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“观其脉证，知犯何逆，随证治之”——论中医临床的思维特色
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”出自《伤寒论》第16条：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”条文中的“坏病”，坏者，自败之义，言历经误治而本证自坏。柯韵伯云：“坏病者，即变证也。”在这一条文中，指出患太阳病已有数日，已用过发汗之法，再或曾用涌吐、攻下、温针治疗，不仅病证不愈，且病情复杂化。由于变证已不属太阳表证，故桂枝汤一类的辛温解表方剂已不能再用。由于坏病变化多端，故诊治坏病应该仔细观察，分析现有的脉证，全面了解诊治经过，辨明因何种原因引起，现在又属于什么病证，之后按证立法选方。
六经病证失治或误治后，临床证候发生变化，而变化后的证候不属于六经病本证范围，不能用六经正名命名，后世医家一般将其称作“变证”。若由太阳病失治或误治而来，即称“太阳变证”；若由少阳病失治、误治而来，即称“少阳变证”，其他依次类推。使用多种或一种错误的治疗方法导致的变证，张仲景称之为“坏病”，总之就是典型的六经病证，被医者运用不当的治疗方法而治坏了的意思。变证或坏病变化多端，证候复杂，张仲景提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本治则，这也是中医辨证论治精神的具体体现。张仲景用举例示范的方式，记述了多种变证的治疗方法，以展示“随证治之”的临床应用要领[1]。
《伤寒论》中论述误治而致坏病的条文有许多，其中大部分在太阳病篇。张仲景对因医术低劣、辨证不明、违背治疗原则造成误治的变证进行了非常详尽的论述，以此反复告诫医务工作者，医术不精，医理不明，误治而成坏病会贻祸无穷。《伤寒论》第76条中虚烦证“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”。第80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”等。以上均是针对误治、失治的情况，分别采取不同的治疗方法，得以恢复阴阳平衡，达到治愈疾病、恢复健康的目的。除太阳病篇中的变证，还有阳明病变证、少阳病兼证等不胜枚举。
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”语出宋版《伤寒论》16条，与本条十分相近的条文是267条：“知犯何逆，以法治之。”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是在治疗太阳病出现“坏病”语境下做出的陈述，但其临床指导意义远不限于此。可以将其理解为临床诊疗总则，六经辨证无一不是在其指导下进行，如阳明病中的大承气汤、麻子仁汤，少阳病中的小柴胡汤，太阴病中的四逆辈，厥阴病中的乌梅丸，少阴病中的四逆汤等都是“观其脉证，随证治之”。虽不一定是在错治或误治即“逆”的基础上，但总有一个疾病状态下的“证”存在，什么样的证给予什么样的方药。
《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则即辨证论治的治疗原则。《伤寒论》中没有关于辨证论治的文字表述，最能够体现辨证论治精神的就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[1]。
自《伤寒论》问世至今，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”诊治疾病的思维方法一直指导着历代医家的临床实践，不断促进和丰富了中医理论与临床的发展。在中医发展的历史长河中，不同的流派、不同的医家都受到了辨证论治思想的影响，只是侧重点不同，如易水学派、河间学派、伤寒学派、温病学派等均遵守“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊治方法。因此，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是对中医诊治疾病十分形象的概括。
中医认为疾病的发生是人体阴阳失衡的结果，阴阳协调即身体健康，阴阳失衡则发生疾病。“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”中医临床思维方法也是围绕阴阳展开，人体是一个阴阳的结合体，阴阳之中再分阴阳，人体无处不阴阳。中医思维特色主要包括取类比相、思外揣内、整体观念、四诊合参、辨证论治等，这些概念都是在古代哲学思想如阴阳五行学说等影响下发展起来的，基本概念如阴阳、表里、寒热、虚实、五行等都与古代哲学紧密联系。中医认为人体与自然界是一个整体，人体的健康与发病与所处的自然环境关系紧密；同时人体也是一个有机的整体，人体的上下、内外、表里、五脏之间、五脏与六腑之间等各个方面都密切相关，共同协作，维持人体健康；上述关系失调，阴阳失衡则会引起疾病的发生。由于人体五脏六腑、四肢百骸等都是通过经络相互联系，密不可分，当人体内部发生疾病时，会通过肢体、五官、舌象、脉象等反映出来。故发生疾病时，通过望、闻、问、切等手段，搜集患者五脏、六腑、表里、上下等各部位的异常信息，寻找疾病发生的原因，如影响疾病发生的环境、饮食、药物等，是自病还是他处所传等，再分析疾病的病理变化，即阴阳失衡的具体情况，然后针对病机选择合适的方药或其他有效的治疗方法，如针灸、推拿、手术等，使人体重新达到阴阳平衡，恢复健康。
中医形成的时间较早，受历史条件的限制，无法做到精细解剖，更多的是受中国古代哲学思维的影响。中医多重功能、轻结构，重整体、轻部分，如心、肺、脾、肝、肾等五脏六腑都是功能性的概念，是功能的集合体。与现代医学的脏器的概念有着天壤之别。其临床思维方法，如通过司外揣内，寻找人体与外界环境之间、人体内部各脏腑之间的内在联系和病理变化，更多的是采用抽象思维的方法，没有特别明确的、严格界限的标准，讲究的是悟性和实践，是实践中的经验。某些疾病信息只能意会，不可言传，如各种脉象，确实是心中易了，指下难明；如心主神志；肺主治节，主宣发肃降；肝主疏泄等都是十分抽象的概念。若想深刻理解其中的含义，只有不断揣摩，在临床中慢慢体会。
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”一直是中医诊治疾病的总原则。中医诊治疾病依靠望闻问切，四诊合参，准确辨析疾病发生的原因、部位、病机，再给予适当的治疗，达到治愈疾病的目的。随着时代的发展，望闻问切被现代中医赋予更多的内容，尤其是望诊，如望诊中除肉眼观察，还可以将X线片、CT、B超、电子内镜及各种病理检查结果等作为望诊的延伸，为临床提供丰富的诊断资料，以便更准确地得出证的结论，指导临床实践，同时又可以验证治疗的效果。如各种不同的胃炎，临床表现相差无几，但镜下表现不一，可见出血点、水肿、糜烂、息肉、肿瘤等；病理表现不一，可见不典型性增生、肠上皮化生、慢性炎症等。这些镜下表现都不可能通过传统的望诊发现，但其异常表现可作为临床辨证的重要参考，帮助判断病机，指导治疗，并通过复查胃镜判断疗效。
参考文献
[1]郝万山．郝万山伤寒论讲稿[M]．北京：人民卫生出版社，2008
来源：中国民间疗法 作者：米庆海
河北省临城县人民医院
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