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《伤寒杂病论》癥瘕积聚的辨治特色探析
癥瘕积聚是中医学的主要病证之一, 是指腹内结块, 伴有或胀、或痛、或满、或异常出血的一类病证的统称[1]。中医有关癥瘕积聚的记载最早见于《黄帝内经》, 如《灵枢·五变》曰:“皮肤薄而不泽, 肉不坚而淖泽, 如此则肠胃恶, 恶则邪气留止, 积聚乃伤。脾胃之间, 寒温不次, 邪气稍至, 蓄积留止, 大聚乃起”。《难经》亦有对癥瘕积聚的论述, 如《难经·五十五难》曰:“积者, 阴气也, 其始发有常处, 其痛不离其部, 上下有所终始, 左右有所穷处;聚者, 阳气也, 其始发无根本, 上下无所留止, 其痛无常处, 谓之聚”, “癥者有形可征, 固定不移, 痛有定处;瘕者假聚成形, 聚散无常, 痛无定处”。而对于癥瘕积聚的治疗方法, 《素问·至真要大论》则提出了“坚者削之”、“结者散之, 留者攻之”的治疗原则。
张仲景在继承《黄帝内经》《难经》有关癥瘕积聚论述的基础上, 对癥瘕积聚的具体证治有了进一步的认识, 在《伤寒杂病论》中对癥瘕积聚的病因病机、临床表现、辨治思路等方面都提出来自己独到的见解, 对后世产生了深远的影响, 至今在临床上仍有积极的指导作用。笔者旨在对《伤寒杂病论》辨治癥瘕积聚的学术思想进行进一步的探析, 以期为临床辨治癥瘕积聚提供可行的思路和方法。
《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的论述
《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的内容散见于《伤寒论》《金匮要略》相关条文中, 《伤寒论》《金匮要略》中提到的与癥瘕积聚相关的病证有称之为“脏 (藏) 结”的, 有称之为“癥瘕”或“癥”的, 有称之为“积”和“聚”的。如, “脏 (藏) 结”可见于《伤寒论》第129条:“何谓藏结?答曰:如结胸状, 饮食如故, 时时下利, 寸脉浮, 关脉小细沉紧, 名曰藏结。舌上白胎滑者, 难治”[2]。《伤寒论》第130条:“藏结无阳证, 不往来寒热, 其人反静, 舌上胎滑者, 不可攻也”[2]。《伤寒论》第167条:“病胁下素有痞, 连在脐旁, 痛引少腹入阴筋者, 此名藏结, 死”[2]。由此可知, 脏 (藏) 结以胁下或腹部出现肿块、疼痛为主症, 可伴有神疲乏力、恶寒下利、苔白滑、寸脉浮、关脉细小沉紧等症, 证属本虚标实[3]。
“癥瘕”可见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中“妇人宿有癥病, 经断末及三月, 而得漏下不止, 胎动在脐上者, 为癥痼害。妊娠六月动者, 前三月经水利时, 胎也。下血者, 后断三月衃也。所以血不止者, 其癥不去故也, 当下其癥, 桂枝茯苓丸主之”[4]。《金匮要略·疟病脉证并治》言:“病疟以月一日发, 当以十五日愈。设不差, 当月尽解。如其不差, 当云何?师曰:此结为癥瘕, 名曰疟母, 急治之, 宜鳖甲煎丸”[4]。从文中可见, 此处癥瘕指肝脾肿大或妇科腹部盆腔肿瘤一类疾病, 其病机与瘀血痰浊、气机阻滞密切相关。
“积聚”可见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中“积者, 脏病也, 终不移;聚者, 腑病也, 发作有时, 展转痛移, 为可治”[4]。这一条张仲景提出了积聚的辨证要点及预后, 此说与《难经·五十五难》之论颇有异曲同工之妙, 即积病属阴, 病在脏, 肿块固定不移, 痛有定处, 预后差;聚病属阳, 病在腑, 肿块或聚或散, 痛无定处, 预后较好。
总之, 张仲景在《伤寒杂病论》中对癥瘕积聚的论述主要体现在两个方面:一是论述了癥瘕积聚的病因病机, 为正虚邪实、气滞血瘀;二是总结了癥瘕积聚的临床特征, 是腹部可触及肿块, 伴有疼痛症状, 并进一步阐明了积与聚的临床鉴别要点, 前者肿块疼痛固定不移, 后者肿块疼痛或聚或散。
《伤寒杂病论》中癥瘕积聚的辨治思想
1. 本虚标实, 辨证施治
张仲景认为, 脏结多由脏虚阳衰, 阴寒深结于脏发展而成。证属正虚邪实之候, 正虚涉及五脏六腑、阴阳气血, 而以脏气虚衰为主;邪实则为寒邪凝聚、气血郁滞、瘀血阻滞。其病位以下焦肝肾为主, 涉及心、肺、脾、胃等多个脏腑, 从而导致病情加剧复杂多变。体征为胸胁硬满疼痛, 尚能饮食, 或食欲不振, 时时下利, 甚则胁下有痞块, 连在脐旁, 痛引少腹及阴部, 舌苔白滑、寸脉浮而无力, 关脉小细沉紧等[3]。
“癥属血病, 瘕属气病”, 张仲景认为癥瘕的主要病因病机为正气不足、瘀血内结、气血衰少。中医认为, 气为血之帅, 血为气之母, 气行则血行, 气滞则血行不畅而成瘀。气滞血瘀, 瘀滞不通, 不通则痛, 日久而成癥积。气聚血凝, 积而成块。癥瘕积聚日久, 损伤正气。总之, 癥瘕积聚的基本病机以正气亏虚为本, 瘀血内结为标, 临床须明辨虚实, 辨证施治[5]。
2. 痰瘀并治, 扶正祛邪
张仲景认为癥瘕积聚多为痰瘀互结所致, 故治疗时常痰瘀并治[5]。常用的化痰中药在鳖甲煎丸中应用的有半夏、厚朴、石韦、瞿麦、桂枝、射干等;桂枝茯苓丸中应用的有茯苓、桂枝等。尤其是桂枝一药在鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸两方中都有应用, 桂枝虽然没有直接化痰的功效, 但中医认为:“痰为阴邪, 非温不化”[6]。张仲景治疗癥瘕积聚常用的活血化瘀中药有牡丹皮、桃仁、芍药、大黄等。化痰中药与活血化瘀中药配伍同用, 是张仲景治疗癥瘕积聚的常用方法。
张仲景认为, 癥瘕积聚病理特点为虚实夹杂、虚多于实, 故在治疗时扶正祛邪并举, 扶正时兼以祛邪, 攻邪之时不忘扶正, 始终注重顾护正气[5]。张仲景治疗癥瘕积聚应用活血化瘀化痰中药祛邪时, 常常配伍扶助正气之中药, 以“祛瘀不伤正, 扶正不留瘀”。张仲景还指出, 癥病多为久病迁延, 且病情顽固缠绵难治, 故临床治疗须从长计议;久病多虚, 虚则正气不足抗邪无力, 因此, 攻邪时顾护正气是非常必要的。张仲景治疗癥瘕积聚常用的扶正中药有人参、阿胶、芍药、茯苓、鳖甲等。旨在攻邪时不忘应用益气健脾之品以扶正, 谨守病机, 照顾全局。
3. 攻补兼施, 中病即止
从张仲景治疗疟母“急治之下, 宜鳖甲煎丸”[4]可知, 疟母一病未成之前本以正虚为主, 疟母既成之后, 则正虚邪实、瘀痰互结成为其病机关键。“急治之”意在“乘其未集而击之也”, 以雷霆手段截断病情。鳖甲煎丸全方中药虽有23味之多, 但组方严谨, 寒热并用, 攻补兼施, 共奏行气化瘀、除痰消癥之效, 也是临床治疗其它癥积之有效良方。又如张仲景治疗妇人素有癥病之“妇人宿有癥病……为癥痼害……其癥不去故也, 当下其癥, 桂枝茯苓丸主之”, 可知妇人之癥积内阻, 导致阴血不能归经, 漏下不止, 须当机立断, 用桂枝茯苓丸“下其癥”。
而对于脏 (藏) 结, 张仲景在描述时使用了“难治、不可攻、死”的语言, 而没有给予明确的治疗方法和方药, 可知脏 (藏) 结为重症、难治疗的急重证候, 多由脏虚阳衰, 阴寒深结于脏发展而成。证属正虚邪实之候, 正虚涉及五脏六腑、气血阴阳, 而以脏气虚衰为主;邪实则为寒邪凝聚、气血郁滞、脉络闭阻。其病位涉及一个或多个脏腑, 病情复杂, 临床症状驳杂多变。可知脏 (藏) 结一证正气大虚, 中阳衰败, 虚寒尤甚, 攻补两难。即便病情需要, 非攻不可, 在使用攻伐中药时也当审身形之强弱、病情之轻重、病势之缓急, 切不宜一味攻伐, 正所谓“大积大聚, 衰其大半而止”。
由此可见, 张仲景对癥瘕积聚的治疗有其独到的思路和见解, 针对癥瘕初起, 邪实正未虚, 可用峻药猛攻, 急下癥积, 以攻为主;如癥瘕积聚迁延日久, 邪气未衰而正气已虚, 治疗当攻补兼施、先补后攻、中病即止。
4. 善用虫药, 缓中补虚
从《伤寒杂病论》中张仲景对有关癥瘕积聚的描述, 如“病胁下素有痞” (《伤寒论》第167条) , “当以十五日愈……当月尽解。如其不瘥” (《金匮要略·疟病脉证并治》) 以及“妇人宿有癥病, 经断末及三月……妊娠六月动者……后断三月衃也” (《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》) 等病证使用的“素有、十五日、一月、三月、六月”等时间概念可知, 癥瘕积聚病程较长, 不是短期形成的。久病必伤正, 虚实夹杂, 因此, 造成人体正气渐虚, 在治疗时都加用了蜂房 (炒) 、鼠妇、
虫 (炒) 、蜣螂等虫类药以行瘀, 有“虫以动其瘀”之意。正如喻昌所言:“仲景施活人手眼, 以润剂润其血之干, 以蠕动啖血之物行死血, 名之曰‘缓中补虚’”[7]。
5. 重视丸剂, 缓图消积
因癥瘕积聚病程迁延日久, 虚实夹杂。张仲景治疗癥瘕积聚在药物的剂型选择上多用丸药, 如治疗疟母的鳖甲煎丸, 其方后注云:上二十三味为末, 取锻灶下灰一斗, 清酒一斛五斗, 浸灰, 候酒尽一半, 着鳖甲于中, 煮令泛烂如胶漆, 绞取汁, 纳诸药, 煎为丸, 如梧子大, 空心服七丸, 日三服[4]。治疗妇人癥瘕的桂枝茯苓丸, 其方后注云:上五味, 末之, 炼蜜为丸, 如兔屎大, 每日食前服一丸, 不知, 加至三丸[4]。尽管两方在药物组方配伍方面药力峻猛, 但两方在剂型的选择上都用丸剂, 且丸药做成梧子大, 或兔屎大。并且对服药方法也有严格要求:即从小剂量开始吞服, 并逐渐加大剂量, 以知为度。峻药丸服, 以达到缓图消积之目的。
针对脏 (藏) 结证正虚邪实, 阴寒之邪, 深伏于里, 病入血脉, 胁下痞块连及脐旁, 痛引少腹入阴筋等临床表现, 张仲景虽未给出具体治法及方药, 临床可根据其病机特点, 以温里散寒、破气散结之剂长期坚持服用, 缓图消积, 或可转危为安。
“治之从缓, 不求速去”是张仲景治疗癥瘕积聚的主要方法。所谓从缓, 包括两方面的含义:其一就是采用峻药丸服, “丸者, 缓也”, 以缓其药物峻猛之性, 如药用鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸;其二就是在服药方法上从小剂量开始, 逐渐加量, 以求缓效, 如桂枝茯苓丸“如兔屎大, 每日食前服一丸”即是[8]。然而张仲景之所以治之从缓, 并非无意求速, 实乃癥瘕积聚之病机虚实夹杂, 病情变化多端, 欲扶正与驱邪兼顾, 治必从缓。其次, 就补虚而言, 癥瘕积聚多因久病迁延累及它脏, 致脏腑虚弱, 欲补有形脏腑之虚损, 则又必从缓。治之从缓, 实乃治病求本之意。
小结
张仲景在《伤寒杂病论》中对癥瘕积聚的相关论述着墨虽然不多, 但是对癥瘕积聚的病因病机、辨治思路、立法方药均提出系统而较详细的论述, 立论精当有所创新, 提出了切合实际的辨证纲领和治疗方法, 为临床辨治癥瘕积聚提供了可行的思路和方法。提示后学需学会“管中窥豹”, 举一反三, 提高临床施辨能力, 方能得心应手, 游刃有余。正如《伤寒杂病论》开篇自序云:“为《伤寒杂病论》, 合十六卷。虽未能尽愈诸病, 庶可以见病知源。若能寻余所集, 思过半矣”[2]。可见, 张仲景此书是提示后人治病规矩的, 以此规矩应用于临床, 即可见微知著、见病知源。因此, 只要将张仲景辨治癥瘕积聚的思想灵活运用于临床, 举一反三, 窥一斑而见全豹, 必将取得良好的临床效果。
参考文献
[1]曾玉燕, 关永格.《景岳全书·妇人规》辨治癥瘕的学术思想探析.中国中医基础医学杂志, 2015, 21 (8) :924, 932
[2]梅国强.伤寒论讲义.北京:人民卫生出版社, 2003
[3]陈宏, 魏冬梅, 尹钢.浅析仲景积聚、癥瘕证治特色及其对后世的影响.新中医, 2012, 44 (10) :145-146
[4] 张琦.金匮要略讲义.上海:上海科学技术出版社, 2010
[5]刘少宾, 陈学彬, 张建荣.《金匮要略》治癥方药探讨.长春中医药大学学报, 2007, 23 (1) :4-5
[6]黄大鹏.浅谈对痰邪致病性质的认识.中国实用医药, 2007, 2 (14) :77-78
[7]清·喻昌.医门法律.北京:人民卫生出版社, 2006
[8]王兵, 侯炜.《金匮要略》三丸方治疗肿瘤探讨.中医学报, 2013, 28 (10) :1451-1453
来源：中华中医药杂志 作者：阳国彬 刘松林 梅国强
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