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门九章“功能五态说”的现实意义 功能五态的临床应用

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2020-05-28
门九章中医临证模式探索
 
门九章,医学博士,教授,博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴专家,家学渊源,是全国首批中医学术流派“山西门氏杂病流派”学术带头人,从事临床实践与教学工作30余载,临证善用经方,在培养学生的临证思维方面有独到见解,其认为仲景之精髓唯“方证经验”。仲景之“证”可概括为“功能五态”,即功能不足态、功能不调态、功能衰竭态、功能失常态、功能阻滞态。门九章教授运用“功能态说”指导临证,可实现整体观与辨证观的具象化统一,或称“整体功能状态”[1]或“功能态”[2],可实现方与证的有序对应。
 
整体观与辨证论治是中医的两大基本特点,自先秦伊始,《黄帝内经》之后,辨证论治体系经历代医家的不断充实与完善,逐渐形成八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、三焦辨证、气血津液辨证、六经辨证等诸多体系。随着时代的进步,更有人提出了微观辨证、证素辨证、方证辨证等新的辨证体系[3]。如何在整体观的前提下合理选择辨证体系,实现方证对应,关乎医学传承与临证实践。“功能五态说”为上述问题打开了一扇窗户。
 
1“功能五态说”的现实意义
1.1医学的研究方向、角度及层次取决于研究对象
“人体是一个高度复杂的有机体,结构及功能均非常复杂,其状态变量或子系统数目已不是几十、几百个,而是成千上万,甚至更多,形成一个十分庞大的巨系统。”[4]钱学森提出:“人这个巨系统,又是个开放的系统,人和环境有着极为密切的关系。”[5]面对如此复杂的研究对象,临证医师坚守整体观及合理辨证困难,进而延伸至方证对应较难取舍。当前部分医师过度关注辨病、辨证等诊疗技巧,忽视了整体观念,也忽视了医者临证的主体是“病的人”,而不是“人的病”。因此,探讨如何使整体观、辨证分型及方证对应合理衔接并应用于临床,使医者临证思维实现全面、有序、客观及规范化成为可能,意义重大。
 
1.2“功能五态说”可实现整体观的具象化
当前中医诊病面临诸多现状。首先,内科杂病多病情复杂、病理性症状及体征繁杂、变证颇多,医者临证时常陷于虚虚实实之惑;其次,当今科技飞速发展,医学研究已触及基因片段,医师临证常聚焦微观而忘谨守整体。整体是疾病发生之本,微观是疾病变化之标。任何疾病的发生、发展及演变均以整体功能态为基础。因此,如何谨守整体观,关乎疗效。
 
门九章教授认为,仲景辨证不越五态,谨守五态即掌握中医的病之要、证之要及治之要[6]。
 
1.3“功能五态说”引导方证对应
人体这个复杂的巨系统,存在多种辨证体系。八纲辨证的提纲挈领性,脏腑辨证的人体系统相关性,气血津液的物质与功能性,六经辨证、卫气营血及三焦辨证的空间与时间性,经络辨证的沟通联络性等,均表明中医辨证体系各有侧重。整体观下辨证体系的合理运用是方证对应的前提。
 
门九章教授认为,功能态的分类是对仲景脉证的高度概括;脉证是一组有规律的人体功能变异现象;中医治疗的关键是在辨证基础上对方证经验的准确把握。而经方之治,治的是人体功能,是对功能态的调整。功能五态分类如下:①功能不足态即为正气不足态,临床代表方剂为桂枝汤、四君子汤、小建中汤等。②功能不调态即脏腑气血阴阳的失调、生理功能的紊乱,临床代表方剂为小柴胡汤、逍遥散等。③功能衰微态指脏腑功能的极度衰弱,包括阳气和阴精的极度亏损,临床代表方剂为四逆汤、麻黄附子细辛汤、附子汤等。④功能失常态指脏腑组织变异及变态反应,较严重者出现恶性病变等,临床代表方剂为自拟门氏保元汤等。⑤功能阻滞态指由于脏腑的各种病变,导致脏腑及气血功能阻滞,不能发挥正常的生理功能,临床代表方剂为承气汤、大柴胡汤、十枣汤等。功能五态的设立为临床辨证方法的选择提供了一定方向,为不同功能态疾病的治疗提供了较为明确的用药原则。此种分类方式与当前的“体质学说”有异曲同工之效。此外,该分类便于初学者掌握。以小柴胡汤为例,《伤寒论》及《金匮要略》中涉及小柴胡汤的条文20余条,太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病及妇人篇均有小柴胡汤的主证,充分反映了功能不调态存在的普遍性。这种普遍的、规律性的存在恰是我辈医者应准确把握之要。
 
2 功能五态的临床应用
2.1 兴阳温运———振兴机体功能
《素问·生气通天论》载:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。”门九章教授认为,慢性疾病、疑难病多病程日久,久则功能虚衰,阴阳两虚。此类疾病的治疗,恢复机体功能、补益阴阳当为首要,然临床实践中兴阳易而育阴难,因此通过温热药物振奋阳气,振兴人体功能,从而使疾病向愈,方为正途。门九章教授习用兴阳解表法、兴阳温中法、兴阳除痹法、兴阳利水法及兴阳通脉法。
 
案例1:患者,女,60岁,2018年9月3日初诊。诉活动后易心慌、胸闷1年余。刻下症:怕冷,纳差,大便不成形,舌红胖,苔白腻,脉沉细。心电图示:频发房性期前收缩。予以四逆汤:制附片6g(先煎),干姜4g,炙甘草4g;参苓白术散加减:党参片9g,茯苓12g,桔梗6g,炙甘草6g,麸炒白术9g,山药15g,芡实6g,黄芩片6g,7剂。水煎服,二方早晚交替服用。2019年9月17日复诊:症状均减,继服。
 
按语:四逆汤出自《伤寒论》,用于回阳救逆,治疗心肾阳衰、阴寒内甚所致疾病,门九章教授取其振奋阳气、振兴人体功能之意。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,具有益气健脾、渗湿止泻之效,佐芡实健脾止泻,黄芩清上焦郁热。二方联用各有主治,心、脾、肾阳气得以振奋,脾气健,湿邪祛。
 
2.2 大病以胃———维护功能修复之源
《素问·平人气象论》曰:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”“大病”指病程久长、症状复杂、病情危重、预后不良的一类疾病。《伤寒论》113条及《金匮要略》252条中参、草、枣、姜的使用频率极高,佐证顾护胃气的重要性。门九章教授认为,扶助胃气是恢复正常功能态的关键,只有顾护胃气,危证才能转安,疾病方可愈除。临证大病每喜四君、建中之辈顾护胃气。此法多用于功能不足态及功能衰微态。
 
案例2:患者,男,30岁,2019年9月25日就诊。肺癌患者,行化疗,第2个疗程出现脱发、恶心、呕吐及腹泻,纳差,不能进食,无法完成化疗。给予理中汤:小红参5g,白术9g,炙甘草6g,干姜5g。水煎服,每2日1剂。1周后症状缓解,再次进行化疗。化疗期间上方加姜半夏6g,每日少量频服,患者第3、4、5次化疗期间坚持服用,化疗不良反应减轻,不影响饮食。
 
按语:理中汤亦出自《伤寒论》,第396条述:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”该例患者本就肺脾皆虚,加之化疗攻伐,身体羸弱显见。因此,中医治疗首当顾护后天生化之源,增益胃气,以理中之小方治大病,凸显小治与巧治。
 
2.3 联合组方———重视整体观与辨证观的结合
凡大病、久病多病因复杂,寒热、虚实及表里并见。从功能态而言,主要致病因素之一是功能失衡(主证),主要致病因素之二当属功能失衡诱发的饮停、痰阻、血瘀等病理产物(兼证)。基于上述现象,门九章教授认为,慢性疾病及疑难疾病的演变规律比较稳定,医者可把握规律并预见性地联合组方治疗。如临床运用六君子汤与胃苓散的交替服用、小建中汤与小柴胡汤的交替服用等均取得满意疗效。其优点主要有注重胃气,体现大病以胃原则;体现中医整体观;便于主证与兼证同治;诊中有治,治中有诊。
 
案例3:患者,女,49岁,2018年5月7日初诊。主诉:膀胱癌术后5年。现病史:膀胱癌术后5年,自觉乏力,口干口苦,纳差,眠差,大便不成形,胃脘部时有憋胀不适。1年前胃镜示:慢性萎缩性胃炎。舌淡红,苔白,尺脉沉。予以五苓散:茯苓10g,桂枝10g,麸炒白术10g,泽泻10g,猪苓6g;小儿异功散:党参片9g,麸炒白术9g,茯苓12g,炙甘草6g,陈皮6g。各10剂,早晚交替服。2018年2月4日二诊:胃脘部憋胀,无恶心,眠可,自觉咽喉部有痰,大便不成形,下肢自觉憋胀,夜尿不多。舌淡红,苔白,尺脉沉。给予香砂理中汤加减:干姜6g,木香4g,砂仁4g(后下),陈皮6g,姜半夏6g,党参片9g,麸炒白术9g,茯苓12g,炙甘草6g;参苓白术散加减:党参片9g,茯苓12g,山药15g,桔梗6g,炙甘草6g,麸炒白术9g,芡实9g,黄芩片9g。各10剂,早晚交替服。
 
按语:小儿异功散源于《小儿药证直诀》,在四君子汤的基础上加陈皮,意在行气化滞、醒脾助运。五苓散出自《伤寒论》,具有温阳化气、利水渗湿之效,“膀胱者,州都之官,气化则能出矣”。香砂理中汤出自《医灯续焰》,具有健脾和胃、温中行气之效。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,具有益气健脾、渗湿止泻之效。
 
联合方组方是门九章教授父亲门纯德先生在治疗慢性病、疑难病时自创的特殊用方用药形式[7]。这种组方方式是在中医理论指导下,辨证基础上,制订的治疗方案,即在每次诊病之后,一次性地分别处以二首、三首,甚至更多的方剂,或轮流服用,或按一定的顺序依次服用,既突出地解决疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面,又能顾及次要矛盾和矛盾的次要方面,也避免了大杂烩方,临证治疗某些疾病常能出奇制胜,取得满意疗效。
 
3 小结
综上所述,门九章教授提出的“功能五态学说”是基于深入研习《伤寒论》的基础上,结合临床实践凝炼出的宝贵经验,是中医整体观、辨证论治观的具象化体现,谨供同仁借鉴。
 
参考文献
[1]刘仕琦,许凯霞,门九章.从功能五态学说论治癌症术后及化疗不良反应[J].新中医,2019,51(5):302-304.
[2]门九章,李孝波.证是功能态——从辨证论治谈起[J].山西中医学院学报,2010,11(1):2-4.
[3]宋美芳,侯雅静,卞庆来,等.中医辨证方法体系概述[J].湖北中医药大学学报,2018,20(3):46-50.
[4]黄欣荣,朱昌彻.钱学森人体科学思想研究[J].赣南师范学院学报,2004,25(4):7-11.
[5]钱学森.建立唯象气功学[J].中国气功科学,1996,3(2):20-22.
[6]贺崇寅,朱润龙,朱怡怡.人体功能态学说初识[J].自然杂志,1983,6(8):568-572,640.
[7]门九章.门氏中医临证实录[M].北京:人民卫生出版社,2016:54.
 
刘建唐 魏峰明 刘竺华 门九章
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学
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