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肾主先天，先天不足则肾精亏; 精血同源，肝 藏血，肝肾同源，精血不足则肌肉筋脉失养而出现 肌肉软弱无力，肾中元气不足则活动缺乏耐力，出 现劳则肌肉无力加重。脾为气血生化之源、脾主肌 肉，脾气虚则肌肉失养，脾之阴血不足则肌肉活动 缺乏耐力，活动后更加无力。因此，脾与肌肉的关 系十分密切 。 《素问·痿论》曰 : “脾主身之肌 肉” ，肌肉的功能活动隶属于脾，肌肉的功能状态 及其变化可以反映脾脏功能的盛衰。本文对脾主肌 肉的内在联系及临床应用举隅进行分析研究，使其 在临床实践中更好地发挥作用。 1 “脾主肌肉”的古代文献研究 1. 1 肌肉的含义及作用 中医学所言之肌肉，包括现代医学所称的骨骼 肌、心肌、平滑肌、脂肪、肌肉组织、皮下组织及 保持其功能整体各部分位置相对稳定的横隔、网 膜、系膜等所有肉质器官组织。现代医学所称的肌 肉，中医古籍称为 “分肉” 。清代医家唐容川 ［1 ］ 曰 : “肉是人身之阴质，脾为太阴，主化水谷以生 肌肉 ，‘肌’是肥肉 ， ‘肉’是瘦肉，肥肉是气所 生，瘦肉是血所生。脾气足则油多而肥，膜上之油 即脾之物也，在内为膏油，在外为肥肉，非两物 也。油膜中有赤脉，属脾血分，脾之血足，则此赤 脉由内达外则生赤肉。盖土为天地之肉，脾亦应之 而生肌肉。 ”唐容川对 “脾主身之肌肉”的诠解独 辟蹊径。究其大意，即中医所谓的脾，实包括人体 腔内的大网膜、系膜以及膜上膏脂类的物质，身之 肥肉与腔内之膏脂以及瘦肉与膜上之赤脉 ( 即血 管) 是两物一体; 体腔内的膏脂属脾之气分，主 生肥肉，网膜、系膜上的血管属脾之血分，主生瘦 肉。也就是说，脾之气血盈亏实关乎躯体肌肉之盛 衰，脾与肌肉的关系密切。肌肉分布于内脏和筋骨 的外围，起着保护和固定作用，是故 《灵枢·经 脉》生动地将之喻称为 “肉为墙” 。肌肉与皮肤的 纹理中医合称腠理，是外邪入侵人体的门户，卫气 充足，则腠理致密，邪不得侵入; 若腠理疏缓，则 外感病邪易于乘虚而入，所以 《灵枢·无变》云: “肉不坚，腠理疏，则善病风” 。 1. 2 脾与肌肉的生理关系 肌肉有赖于脾之精气所滋养，才得以维持其保 护内脏、抵御外邪和进行运动的功能。张志聪注解 《素问·五脏生成》言 : “脾主运化水谷之精，以 养肌肉，故主肉” ，说明脾所化生之精气，能布散 到肌肉而发挥滋养作用，以维持肌肉的生理功能。 故李东垣 《脾胃论·脾胃胜衰论》曰 : “脾胃俱 旺，则能食而肥; 脾胃俱虚，则不能食而瘦，…… 脾虚则肌肉削 ……。 ”《灵枢·卫气失常》曰 : “黄 帝曰: 何以度知肥瘦? 伯高曰: 人有肥有膏有肉。 黄帝曰: 别此奈何? 伯高曰: 腘肉坚，皮满者肥。 腘肉不坚，皮缓者膏。皮肉不相离者肉。 ”张介宾 《类经》解释为 : “所谓脂者，皮紧而满，肉坚身 小。膏者泽而大，故肉淖垂腴。皮肉相连实而上下应者曰肉，身体容大。膏者多气，多气者热，热者 耐寒。肉者多血则充形，充形则平。 ”说明脾所主 肌肉与体质体形亦密切相关，即有些体型丰满者， 但皮肉松弛，肌肉纹理不清，如肥胖之人，外型臃 肿而体质较差，活动笨拙; 而有些体型清瘦者，但 肌肉充盛坚实，纹理清楚有光泽而富有弹性，如体 育运动员，外型健壮，活动灵巧。 1. 3 脾与肌肉的病理联系 脾与肌肉在生理上关系密切，在病理上必然相 互影响。其主要表现为脾病及肉、肉病及脾、肉脾 同病。 1. 3. 1 脾病及肉 由于肌肉依赖脾之精气以滋养， 才能维持其正常的功能活动，所以当脾之气血阴阳 亏损，不能供给肌肉以充足营养时，会造成各种肌 肉的病变 。 《黄帝内经素问集注·五脏生成》云: “脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。 ”由 于脾胃为气血生化之源，故全身的肌肉都需要依靠 脾胃所运化的水谷精微来营养，才能使肌肉发达丰 满，臻于健壮，活动自如。因此，临床上所见肌肉 萎软伸缩无力的疾患，多责之于脾失其所主，治当 以健脾益气为主，这也是 “治痿独取阳明”的主 要理论依据。同样，人体的四肢也需要脾胃运化的 水谷精微等营养，以维持其正常的生理活动 。《素 问·太阴阳明论》曰 : “四肢皆禀气于胃，而不得 至经，必因于脾，乃得禀也。 ”说明四肢的功能活 动有赖于脾气的濡养。若脾的功能失常，就会如 《素问·太阴阳明论》所云 : “今脾病不能为胃行 其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不 利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉” 。 脾胃功能减退时于肌肉而言主要导致以下两种 病理改变。1) 中焦土病，殃及四旁。脾胃居中央 而灌四旁，故脾胃有病则殃及四旁。就脾胃本身功 能来说 ， “四旁”是指四肢 ， “脾主肌肉而实四 肢” ，脾胃弱多表现四肢无力，肌肉弛缓、拘急、 消瘦或痿缩; 就脾胃与其他脏腑器官的关系而言， 脾胃功能减退会引起心、肺、肝、肾及五官九窍的 病变。2) 脾气下陷，又称为 “中气下陷”或 “气 虚下陷” 。多由脾气虚弱，中气不足，或久泻久 利，或劳倦过度，耗伤脾气，使脾脏功能衰退，脾 气升举无力，虚而下陷而致。脾气下陷主要表现为 气虚和气陷两类证候。气陷反映于人体内脏器官， 因脾虚升举无力，维系内脏器官处于正常位置的机 能减迟，易发生脏器下垂等病变。临床患者除见头 晕目眩、语声低怯、气短乏力、自汗等气虚症状 外，多表现为脘腹坠胀、食入则胀，或二便不禁， 久泄脱肛，子宫脱垂，胃、肾等脏器下垂等症状。 脾胃功能障碍而导致肌肉发生病变可涉及内、 外、妇、儿、五官等各科，较常见的中医病种如脱 肛、孤疝、水肿、阳痿、痹证、痿证、外科痈疖脓 疡或脓疡溃破日久不能生肌愈合或伤科肌肉伤损; 西医病种则有感染性多发性神经炎、肥胖、肌炎、 重症肌无力、脏器下垂、风湿病、关节型过敏性紫 癜、子宫下垂、习惯性滑胎、胎位不正、胎动下坠 以及小儿营养不良等。 1. 3. 2 肉病及脾 肌肉的病变长期不愈，亦可内 传入脾，导致脾的病变。如 《素问·痹论》曰: “肌痹不已，复感于邪，内舍于脾” 。临床上常见 重症肌无力症、肌营养性不良症、多发性肌炎等肌 肉类病变迁延不愈，导致脾气虚弱、阴血耗损，而 见神疲乏力、纳谷食少、少气懒言、舌淡苔白、脉 细弱等脾虚证候。 1. 3. 3 肉脾同病 各种病邪都可直接侵犯于脾与 肌肉，造成两者同时病变 。 “四肢为脾之外候” ( 《体仁汇编》 ) ，脾病则可见 “怠惰嗜卧，四肢不 收 ”( 《难经·十六难》 ) 。四肢赖脾胃水谷之精微 滋养，脾气健旺，化源充足，则四肢运动自如，灵 活有力; 脾气虚弱，运化失权，精微来源不足，四 肢失于充养，就会出现手足软弱无力，甚至痿废不 用等症。当然就正常生理功能而言 ，“四肢皆禀气 于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也” ( 《素 问·太阴阳明论 》 ) 。“脾主身之肌肉” “清阳实四 肢” ，清阳之气为水谷之精气所化，若饮食营养充 分，则肌肉丰满结实，四肢强壮有力，反之则肌肉 瘦削松弛，四肢懈惰无力。 2 “脾主肌肉”的现代医学研究 2. 1 肌肉有氧代谢供能系统的改变 线粒体是细胞生物氧化的主要场所，骨骼肌代 谢以有氧氧化为主，因此，骨骼肌收缩活动所需能 量与线粒体密切相关。中医学认为，脾主运化、主 统血、主肌肉四肢，为气血生化之源、后天之本， 这与线粒体的功能在某种程度上是相似的。那么中 医学的脾与现代医学的细胞线粒体之间有什么联 系? 长期以来，人们更多将脾理解为以消化系统为 主的多系统器官功能综合单位，然而脾主运化更重 要的是指食物在线粒体内的生物氧化过程，故其功 能正常与否与细胞线粒体结构与功能的完整有着极 密切的关系。线粒体几乎存在于人体全身的组织细胞之中，其功能决定了线粒体是整个细胞乃至生命 体进行各项生命功能活动的枢纽和核心，是 “后 天之本” 。刘友章等 ［2 ］ 研究发现，脾主肌肉是依靠 脾主运化的功能实现的，采用电镜观察发现，痿证 患者骨骼肌细胞的线粒体数目减少，线粒体肿胀、 嵴断裂，而经过健脾益气治疗后上述改变得到改善。 2. 2 肌肉所需磷酸原供能系统的改变 肌酸磷酸激酶 ( CPK) 能催化磷酸肌酸释放出 高能磷酸根，并移给二磷酸腺苷 ( ADP) 产生三 磷酸腺苷 ( ATP) ，为肌肉应急收缩提供能量来源。 同时在肌肉中 ATP 含量剩余时，CPK 又催化 ATP 转变为 ADP，脱下高能磷酸根转移给肌酸，形成 磷酸肌酸，以贮备供需要时使用。因此，CPK 的 双向调节作用是肌肉能量代谢中较为重要的环节。 郑永峰等 ［3 ］ 通过对运用大黄泻下法所致脾气虚模 型小鼠进行研究发现，脾气虚组小鼠血清及骨骼肌 内 CPK 酶活性明显低于正常对照组; 继而对 47 例 脾气虚证胃病患者进行血清 CPK 及其同工酶的测 定，发现脾气虚证患者治疗前 CPK 及其肌型肌酸 磷酸激酶 ( CPK- MM) 活性明显低于与之对照的脾 胃湿热组和肝胃不和组，经扶正健脾治疗后，该组 CPK 及 CPK- MM 的活性升高，故认为 CPK- MM 可 在一定程度上反映人体脾气的盛衰。 2. 3 肌肉所需糖酵解供能系统的改变 测定肌糖原的含量可以了解肌糖原的贮存情 况，推测糖酵解的能力，从而判断肌肉对剧烈运动 的耐受程度。杨维益等 ［4 ］ 研究发现，大鼠骨骼肌 Ⅰ型纤维和Ⅱ型纤维的糖原含量在脾气虚时均降 低，并以Ⅱ型纤维的降低尤为显著。根据造模因素 的分析，肌糖原含量的降低与营养物质的吸收障 碍、肌糖原合成不足和肌细胞有氧氧化不足，使糖 酵解功能增强，肌糖原消耗过多有关。而磷酸果糖 激酶 ( PFK) 与乳酸脱氢酶 ( LDH) 是催化糖酵 解的两个重要的酶，LDH 和 PFK 的活性可反映细 胞内无氧酵解的程度。李乐红等 ［5 ］ 研究发现，脾 气虚动物模型的骨骼肌中 LDH 和 PFK 的反应较对 照组增强，尤以Ⅱ型纤维明显，相对酶活性均较对 照组明显增加，而以健脾益气类药物治疗后， LDH、PFK 的酶反应活性较自然恢复组明显减弱， 且骨骼肌中参加 LDH 构成和激活的微量元素锌和 铁的含量也相应增加，说明 “脾气虚”骨骼肌细 胞内无氧酵解活跃，从而使与无氧酵解有关的酶的 活性增加。王清云等 ［6 ］ 对脾胃气虚证及肝郁脾虚 证患者血清中 LDH 的含量进行测定，得出与动物 实验不一致的结果，即发现 LDH 的活性显著低于 正常对照组，经治疗后 LDH 的活性随着脾气虚证 的消失而恢复到正常水平，提示脾气虚证与能量代 谢有关，并推测肌肉活动时所产生的乳酸可因 LDH 活性下降而积滞，这可能是脾气虚者常见肌 肉酸困乏力的原因之一。 2. 4 肌肉所需能源物质的改变 ATP 是骨骼肌运动的直接供能物质，其浓度可 表明细胞能量代谢的功能; 肌糖原和脂肪是肌组织 的能量贮存形式，可反映机体能源物质的利用情 况。李乐红等 ［5 ］ 研究表明，脾气虚大鼠模型的 ATP 含量和能荷值、肌糖原和脂肪的含量显著减 少，通过服用健脾益气类药后其含量明显增高，说 明脾气虚大鼠骨骼肌存在着能量产生及能源物质的 不足。 近年来研究者用不同方法研究脾对肌肉收缩 力、作功量及抗疲劳能力的影响。如有报道以握力 测验慢性气管炎患者，结果脾虚组患者握力显著低 于肺虚组，经健脾治疗后握力有明显提高 ［7 ］ 。脾 气虚而下陷，可致内脏下垂。用超声波探测脾虚患 者的肝、脾、肾位置，并且用钡透检查胃下界，结 果表明，内脏下垂与脾虚的程度呈平行关系 ［7 ］ ， 提示脾虚气陷与肌肉收缩力降低、肌肉韧带松弛有 关。益气健脾则可改善上述病理改变。如史正芳 等 ［8 ］ 综合文献资料后指出，近年来用健脾补气药 合升阳药柴胡、升麻等治疗重症肌无力、胃黏膜脱 垂、胃下垂、子宫脱垂、慢性泄泻、脱肛等均获良 效，并引述相关实验证明补中益气汤对实验动物肌 张力下降有明显的兴奋作用，对子宫及周围组织亦 有兴奋作用。吴新正等 ［9 ］ 分别进行小鼠的游泳实 验，结果证明，健脾益气药可延长小鼠游泳时间且 具有抗疲劳作用。 上述研究提示 ，“脾主肌肉”似通过某种机制 影响肌肉张力与抗疲劳能力，对这一机制的深入研 究则是阐明 “脾主肌肉”实质的重要途径。现代 医学认为，肌肉张力和抗疲劳与神经营养功能、神 经介质的传递及肌纤维元的代谢等相关。而研究证 明，人参茎叶皂苷在抗疲劳剂量下，也能阻止肌肉 和肝组织中糖元的进一步降低及血乳酸的升高，促 进肝和肌肉组织中的蛋白质及核糖核酸的合成 ［10 ］ 。 据此可以认为，脾主肌肉四肢主要包括两方面内 容: 1) 脾气健运使消化吸收功能得以维持正常， 保证蛋白质、糖等机体必需物质的足量摄入; 2) 对肌肉组织充分利用这些物质并发挥其正当生理功能过程施加影响，如节省糖元的消耗，促进蛋白质 及核糖核酸的合成，防止肌肉组织中代谢产物乳酸 的过度升高等。 3 “脾主肌肉”的临床指导意义 3. 1 治痿独取阳明 肌营养不良症属中医学 “痿证”之 “肌痿” 范畴。现代医学证实，本病属遗传性基因缺陷性疾 病，以中医学论之，则为禀赋不足。早期临床除肌 痿无力外，可供辨证的症状较少，治宜辨证与辨病 相结合，宜健脾益肾为治则。辨证用健脾，以脾主 肌肉，辨病则用益肾，因肾为禀赋之本。孙莹 等 ［11 ］ 通过探讨 “脾主肌肉”与线粒体功能的相关 关系，揭示了从脾治疗重症肌无力等神经肌肉病的 作用机制。李凡 ［12 ］ 报道了基于脾主肌肉理论的健 脾强肢方，该方能够改善由尺神经损伤所导致的肌 肉瘫痪。 3. 2 子宫脱垂，从脾从肉 脾之肌肉具有保持、固定脏器，以维持其平衡 的作用，脾受损则肌肉之维系出现病变。名老中医 刘天鉴曾治一子宫脱垂患者，以李东垣补中益气汤 加味口服并外用矾石汤熏浸以托宫解毒，经加减服 药 20 余剂痊愈，说明健脾中药可以通过直接作用 于子宫平滑肌及其周围组织治疗子宫脱垂 ［13 ］ 。张 晓帆 ［14 ］ 通过临床研究也论证了补中益气汤对子宫 脱垂的疗效。 3. 3 眼睑属脾，睑废治脾 睑废亦称眼睑下垂，属现代医学重症肌无力症 眼肌型。本病以肌肉收缩无力，活动后加重、休息 后好转为特征。现代医学认为，睑废系神经与肌肉 连接之间的传导发生障碍，以致肌群不能随意活 动。目前该病的治疗药物主要为新斯的明、ATP、 肾上腺皮质激素。中医学认为，本病为肾虚，邪气 乘虚而入所致 。 “邪之所凑，其气必虚” ，用新斯 的明等治疗仅可收一时之效。中医注重先后天之整 体观，予以健脾渗湿、补肾益气之法，以补中益气 汤为主方加减治疗。刘炳凡用此法治疗 22 例睑废 患者，治愈率达 80. 5% ［15 ］ 。 3. 4 肥人多痰湿，治宜健脾运湿 肥胖是指人体脂肪积聚过多而造成体重超常的 一种疾病。我国古代医籍对肥胖病就有记载，早在 《黄帝内经》中就将肥壮之人分为膏、脂、肉三 种，如 《灵枢·卫气失常》曰 : “人有肥有膏有 肉” 。肥胖产生的原因与饮食有着密切关系。如 《素问·通评虚实论》曰 : “肥贵人，则膏粱之疾 也 。 ”《诸病源候论》亦有 “此人数食甘美而多肥” 之说。李东垣认为，肥胖的发生与脾胃功能失常有 关。过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，运化失职， 或素体脾胃升降失职，运化失常，致使中焦气机升 降逆乱，水谷精微输布失常，滋生水湿痰涎，膏脂 停留，渐成肥胖。故肥胖的治疗应以健脾化痰、通 胃腑泄湿热为原则，临床可选清消饮加减治疗。 3. 5 肌痹多从脾着手 张志聪 《黄帝内经素问集注》曰 : “痹者，闭 也，邪闭而为痛也。 ”后世宗张志聪之意，逐渐将 痹证的范围集中于肌肉、骨节的疼痛、重着疾患， 且与风病、痿证互有联系。痹证的成因为正气不足 而邪乘之 。《灵枢》曰 : “粗理而肉不坚者，善病 痹” ，首先提出患痹证的体质因素 。《素问·痹论》 云 : “痹在于肉则不仁，在于皮则寒” ，指出肌痹 以肌肉酸胀疼痛为主。初起为皮肤肌肉酸胀，或恶 风寒; 继则肌肉、筋脉拘急，影响局部关节活动不 利; 久则肌肉、筋脉松弛，酸胀麻木，甚则大肉瘦 削，关节松弛，行走无力，肢体废用，或伴有汗出 恶风，头晕气短，肢体逆冷。故肌痹的治疗宜从脾 着手，脾健则肌肉酸胀疼痛自消。 3. 6 少肉病脾之疳证 疳证是小儿慢性营养不良的临床症候群，也就 是疳积的综合征。疳多由积失治或误治演变而来， 或大病期间消伐过度，伤及阴阳，或病后失调，气 血虚惫所致。其临床表现为全身极度消瘦，整体机 能受到一定影响，体重比正常儿童减轻 40% 以上， 胸背、腹部皮下脂肪消失或接近消失，皮肤干枯有 皱纹，臀部肌肉全部损失或接近消失，肌肤全无弹 性，精神极度困乏，哭声小而无力，或出现夜盲， 久则发育迟缓，消化机能衰退，最易并发消化不良 性腹泻，或出现皮下出血。其病源正如 《小儿药 证直诀》所言 : “疳皆脾胃病，亡津液之所作也。 ” 《幼科铁镜》载 : “疳者，干而瘦也，此由寒热失 理，饮食不节，或因吐久、泻久、痢久、疟久、热 久、汗久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡津液而 成也 。 ”《幼科释谜》云 : “大抵疳之病，皆由过飨 饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏，而成五 疳之候。 ”基于疳之为病皆因脾胃虚衰、津液消亡 所致，因而治疳的基本大法应以调养脾胃、益气 血、复津液、养肌肉为主。 综上，临床多种疾病与 “脾主肌肉”理论相 关，但是在现代研究中，由于中医证候的复杂性及脾主肌肉的多态性，对脾主肌肉的研究尚处于探索 阶段，目前主要局限在 “脾主四肢”即脾与骨骼 肌关系方面。因此，应该结合现代医学技术，拓展 “脾主肌肉”研究，把中医古文献精华充分体现在 现代研究之中。 来源：中医杂志 作者：戴娜 何兰 胡晶 何迎春 |
