|
《灵枢》中对膏人、脂人、肉人 “三形人” 的分类是中医学对人体肥瘦度量的最早记载 ［1 －13 ］ ， 在中医体质分类研究中占有重要地位。既往文献对 《灵枢》原文记载的分类方法鲜有系统论述。本文 基于 《灵枢》原文及其重要注本梳理 《灵枢》原 文所载 “三形人”分类方法，并探索该分类方法 之科学性。 1 《灵枢 》“三形人”分类方法 关于膏人、脂人、肉人 “三形人”的论述记 载于 《灵枢·卫气失常》中，曰 “黄帝问于伯高 曰: 人之肥瘦大小温寒，有老壮少小，别之奈何? 伯高对曰: 人年五十已上为老，二十已上为壮，十 八已上为少，六岁已上为小。黄帝曰: 何以度知其 肥瘦? 伯高曰: 人有肥、有膏、有肉。黄帝曰: 别 此奈何? 伯高曰: 腘肉坚，皮满者，脂。腘肉不 坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。黄帝曰: 身 之寒温何如? 伯高: 膏者其肉淖而粗理者，身寒， 细理者身热。脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒。 黄帝曰: 其肥瘦大小奈何? 伯高曰: 膏者，多气而 皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者， 其身收小。黄帝曰: 三者之气血多少何如? 伯高 曰: 膏者，多气，多气者，热，热者耐寒。肉者， 多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少， 故不能大。此别于众人者也。黄帝曰: 众人奈何? 伯高曰: 众人皮肉脂膏，不能相加也，血与气，不 能相多，故其形不小不大，各自称其身，命曰众 人。黄帝曰: 善。治之奈何? 伯高曰: 必先别其三 形，血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常 经。是故膏人纵腹垂腴; 肉人者，上下容大; 脂人 者，虽脂不能大者” 。分析如下。 1. 1 人体皮肉触感是 《灵枢》 “三形人”的分类 依据 在原文中，伯高依次定义了人之老壮少小、肥 瘦、身之寒温，并认为治病必须先要区分三形、血 之多少、气之清浊，而后调之。其中从黄帝问 “何以度知其肥瘦”一段是对膏人、脂人、肉人的 定义，曰 “腘肉坚，皮满者，脂。腘肉不坚，皮 缓者，膏。皮肉不相离者，肉” 。从原文看，肉坚 皮满者定义为脂人，肉不坚皮缓者定义为膏人，皮 肉不相离者定义为肉人。 在 《灵枢》中，以肉之坚脆诊病亦见于 《灵 枢·论疾诊尺》 ，曰 “尺肤滑其淖泽者，风也。尺 肉弱者，解并，安卧脱肉者，寒热，不治。尺肤滑 而泽脂者，风也。尺肤涩者，风痹也。尺肤粗如枯 鱼之鳞者，水泆饮也” 。其中分别对尺部肤滑、肉 弱、脱肉、肤滑而泽脂、肤涩、肤粗如枯鱼之鳞、 肤热、肤寒的病因病机进行了论述，可见当时以皮 肉触感诊病并非罕见。 在现代医学诊断学中，将静息状态下的肌肉紧 张度和被动运动时遇到的阻力命名为肌张力。认为 触摸肌肉坚实感，伸屈肢体时阻力增加是肌张力增 高，而肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范 围扩大，是肌张力降低。亦有判断肿物硬度的分级 “如触额头，如触鼻尖，如触口唇”的描述 ［14 ］ 。总 之，无论是古代中医学还是现代医学均以人体皮肉 触感作为诊断疾病的依据。 1. 2 《灵枢》注本中 “腘”字的意义 《灵枢》比较重要的注本有 《黄帝内经灵枢注 证发微 》《黄帝内经灵枢集注》 《灵枢识》 《黄帝 内经太素 》《类经 》 《内经知要》等 ［15 ］ 。《内经知 要》仅为摘注，无 “三形人”相关论述，隋朝杨 上善 《黄帝内经太素》中此篇缺失，无法考证。 张志聪在 《黄帝内经灵枢集注》中言 : “腘，腿肚 也” ，指出检查部位在腿肚。结合 《黄帝内经灵枢 注证发微》所言 “膝后曲处” ，可知此部位为小 腿。推测原因，一者本篇前文为 “肉之柱，在臂 胫诸阳分肉之间与足少阴分间” ，明言 “肉柱”是 用以诊病的重要的人体体表位置，而且是在臂部或 者胫部。二者鉴于古代礼仪观念，大腿检查需暴露 更多部位，临床应用较为困难。三者大腿围较大， 尤其检查胖人时，医者手触不便。四者，通常腿肚 指小腿，大腿说法罕见。 2 《灵枢 》“三形人”分类的临床意义 2. 1 司外揣内，推测人体脏腑生理病理情况 作为人体肥瘦的分类方法，古人以 《灵枢》 膏人、脂人、肉人 “三形人”分类结合皮肤纹理 可推测患者身体寒热，如 “膏者，其肉淖而粗理 者，身寒，细理者，身热。脂者，其肉坚，细理者 热，粗理者寒” 。该分类方法还能对应不同体型， 如 “膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者， 身体容大。脂者，其身收小” 。该分类方法还可测 知人体气血多少，如 “膏者，多气，多气者，热， 热者耐寒。肉者，多血则充形，充形则平。脂者， 其血清，气滑少，故不能大。此别于众人者也” 。 中医认为，脾主四肢肌肉，肺主皮。在辨别 “三形人”的过程中，通过触诊小腿部位皮肤与肌 肉的状态，可以测度肺、脾、胃、大肠、小肠、三 焦、膀胱的生理病理情况。如 《素问·六节藏象 论》曰: 肺者，气之本，魄之处也。其华在毛， 其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。脾、胃、大 肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也， 名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。其华在唇四 白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通 于土气” 。 在辨别 “三形人” 的过程中，通过触诊小腿部 位皮肤与肌肉的状态，可以测度大肠、胃的生理差 异。如《灵枢·本脏》 曰 : “黄帝曰: 愿闻六腑之 应。岐伯答曰: 肺合大肠，大肠者，皮其应，…… 脾合胃，胃者，肉其应，……黄帝曰: 应之奈何? 岐伯曰: 肺应皮，皮厚者，大肠厚; 皮薄者，大肠 薄; 皮缓腹里大者，大肠大而长; 皮急者，大肠急 而短; 皮滑者，大肠直; 皮肉不相离者，大肠结。 脾应肉，肉? 坚大者，胃厚; 肉? 么者，胃薄。肉 ? 小而么者，胃不坚; 肉? 不称身者，胃下，胃下 者，下管约不利。肉? 不坚者，胃缓; 肉? 无小里 累者，胃急。肉? 多小里累者，胃结，胃结者，上 管约不利也” 。推测文中所说的大肠之厚薄可能并 非仅就结构而言，而仅就大肠对刺激的耐受程度而 言，大肠长短可能仅就胃肠动力而言，此观点尚需 临床验证。而 “肉? 不称身者…… ( 胃) 下管约 不利”与现代医学胃下垂、功能性消化不良关系 密切 ［16 ］ 。 膀胱经、脾经、肾经三条小腿部位循行的经脉 还与针灸治疗糖尿病密切相关 ［17 ］ 。《灵枢》言小腿 为 “腨” ，指腓肠肌部 ［18 ］ 。依据 《灵枢》原文， 十二正经中，膀胱足太阳之脉下贯 “腨”内，脾 足太阴之脉上 “腨”内，肾足少阴之脉上 “腨” 内。除足太阳经筋结于 “腨”内以外，经别、经 筋均未描述与 “腨”的关系。 2. 2 用 《灵枢 》“三形人”分类指导针灸临床 《灵枢》强调治疗前必须先区别此 “三形人” 与气血多少的关系，人体气血之盛衰是体型不同的 基础，也是确定发病倾向性和治疗方法选择、治疗 方法具体实施的依据 。 《灵枢·卫气失常》曰: “黄帝曰: 善。治之奈何? 伯高曰: 必先别其三形， 血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常经。是 故膏人纵腹垂腴; 肉人者，上下容大; 脂人者，虽 脂不能大者 。 ” 《灵枢·逆顺肥瘦》曰 : “黄帝曰: 愿闻人之白黑肥瘦小长，各有数乎? 岐伯曰: 年质 壮大，血气充盈，肤革坚固，此肥人也，……因加 以邪，刺此者，深而留之，多益其数也” 。 3 《灵枢 》“三形人”分类方法的科学性 3. 1 小腿部位的解剖学特异性 人体小腿部位可以触摸到的解剖层次由外到内 依次是: 皮肤- 浅筋膜 ( 小隐静脉、腓肠神经) - 腓 肠肌的内、外侧头- 比目鱼肌 ［19 ］ 。比目鱼肌收缩较 慢，但作用持久，为红肌代表。腓肠肌爆发力强， 难以持久，为白肌代表 ［20 －21 ］ 。小腿部位的触感由 皮肤、浅筋膜、红肌纤维、白肌纤维共同形成，与 浅筋膜中脂肪组织多少，筋膜厚度，红肌、白肌肌 肉含量均有关系 。《黄帝内经》以人体小腿部位触 感作为 “三形人”的分类依据，从现代解剖学而 言，具有一定的科学性。 3. 2 小腿部位生理代谢的特异性 现代医学研究证实，小腿部位除结缔组织外， 主要为脂肪组织与肌肉组织。脂肪组织以黄色脂肪 组织为主，黄色脂肪组织在调节机体的能量平衡中 起重要作用，并能调节和影响机体的许多生理和病 理过程。脂肪细胞膜上有胰岛素、糖皮质激素和去 甲肾上腺素的受体，这些物质能调节脂肪的摄取和 释放。脂肪细胞还能分泌消脂素 ( 又称瘦素) ，调 节食欲。黄色脂肪组织代谢失衡，将导致肥胖或脂 肪萎缩，这两种病变都与一些疾病的发生相关，如 心血管疾病和糖尿病等 ［22 ］ 。 骨骼肌代谢有其特异性，主要氧化脂肪酸，主 要代谢途径为有氧氧化与糖酵解，静息时以氧化脂 肪酸为主，通过葡萄糖和酮体氧化方式供能。由于 骨骼肌缺乏葡萄糖- 6- 磷酸酶，因此，肌糖原不能 直接分解成葡萄糖来为人体提供血糖。剧烈运动 时，通过增强肌糖原的无氧酵解提供 ATP，糖酵解 活性可爆发性增加，使 6- 磷酸葡萄糖流迅速增高， 是平常的 2000 多倍，使乳酸增加 ［ 23 ］ 。骨骼肌是人 体糖代谢中的重要器官，也是脂毒性的重要靶器官 之一 。“有诸内必形诸外” ，可以说 ，《灵枢 》“三形 人”从一定程度上反映了不同人群糖脂代谢的特点。 3. 3 下肢肌肉脂肪量与胰岛素敏感性及胰岛素抵 抗的关系 研究发现，餐后血糖水平的调控主要依赖骨骼 肌。2 型糖尿病患者及糖尿病前期患者的一级亲属 骨骼肌中胰岛素诱发的糖摄取与无氧糖酵解减 少 ［24 ］ 。骨骼肌脂毒性中间体与脂质过氧化物可干 预胰岛素信号，并可能引起危险人群出现胰岛素抵 抗 ［25 ］ 。肥胖会导致骨骼肌代谢与结构的改变，这 通常与胰岛素抵抗的发展相关。该过程的第一个病 理事件是因肌肉氧化脂肪酸供能弱化而导致的骨骼 肌中脂质积累。脂肪渗透也与肌纤维类型的改变、 肌肉量减少及肌力损伤相关。与肥胖相关的胰岛素 抵抗不仅导致人体糖利用受损，而且对骨骼肌和全 身的蛋白质代谢水平产生损害 ［26 ］ 。校正年龄、运 动量、吸烟、饮酒因素后，上肢与下肢肌肉量减少 的人代谢综合征的发生率更高 ［27 ］ 。研究发现，下 肢脂肪量与糖代谢密切相关 ［28 ］ 。大腿脂肪增多倾 向于人体脂肪细胞因子、炎症标志物与代谢综合征 风险的增加 ［29 ］ 。另外，四肢肌肉量减少还与认知 功能障碍相关 ［30 ］ 。肌肉质量、肌肉脂肪浸润与老 年人代谢异常、虚弱、活动能力下降及骨折风险增 加相关 ［31 ］ 。拥有较多股部脂肪的人倾向于具有较 高胰岛素敏感性 ［32 ］ 。腹型肥胖患者骨骼肌糖原合 成减少 ［33 ］ 。动脉僵硬度与男子大腿肌肉容积有 关 ［34 ］ 。研究发现，下肢肌肉量相对体重或相对上 肢肌肉量减少与 BMI、腰围、WHＲ、体脂含量、 体脂百分比、皮下脂肪面积、血浆游离脂肪酸等肥 胖相关的代谢指标量呈负相关。可见骨骼肌在决定 全身胰岛素敏感性中起着关键作用，下肢脂肪与胰 岛素抵抗关系密切。 综上，因人体小腿部位在经络循行、解剖结 构、代谢特点方面都有其特殊性，且人体下肢肌肉 脂肪量与胰岛素抵抗关系密切，故 《灵枢》所言 的膏人、脂人、肉人的 “三形人”分类方法，对 中医诊断及针灸临床尤其是糖尿病及肥胖症治疗具 有重要意义，值得深入研究。 来源：中医杂志 作者：黄书婷 杨传华 方丽 张海清 高聆 赵家军 牟淑敏 |
