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《伤寒论》观其脉证,知犯何逆,随证治之

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2020-05-02
“观其脉证,知犯何逆,随证治之”——论中医临床的思维特色
 
“观其脉证,知犯何逆,随证治之”出自《伤寒论》第16条:“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”条文中的“坏病”,坏者,自败之义,言历经误治而本证自坏。柯韵伯云:“坏病者,即变证也。”在这一条文中,指出患太阳病已有数日,已用过发汗之法,再或曾用涌吐、攻下、温针治疗,不仅病证不愈,且病情复杂化。由于变证已不属太阳表证,故桂枝汤一类的辛温解表方剂已不能再用。由于坏病变化多端,故诊治坏病应该仔细观察,分析现有的脉证,全面了解诊治经过,辨明因何种原因引起,现在又属于什么病证,之后按证立法选方。
 
六经病证失治或误治后,临床证候发生变化,而变化后的证候不属于六经病本证范围,不能用六经正名命名,后世医家一般将其称作“变证”。若由太阳病失治或误治而来,即称“太阳变证”;若由少阳病失治、误治而来,即称“少阳变证”,其他依次类推。使用多种或一种错误的治疗方法导致的变证,张仲景称之为“坏病”,总之就是典型的六经病证,被医者运用不当的治疗方法而治坏了的意思。变证或坏病变化多端,证候复杂,张仲景提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的基本治则,这也是中医辨证论治精神的具体体现。张仲景用举例示范的方式,记述了多种变证的治疗方法,以展示“随证治之”的临床应用要领[1]。
 
《伤寒论》中论述误治而致坏病的条文有许多,其中大部分在太阳病篇。张仲景对因医术低劣、辨证不明、违背治疗原则造成误治的变证进行了非常详尽的论述,以此反复告诫医务工作者,医术不精,医理不明,误治而成坏病会贻祸无穷。《伤寒论》第76条中虚烦证“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之。若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之”。第80条“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”等。以上均是针对误治、失治的情况,分别采取不同的治疗方法,得以恢复阴阳平衡,达到治愈疾病、恢复健康的目的。除太阳病篇中的变证,还有阳明病变证、少阳病兼证等不胜枚举。
 
“观其脉证,知犯何逆,随证治之”语出宋版《伤寒论》16条,与本条十分相近的条文是267条:“知犯何逆,以法治之。”“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是在治疗太阳病出现“坏病”语境下做出的陈述,但其临床指导意义远不限于此。可以将其理解为临床诊疗总则,六经辨证无一不是在其指导下进行,如阳明病中的大承气汤、麻子仁汤,少阳病中的小柴胡汤,太阴病中的四逆辈,厥阴病中的乌梅丸,少阴病中的四逆汤等都是“观其脉证,随证治之”。虽不一定是在错治或误治即“逆”的基础上,但总有一个疾病状态下的“证”存在,什么样的证给予什么样的方药。
 
《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则,所谓个体化的治疗原则即辨证论治的治疗原则。《伤寒论》中没有关于辨证论治的文字表述,最能够体现辨证论治精神的就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”[1]。
 
自《伤寒论》问世至今,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”诊治疾病的思维方法一直指导着历代医家的临床实践,不断促进和丰富了中医理论与临床的发展。在中医发展的历史长河中,不同的流派、不同的医家都受到了辨证论治思想的影响,只是侧重点不同,如易水学派、河间学派、伤寒学派、温病学派等均遵守“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的诊治方法。因此,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”是对中医诊治疾病十分形象的概括。
 
中医认为疾病的发生是人体阴阳失衡的结果,阴阳协调即身体健康,阴阳失衡则发生疾病。“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”中医临床思维方法也是围绕阴阳展开,人体是一个阴阳的结合体,阴阳之中再分阴阳,人体无处不阴阳。中医思维特色主要包括取类比相、思外揣内、整体观念、四诊合参、辨证论治等,这些概念都是在古代哲学思想如阴阳五行学说等影响下发展起来的,基本概念如阴阳、表里、寒热、虚实、五行等都与古代哲学紧密联系。中医认为人体与自然界是一个整体,人体的健康与发病与所处的自然环境关系紧密;同时人体也是一个有机的整体,人体的上下、内外、表里、五脏之间、五脏与六腑之间等各个方面都密切相关,共同协作,维持人体健康;上述关系失调,阴阳失衡则会引起疾病的发生。由于人体五脏六腑、四肢百骸等都是通过经络相互联系,密不可分,当人体内部发生疾病时,会通过肢体、五官、舌象、脉象等反映出来。故发生疾病时,通过望、闻、问、切等手段,搜集患者五脏、六腑、表里、上下等各部位的异常信息,寻找疾病发生的原因,如影响疾病发生的环境、饮食、药物等,是自病还是他处所传等,再分析疾病的病理变化,即阴阳失衡的具体情况,然后针对病机选择合适的方药或其他有效的治疗方法,如针灸、推拿、手术等,使人体重新达到阴阳平衡,恢复健康。
 
中医形成的时间较早,受历史条件的限制,无法做到精细解剖,更多的是受中国古代哲学思维的影响。中医多重功能、轻结构,重整体、轻部分,如心、肺、脾、肝、肾等五脏六腑都是功能性的概念,是功能的集合体。与现代医学的脏器的概念有着天壤之别。其临床思维方法,如通过司外揣内,寻找人体与外界环境之间、人体内部各脏腑之间的内在联系和病理变化,更多的是采用抽象思维的方法,没有特别明确的、严格界限的标准,讲究的是悟性和实践,是实践中的经验。某些疾病信息只能意会,不可言传,如各种脉象,确实是心中易了,指下难明;如心主神志;肺主治节,主宣发肃降;肝主疏泄等都是十分抽象的概念。若想深刻理解其中的含义,只有不断揣摩,在临床中慢慢体会。
 
“观其脉证,知犯何逆,随证治之”一直是中医诊治疾病的总原则。中医诊治疾病依靠望闻问切,四诊合参,准确辨析疾病发生的原因、部位、病机,再给予适当的治疗,达到治愈疾病的目的。随着时代的发展,望闻问切被现代中医赋予更多的内容,尤其是望诊,如望诊中除肉眼观察,还可以将X线片、CT、B超、电子内镜及各种病理检查结果等作为望诊的延伸,为临床提供丰富的诊断资料,以便更准确地得出证的结论,指导临床实践,同时又可以验证治疗的效果。如各种不同的胃炎,临床表现相差无几,但镜下表现不一,可见出血点、水肿、糜烂、息肉、肿瘤等;病理表现不一,可见不典型性增生、肠上皮化生、慢性炎症等。这些镜下表现都不可能通过传统的望诊发现,但其异常表现可作为临床辨证的重要参考,帮助判断病机,指导治疗,并通过复查胃镜判断疗效。
 
参考文献
[1]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008
 
来源:中国民间疗法 作者:米庆海
河北省临城县人民医院
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