|
运动功能障碍所涉及的损伤、畸形、疾病非常 广泛，其所导致的社会经济负担日益沉重，是康复 医学研究的热点之一。康复医学认为，运动功能是 指以运动系统和神经系统为核心，保证运动正常进 行的一系列功能，包括运动系统自身的功能、运动 控制相关功能以及与运动功能直接相关的感觉功能 和精神功能等 ［1 ］ 。运动功能障碍主要表现为运动 系统及神经系统的功能障碍，既包括先后天躯体畸 形、骨折、脱位、各类关节综合征等，又包括运动 障碍性疾病，如有以帕金森病为代表的累及中老年 的神经变性疾病，也有以抽动秽语综合征为代表的 累及青少年的神经精神疾病 ［2 ］ 。本文所讨论的运 动功能为躯体运动功能。 自 《黄帝内经》始，中医古代文献中就记载 有大量关于运动功能障碍的描述，如身体重、行步 不正、痿、四肢不举、反折、瘛疭等。同时对导致 运动功能障碍的机理也有诸多阐述，如 《素问· 太阳阳明论》曰 : “四肢皆禀气于胃，而不得至 经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津 液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋 骨肌肉，皆无气以生，故不用焉 ” ; 《素问·痹论》 曰 : “痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于 筋则屈不伸，在于肉则不仁” 。然而中医学是否存 在一个理论体系对运动功能进行详细阐述，尚待进 一步的挖掘和探讨。 五体理论是中医基础理论的重要组成部分。五 体是中医对人体皮、肉、筋、骨、脉认识的合称。 《黄帝内经》对此有较为系统的论述，书中有 70 篇讨论了五体生理功能相关的内容: 包括五体各自 的结构及其功能特点，五体在运动过程中所扮演的 角色，五体的运动特点，五体与五脏、经脉、气血 津液的关系，各种环境因素如六气、五运、五味、 四时等对五体的影响，五体形态结构与人生、长、 壮、老、已的关系，五体形态结构与内在脏腑的关 系等。其中有 66 篇讨论了五体功能异常所致的运 动功能障碍特点，五脏、经脉、精气血津液与五体 状态异常的关系，脉象与五体的关系等。可见中医 学很早就构建起了五体理论的基本学术观点和理论 框架，在 《黄帝内经》时期，五体理论的内容就 比较完整和体系化，并且已相对独立。本文试以五 体理论来阐释中医对运动功能的理解。 1 筋主司运动，是五体理论中表现运动功能的核心 筋为肝所主，受五脏影响，受十二经脉之气， 可束骨、利关节，直接主导运动 。 《类经》曰: “人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极” ［3 ］ 。 1. 1 筋的功能特点 1. 1. 1 筋者，刚柔并济，连缀百骸，可束骨而利 关节 “刚柔相济”是筋的功能特点 。“刚”指筋 具有强大的力量 ，《灵枢·经脉》曰 : “筋为刚” ， “刚”即 “强断也 ” ， 《说文解字注》曰 : “强者， 弓有力也，有力而断之也，…… 引申凡有力曰 刚” ［4 ］ 。筋是五体的动力核心，任何动作都是由筋 驱动 。“柔”指筋以柔和为顺，过于刚硬则会导致筋的异常。筋的活动需要灵活 ， 《素问·痿论》 曰 : “宗筋主束骨而利机关也” 。一方面，宗筋连 接、约束诸骨，使 “骨为干”得以实现。有学者 认为，部分容易骨折和脱臼的患者与其素体筋力软 弱有关 ［5 ］53 －54 。另一方面，关节是筋骨肉汇聚、结 合之处。筋连接骨肉于关节，可连缀百骸，滑利关 节，关节的屈伸都为筋所主，它与关节活动功能和 关节稳定功能相关，故 《杂病源流犀烛》曰 : “筋 也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽， 利全体之运动者也” ［6 ］ 。 1. 1. 2 筋受血所养，与五脏相关，受十二经脉之 气血 筋与五脏相关，与肝最为密切 ，《素问·六 节藏象论》曰 : “肝者，罢极之本 ” 。“罢极之本” 即 “筋之本” ［7 ］ 。筋为肝所主，肝气充盛，则筋力 刚劲; 肝血充盈，则筋力柔和。血有滋润濡养筋的 作用，筋与心、脾、肾的相关性在于筋必须受阴血 的濡养调节才可保持阴阳平衡，心生血，心血充沛 则可养筋。肾为先天之本，肝肾同源，肾藏精，精 化血以柔筋 ［8 ］ 。脾为后天之本，主运化，为气血 生化之源，为筋的活动提供能量和物质。肺主气， 气行全身，为筋的运动提供动力。同时十二经脉之 气血结、聚、散、络于筋而形成十二经筋，十二经 脉滋养、管辖相应部位经筋的结构和功能 ［9 ］ 。 1. 2 筋的运动功能障碍特点 正常状态下筋表现为柔和而强健有力，筋急、 筋挛、筋弛、筋纵为筋的异常状态，且筋的异常状 态之间可相互转化，如大筋软短可致筋挛、小筋弛 长可致筋痿、筋膜干可致筋痹、筋痹日久可致筋 痿，正如 《素问·痿论》曰 : “肝气热，则胆泄口 苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿” 。 如外感热邪可引动肝风，筋急而挛，可见四肢 抽搐、颈项强直、牙关紧闭、角弓反张诸症; 若肝 肾阴虚，水不涵木，可致肝阳上亢，肝风内动; 心 肝血虚，肝郁血虚，亦可致肝风内动，引动筋脉， 而见手足搐搦、微微而动、震颤、肢体麻木诸症。 正如 《素问·大奇论》 曰 : “肝脉小急，痫瘛筋挛” 。 风、寒、湿邪客于筋可致筋急，可见手指挛 急、手足四肢拘急、两胫挛急诸症 。《素问·长刺 节论》曰 : “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰 筋痹 ” ; 《太平圣惠方》曰 : “夫小儿肌肉嫩弱，易 于伤风，风冷中于肌腠，入于经络，搏于筋脉，筋 脉得冷则急，故四肢拘挛也” ［10 ］ 。 五脏不足，筋不得养，惫极不用，可见筋痿弱 无力，膝屈伸不能，行则偻附诸症 。《素问·脉要 精微论》曰 : “夫五脏者，身之强也，……夫膝者 筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣” 。 筋异常可导致多种类型的运动功能障碍，如关 节活动功能、关节稳定功能、随意运动控制功能、 不随意运动功能、步态功能等，具体表现在关节部 位，如脊、腘、髋、踵、踝，可出现关节部位异常 状态，如痉挛、震颤、抽搐、屈伸不能。 2 肉是护卫和体现运动功能强弱的重要因素 肉有肌肉、分肉、肤肉等称谓。肉居于皮下， 位于骨上，为脾所主，受经脉之气，为卫气所温 养。肉有溪谷、肌腠，是人体气、血、津、液汇聚 流通之处。 2. 1 肉的功能特点 2. 1. 1 肉为墙，助筋维持正常的运动功能 《灵 枢·经脉》曰 : “肉为墙 。 ” 《说文解字注》曰: “墙，障也” ［4 ］ 。肉是人体的屏障，其因有二: 肉 保护筋、骨，化解跌仆、金刃、劳损等外力对筋骨 的伤害，是最易损伤和最先产生痹痛、酸软的部 位 ［11 ］ 。肉与皮相似，具有 “藩篱”之功，可维持 人体的正常运动功能，因为溪谷和肌腠是营卫之 气、宗气及经气流通的孔道，它们通过脉与脏腑相 连。当肌肉坚实，腠理致密，人体不易中于外邪时 则运动功能正常 。 《素问·气穴论》曰 : “肉之大 会为谷，肉附之小会为溪。肉分之间，溪谷之会， 以行荣卫，以会大气。 ”肉辅助筋进行运动，肉着 于骨上，为筋所牵引，肉的状态 ( 平衡、痿弱或 拘急) 对运动有非常重要的影响。同时肉的状况 与个体运动状态生理性变化密切相关，如 《灵 枢·天年》曰 : “二十岁，血气始盛，肌肉方长， 故好趋; 三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉盛 满，故好步” ，提示肉与肌肉力量功能、肌张力功 能和肌肉耐力功能有关。 2. 1. 2 肉为脾所主，得卫气所温，为上焦所温养 脾为气血生化之源，全身的肌肉都靠脾运化水谷 并得其转输精微才能盛壮发达。脾气充沛，则肌肉 得养而健壮丰满、运动有力 ， “脾主运化水谷之 精，以生养肌肉，故主肉” ［12 ］ 。 《灵枢·本脏》 曰 : “卫气者，所以温分肉，……卫气和则分肉解 利。 ”卫气为水谷之悍气所化，可温煦、滋养肌 肉，使肌肉纹理滑利、疏密得宜。饮食入胃，经脾 化生成水谷精微，转输至肺，肺处上焦，经肺宣发 清阳之气于人体上部，以温养肌肉，故 《灵枢·痈 疽》曰 : “余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉” 。 2. 2 肉的运动功能障碍特点 生理状态下，可见肌肉满壮，腠理致密、坚 固。肉软、肉硬、肉跳为肉的异常状态，且其异常 状态可相互转化。如肉之腠理疏松，易为外邪所 袭，病久可致肉痹 ，《中藏经》曰 : “肌肉不滑泽， 则腠理疏，则风寒暑湿之邪易为入，故久不治则为 肉痹也。肉痹之状，其先能食而不能充悦四肢，缓 而不收弛者是也” ［13 ］ 。又如，脾胃不足，气血生化 乏源，肉失濡养，可见四肢不用、缓而不收持、活 动迟钝、瘫痪诸症 。 《素问·太阳阳明论》曰: “今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气， 气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故 不用焉。 ”再如，寒邪或寒湿之邪、热毒之邪客于 肉，经脉不通，可见卷肉缩筋、肉急、肉痛、肢体 拘挛、僵硬诸症 。《灵枢·气穴论》曰 : “卷肉缩 筋，肋肘不得伸。 ”风寒湿邪、热毒侵袭，肉失所 养亦可见肌肉乏力、麻木、疼痛不舒诸症 。《素问· 长刺节论》曰 : “病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌 痹。 ”由此可见，肉异常可导致各种类型的运动障 碍，集中表现为痛觉功能、感觉功能、肌肉力量功 能、肌张力功能等方面的障碍。肉的功能障碍多表 现为四肢部位的麻木不仁、拘挛不伸、痿弱不用。 3 骨支持运动功能进行 骨为髓之府，为肾所主，受髓所养。关节是骨 与骨相连之处，是经气流注、游行、汇聚之处，如 《灵枢·卫气失常》曰 : “所言节者，神气之所游 行出入也，非皮肉筋骨也” 。 3. 1 骨的功能特点 3. 1. 1 骨为干，支撑人体，保护内脏，协同运动 《灵枢·经脉》曰 : “骨为干” ，干有支撑、支 架、杠杆之意。骨为干的作用体现于三个方面: 1) 躯体以骨骼为支架，即人体的形态和姿势的维 持依赖于骨的支撑作用，而正常的人体形态和姿势 是机体进行运动的基础。2) 在运动过程中骨作为 杠杆可使肢体产生屈伸、旋转等活动 ［11 ］ 。3) 骨骼 坚固可维持机体正常的运动功能，减少运动功能障 碍的产生。可见骨的功能状态与关节活动功能、骨 骼活动功能、随意运动功能相关，故 《灵枢·五 变》曰 : “人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理不 坚固者，邪之所舍也，故常为病也” 。 3. 1. 2 骨受肝肾、髓、上焦和经脉之气所养 骨 靠髓的充养方可强健 ， 《类经》曰 : “髓者，骨之 充也” ［3 ］ 。骨髓充足，则骨质坚强，活动轻劲有 力 ， 《灵枢·海论》曰 : “髓海有余，则轻劲多 力” 。髓又为肾之精气所生，骨的生长、发育和骨 折后的修复靠肾中精气的滋养，肾精充足，骨才能 保持其刚劲之性 ［7 ］ 。肝肾精血同源，肾中精气受 肝血的濡养，肝血充沛则肾精充足，骨得髓养而骨 壮。脾胃为后天之本，气血化生之源，骨受脾胃所 运化的水谷精微而养 ［14 ］ 。骨亦受上焦之气和经脉 之气的濡润 ，《灵枢·痈疽》曰 : “余闻肠胃受谷， 上焦出气，……而养骨节” 。 3. 2 骨的运动功能障碍特点 在正常状态下可见骨髓坚固、关节清利。骨 枯、骨重、骨痿等为骨的异常状态，且骨的异常状 态可相互转化，骨骼空虚易为外邪所袭而致骨痹、 骨痿等疾。如先天肾气亏虚可致骨发育畸形，而见 鸡胸、龟背、脊柱侧弯、膝内外翻诸症。人体的正 常形态姿势发生改变可影响运动功能，如患儿可因 髋臼、股骨头等先天性发育不良或异常导致髋关节 出现脱位或半脱位使得髋关节活动受限，影响步 态，出现跛行、鸭行步态等运动障碍诸症 ［15 ］ 。因 突发性暴力、慢性劳损常致骨的各种损伤如骨折、 脱位等。再如，若肾气亏虚，肾精不足，髓不养 骨，或足少阴经、足少阳经经气不足，可出现四肢 活动不利、步履艰难、不能久立、关节松弛而不能 收持、腰膝酸软、腰脊不举诸症。杨上善曰 : “少 阳主筋，筋以约束骨节。骨节气弛，无所约束，故 骨摇” ［16 ］ 。 《素问·痿论》曰 : “肾气热，则腰脊 不举，骨枯而髓减，发为骨痿” ; 《素问·脉要精 微论》曰 : “骨者髓之府，不能久立，行则振掉， 骨将惫矣” 。此外，另有风、寒、湿、热之邪袭 骨，可见关节酸痛沉重、拘挛不伸诸症。 综上，骨异常可致多种类型的运动功能障碍， 多集中于感觉功能、关节活动功能、关节稳定功 能、骨骼活动功能、步态功能等方面的障碍。骨功 能异常所导致的感觉功能障碍可表现为骨节酸软、 四肢逆冷等。 4 皮是感受外界环境的第一场所，辅助运动功能 皮有 “肌表”之称，具有与体内相联络的多 种组织结构，如汗孔、腠理、阳络等。皮虽然不直 接参与运动，但是皮对运动辅助作用是非常重要的。 4. 1 皮的功能特点 皮覆于一身之表，由肺所主，得卫气所温养， 又受十二经脉之气，为人体最外层，是人体感受外 界环境信息的主要器官，具有抵御外邪、调节津液代谢及辅助呼吸的作用，与躯体浅感觉 ( 痛觉、 温觉、触觉) 相关。人体时刻都在与外邪 ( 负性 刺激) 相接触，而皮是抵御负性刺激维持正常运 动功能的第一道屏障，其防御能力的强弱取决于卫 气的盛衰、汗孔的开阖有序和腠理的疏密 ［5 ］442 。正 常情况下，皮的状态随外环境的不同而产生相应的 变化，如 《灵枢·岁露》曰 : “寒则皮肤急而腠理 闭，暑则皮肤缓而腠理开” 。当人皮肤不坚、腠理 疏松失去生理调节功能时，则人体易为外邪所袭， 导致运动功能障碍，如 《灵枢·刺节真邪》曰: “虚邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠理” ; 《灵枢·百病始生》曰 : “夫百病之始生者，…… 始于皮肤” 。 4. 2 皮的运动功能障碍特点 生理状态下可见皮肤柔和、润泽、腠理致密， 而当皮肤损害时可见拘急、枯槁、麻木不仁。皮 急、肌急指皮肤拘急的状态 ［7 ］ ，皮槁、皮焦指皮 肤枯槁不润泽的状态 ［9 ］ ，皮肤不仁指皮肤麻木不 仁的状态 ［17 ］ ，六淫之邪常由皮而入侵袭人体，若 卫外不固，腠理空虚、开阖失司，则多见肌肤疼痛、 麻木不仁、身重肢倦等感觉功能障碍诸症 。《素问· 五脏生成》曰 : “血凝于肤者为痹” ; 《素问·痹 论》曰 : “痛者，寒气多也，有寒故痛也，其不痛 不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不 通，皮肤不营，故为不仁 ” ; 《素问·调经论》曰: “寒湿之中人也，皮肤不收” 。同时皮常牵连其余 四体导致随意运动功能和步态方面的障碍，如屈伸 不利、行步不正等症。 5 脉为运动功能提供物质和能量 脉有血府、经脉、气脉等称谓，本文所言的脉 为气血运行的通道，包括经络和血脉。脉由心所 主，百脉朝于肺，外行于皮、肉、筋、骨之中，内 连于五脏六腑，网罗全身，使人体在组织结构和功 能上形成整体，有运行营卫气血、约束血行、感应 传导、联络人体各部及调节之功。 5. 1 脉的功能特点 5. 1. 1 脉为营，感应传导信息，影响、调节运动 功能情况 《灵枢·经脉》曰 : “脉为营” ，“营” 为 “市居”之意 ［6 ］ 。 《素问·脉要精微论》曰: “夫脉者，血之府也 ” ; 《灵枢·决气》曰 : “壅遏 营气，令无所避，是谓脉” 。脉是营卫、气血留居 运行的通道，气血是构成人体的基本物质，又是人 体进行运动所需的物质和能量基础 。 《灵枢·脉 度》曰 : “气之不得无行也，如水之流，故阴脉荣 其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，……其流溢之 气，内溉脏腑，外濡腠理” ; 《素问·五脏生成》 曰 : “足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能 摄” 。气血之所以能至人体各部，得以行其滋润、 濡养之功，全赖脉的运输。脉道通畅，则气血流行 通利，脏腑五体四肢百骸得养，运动功能正常。脉 还具 有 调 节 人 体 各 脏 腑 组 织 功 能 状 态 的 作 用 ［5 ］382 －385 ，如 《灵枢·经脉》曰 : “经脉者，所 以能决死生，处百病，调虚实” 。刺激经穴、经 脉、络脉或各种脉的阳性反应点时能引起得气反 应，由此可激发经气，经气通过经络的传导，达于 病所，调整脏腑的气血阴阳，改善运动功能障碍， 如 《灵枢·寒热病》曰 : “络脉治皮肤，分腠治肌 肉，气口治筋脉，经输治骨髓、五脏” 。 5. 1. 2 脉为心所主，肺朝百脉 《素问·五运行 大纪》曰 : “心生血” ，营气和津液在脉中运行， 因心阳化赤生血之功化生为血液 。 《素问·痿论》 曰 : “心主身之血脉” ，心气推动血在脉中运行， 心气的正常保证脉道通畅 。 “经气归宗，上朝于 肺，肺为华盖，位复居高，治节由之，故受百脉之 朝会” ［12 ］158 。全身气血通过百脉流经于肺，经肺的 宣发肃降功能，将精微输送于全身。 5. 2 脉的运动功能障碍特点 在生理状态下，可见脉气通利，而血脉不通、 不荣则为脉的主要异常表现。脉循行全身，脉气虚 实或血脉不通均可间接导致筋、骨、肉和全身各部 多种类型运动功能障碍。1) 外感六淫侵袭，可致 脉不通，经气不利，血流不畅，而见身重、肢体关 节游走疼痛、肢体拘挛、僵硬、活动不利等运动障 碍诸症，如 《灵枢·经脉》曰 : “手少阳之别，名 曰外关，去腕二寸，外绕臂注胸中，合心主，病实 则肘挛，虚则不收” 。2) 五脏功能失调，脉失所 养或内生风、火、痰、瘀致脉不通，可见半身不 遂、口眼歪斜、四肢萎缩、足痿不用、抽搐、震颤 等运动障碍诸症 。 《素问·诊要经终论》曰 : “太 阳之脉，其终也，戴眼反折瘛疭” 。脉异常所致的 运动功能障碍形式多样，几乎包括其余四体所致的 类型，如感觉功能、关节活动功能、步态、随意运 动功能等方面的异常，引起不随意运动反应。 综上所述，五体是中医对于人体形态结构的描 述，皮、肉、筋、骨是人体的四种层次，而脉是纵 横贯穿于其余四体的特殊结构，同时五体又是构成 人体躯干和四肢的基本结构 。 《灵枢·经脉》曰:“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为 营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。 ”五体的 功能与运动功能直接相关，五体功能即为中医领域 中的运动功能: 筋为刚，主司运动，是运动功能的 核心; 肉为墙，为护卫和体现运动功能强弱的重要 因素; 骨为干，支持运动功能进行; 皮为表，感受 外界环境的第一场所，辅助运动进行; 脉为营，为 运动功能提供物质和能量基础。五体状态正常则运 动功能正常，而五体异常则直接导致运动功能障碍。 来源：中医杂志 作者：陈羽楠 林丹红 陈立典 |
