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“脾主肌肉”的理论探讨及其临床意义

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2018-01-19
肾主先天,先天不足则肾精亏; 精血同源,肝 藏血,肝肾同源,精血不足则肌肉筋脉失养而出现 肌肉软弱无力,肾中元气不足则活动缺乏耐力,出 现劳则肌肉无力加重。脾为气血生化之源、脾主肌 肉,脾气虚则肌肉失养,脾之阴血不足则肌肉活动 缺乏耐力,活动后更加无力。因此,脾与肌肉的关 系十分密切 。 《素问·痿论》曰 : “脾主身之肌 肉” ,肌肉的功能活动隶属于脾,肌肉的功能状态 及其变化可以反映脾脏功能的盛衰。本文对脾主肌 肉的内在联系及临床应用举隅进行分析研究,使其 在临床实践中更好地发挥作用。

1 “脾主肌肉”的古代文献研究

1. 1 肌肉的含义及作用

中医学所言之肌肉,包括现代医学所称的骨骼 肌、心肌、平滑肌、脂肪、肌肉组织、皮下组织及 保持其功能整体各部分位置相对稳定的横隔、网 膜、系膜等所有肉质器官组织。现代医学所称的肌 肉,中医古籍称为 “分肉” 。清代医家唐容川 [1 ] 曰 : “肉是人身之阴质,脾为太阴,主化水谷以生 肌肉 ,‘肌’是肥肉 , ‘肉’是瘦肉,肥肉是气所 生,瘦肉是血所生。脾气足则油多而肥,膜上之油 即脾之物也,在内为膏油,在外为肥肉,非两物 也。油膜中有赤脉,属脾血分,脾之血足,则此赤 脉由内达外则生赤肉。盖土为天地之肉,脾亦应之 而生肌肉。 ”唐容川对 “脾主身之肌肉”的诠解独 辟蹊径。究其大意,即中医所谓的脾,实包括人体 腔内的大网膜、系膜以及膜上膏脂类的物质,身之 肥肉与腔内之膏脂以及瘦肉与膜上之赤脉 ( 即血 管) 是两物一体; 体腔内的膏脂属脾之气分,主 生肥肉,网膜、系膜上的血管属脾之血分,主生瘦 肉。也就是说,脾之气血盈亏实关乎躯体肌肉之盛 衰,脾与肌肉的关系密切。肌肉分布于内脏和筋骨 的外围,起着保护和固定作用,是故 《灵枢·经 脉》生动地将之喻称为 “肉为墙” 。肌肉与皮肤的 纹理中医合称腠理,是外邪入侵人体的门户,卫气 充足,则腠理致密,邪不得侵入; 若腠理疏缓,则 外感病邪易于乘虚而入,所以 《灵枢·无变》云: “肉不坚,腠理疏,则善病风” 。

1. 2 脾与肌肉的生理关系

肌肉有赖于脾之精气所滋养,才得以维持其保 护内脏、抵御外邪和进行运动的功能。张志聪注解 《素问·五脏生成》言 : “脾主运化水谷之精,以 养肌肉,故主肉” ,说明脾所化生之精气,能布散 到肌肉而发挥滋养作用,以维持肌肉的生理功能。 故李东垣 《脾胃论·脾胃胜衰论》曰 : “脾胃俱 旺,则能食而肥; 脾胃俱虚,则不能食而瘦,…… 脾虚则肌肉削 ……。 ”《灵枢·卫气失常》曰 : “黄 帝曰: 何以度知肥瘦? 伯高曰: 人有肥有膏有肉。 黄帝曰: 别此奈何? 伯高曰: 腘肉坚,皮满者肥。 腘肉不坚,皮缓者膏。皮肉不相离者肉。 ”张介宾 《类经》解释为 : “所谓脂者,皮紧而满,肉坚身 小。膏者泽而大,故肉淖垂腴。皮肉相连实而上下应者曰肉,身体容大。膏者多气,多气者热,热者 耐寒。肉者多血则充形,充形则平。 ”说明脾所主 肌肉与体质体形亦密切相关,即有些体型丰满者, 但皮肉松弛,肌肉纹理不清,如肥胖之人,外型臃 肿而体质较差,活动笨拙; 而有些体型清瘦者,但 肌肉充盛坚实,纹理清楚有光泽而富有弹性,如体 育运动员,外型健壮,活动灵巧。

1. 3 脾与肌肉的病理联系

脾与肌肉在生理上关系密切,在病理上必然相 互影响。其主要表现为脾病及肉、肉病及脾、肉脾 同病。

1. 3. 1 脾病及肉 由于肌肉依赖脾之精气以滋养, 才能维持其正常的功能活动,所以当脾之气血阴阳 亏损,不能供给肌肉以充足营养时,会造成各种肌 肉的病变 。 《黄帝内经素问集注·五脏生成》云: “脾主运化水谷之精,以生养肌肉,故主肉。 ”由 于脾胃为气血生化之源,故全身的肌肉都需要依靠 脾胃所运化的水谷精微来营养,才能使肌肉发达丰 满,臻于健壮,活动自如。因此,临床上所见肌肉 萎软伸缩无力的疾患,多责之于脾失其所主,治当 以健脾益气为主,这也是 “治痿独取阳明”的主 要理论依据。同样,人体的四肢也需要脾胃运化的 水谷精微等营养,以维持其正常的生理活动 。《素 问·太阴阳明论》曰 : “四肢皆禀气于胃,而不得 至经,必因于脾,乃得禀也。 ”说明四肢的功能活 动有赖于脾气的濡养。若脾的功能失常,就会如 《素问·太阴阳明论》所云 : “今脾病不能为胃行 其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不 利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉” 。

脾胃功能减退时于肌肉而言主要导致以下两种 病理改变。1) 中焦土病,殃及四旁。脾胃居中央 而灌四旁,故脾胃有病则殃及四旁。就脾胃本身功 能来说 , “四旁”是指四肢 , “脾主肌肉而实四 肢” ,脾胃弱多表现四肢无力,肌肉弛缓、拘急、 消瘦或痿缩; 就脾胃与其他脏腑器官的关系而言, 脾胃功能减退会引起心、肺、肝、肾及五官九窍的 病变。2) 脾气下陷,又称为 “中气下陷”或 “气 虚下陷” 。多由脾气虚弱,中气不足,或久泻久 利,或劳倦过度,耗伤脾气,使脾脏功能衰退,脾 气升举无力,虚而下陷而致。脾气下陷主要表现为 气虚和气陷两类证候。气陷反映于人体内脏器官, 因脾虚升举无力,维系内脏器官处于正常位置的机 能减迟,易发生脏器下垂等病变。临床患者除见头 晕目眩、语声低怯、气短乏力、自汗等气虚症状 外,多表现为脘腹坠胀、食入则胀,或二便不禁, 久泄脱肛,子宫脱垂,胃、肾等脏器下垂等症状。 脾胃功能障碍而导致肌肉发生病变可涉及内、 外、妇、儿、五官等各科,较常见的中医病种如脱 肛、孤疝、水肿、阳痿、痹证、痿证、外科痈疖脓 疡或脓疡溃破日久不能生肌愈合或伤科肌肉伤损; 西医病种则有感染性多发性神经炎、肥胖、肌炎、 重症肌无力、脏器下垂、风湿病、关节型过敏性紫 癜、子宫下垂、习惯性滑胎、胎位不正、胎动下坠 以及小儿营养不良等。

1. 3. 2 肉病及脾 肌肉的病变长期不愈,亦可内 传入脾,导致脾的病变。如 《素问·痹论》曰: “肌痹不已,复感于邪,内舍于脾” 。临床上常见 重症肌无力症、肌营养性不良症、多发性肌炎等肌 肉类病变迁延不愈,导致脾气虚弱、阴血耗损,而 见神疲乏力、纳谷食少、少气懒言、舌淡苔白、脉 细弱等脾虚证候。

1. 3. 3 肉脾同病 各种病邪都可直接侵犯于脾与 肌肉,造成两者同时病变 。 “四肢为脾之外候” ( 《体仁汇编》 ) ,脾病则可见 “怠惰嗜卧,四肢不 收 ”( 《难经·十六难》 ) 。四肢赖脾胃水谷之精微 滋养,脾气健旺,化源充足,则四肢运动自如,灵 活有力; 脾气虚弱,运化失权,精微来源不足,四 肢失于充养,就会出现手足软弱无力,甚至痿废不 用等症。当然就正常生理功能而言 ,“四肢皆禀气 于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也” ( 《素 问·太阴阳明论 》 ) 。“脾主身之肌肉” “清阳实四 肢” ,清阳之气为水谷之精气所化,若饮食营养充 分,则肌肉丰满结实,四肢强壮有力,反之则肌肉 瘦削松弛,四肢懈惰无力。

2 “脾主肌肉”的现代医学研究

2. 1 肌肉有氧代谢供能系统的改变

线粒体是细胞生物氧化的主要场所,骨骼肌代 谢以有氧氧化为主,因此,骨骼肌收缩活动所需能 量与线粒体密切相关。中医学认为,脾主运化、主 统血、主肌肉四肢,为气血生化之源、后天之本, 这与线粒体的功能在某种程度上是相似的。那么中 医学的脾与现代医学的细胞线粒体之间有什么联 系? 长期以来,人们更多将脾理解为以消化系统为 主的多系统器官功能综合单位,然而脾主运化更重 要的是指食物在线粒体内的生物氧化过程,故其功 能正常与否与细胞线粒体结构与功能的完整有着极 密切的关系。线粒体几乎存在于人体全身的组织细胞之中,其功能决定了线粒体是整个细胞乃至生命 体进行各项生命功能活动的枢纽和核心,是 “后 天之本” 。刘友章等 [2 ] 研究发现,脾主肌肉是依靠 脾主运化的功能实现的,采用电镜观察发现,痿证 患者骨骼肌细胞的线粒体数目减少,线粒体肿胀、 嵴断裂,而经过健脾益气治疗后上述改变得到改善。

2. 2 肌肉所需磷酸原供能系统的改变 肌酸磷酸激酶 ( CPK) 能催化磷酸肌酸释放出 高能磷酸根,并移给二磷酸腺苷 ( ADP) 产生三 磷酸腺苷 ( ATP) ,为肌肉应急收缩提供能量来源。 同时在肌肉中 ATP 含量剩余时,CPK 又催化 ATP 转变为 ADP,脱下高能磷酸根转移给肌酸,形成 磷酸肌酸,以贮备供需要时使用。因此,CPK 的 双向调节作用是肌肉能量代谢中较为重要的环节。 郑永峰等 [3 ] 通过对运用大黄泻下法所致脾气虚模 型小鼠进行研究发现,脾气虚组小鼠血清及骨骼肌 内 CPK 酶活性明显低于正常对照组; 继而对 47 例 脾气虚证胃病患者进行血清 CPK 及其同工酶的测 定,发现脾气虚证患者治疗前 CPK 及其肌型肌酸 磷酸激酶 ( CPK- MM) 活性明显低于与之对照的脾 胃湿热组和肝胃不和组,经扶正健脾治疗后,该组 CPK 及 CPK- MM 的活性升高,故认为 CPK- MM 可 在一定程度上反映人体脾气的盛衰。

2. 3 肌肉所需糖酵解供能系统的改变 测定肌糖原的含量可以了解肌糖原的贮存情 况,推测糖酵解的能力,从而判断肌肉对剧烈运动 的耐受程度。杨维益等 [4 ] 研究发现,大鼠骨骼肌 Ⅰ型纤维和Ⅱ型纤维的糖原含量在脾气虚时均降 低,并以Ⅱ型纤维的降低尤为显著。根据造模因素 的分析,肌糖原含量的降低与营养物质的吸收障 碍、肌糖原合成不足和肌细胞有氧氧化不足,使糖 酵解功能增强,肌糖原消耗过多有关。而磷酸果糖 激酶 ( PFK) 与乳酸脱氢酶 ( LDH) 是催化糖酵 解的两个重要的酶,LDH 和 PFK 的活性可反映细 胞内无氧酵解的程度。李乐红等 [5 ] 研究发现,脾 气虚动物模型的骨骼肌中 LDH 和 PFK 的反应较对 照组增强,尤以Ⅱ型纤维明显,相对酶活性均较对 照组明显增加,而以健脾益气类药物治疗后, LDH、PFK 的酶反应活性较自然恢复组明显减弱, 且骨骼肌中参加 LDH 构成和激活的微量元素锌和 铁的含量也相应增加,说明 “脾气虚”骨骼肌细 胞内无氧酵解活跃,从而使与无氧酵解有关的酶的 活性增加。王清云等 [6 ] 对脾胃气虚证及肝郁脾虚 证患者血清中 LDH 的含量进行测定,得出与动物 实验不一致的结果,即发现 LDH 的活性显著低于 正常对照组,经治疗后 LDH 的活性随着脾气虚证 的消失而恢复到正常水平,提示脾气虚证与能量代 谢有关,并推测肌肉活动时所产生的乳酸可因 LDH 活性下降而积滞,这可能是脾气虚者常见肌 肉酸困乏力的原因之一。

2. 4 肌肉所需能源物质的改变

ATP 是骨骼肌运动的直接供能物质,其浓度可 表明细胞能量代谢的功能; 肌糖原和脂肪是肌组织 的能量贮存形式,可反映机体能源物质的利用情 况。李乐红等 [5 ] 研究表明,脾气虚大鼠模型的 ATP 含量和能荷值、肌糖原和脂肪的含量显著减 少,通过服用健脾益气类药后其含量明显增高,说 明脾气虚大鼠骨骼肌存在着能量产生及能源物质的 不足。 近年来研究者用不同方法研究脾对肌肉收缩 力、作功量及抗疲劳能力的影响。如有报道以握力 测验慢性气管炎患者,结果脾虚组患者握力显著低 于肺虚组,经健脾治疗后握力有明显提高 [7 ] 。脾 气虚而下陷,可致内脏下垂。用超声波探测脾虚患 者的肝、脾、肾位置,并且用钡透检查胃下界,结 果表明,内脏下垂与脾虚的程度呈平行关系 [7 ] , 提示脾虚气陷与肌肉收缩力降低、肌肉韧带松弛有 关。益气健脾则可改善上述病理改变。如史正芳 等 [8 ] 综合文献资料后指出,近年来用健脾补气药 合升阳药柴胡、升麻等治疗重症肌无力、胃黏膜脱 垂、胃下垂、子宫脱垂、慢性泄泻、脱肛等均获良 效,并引述相关实验证明补中益气汤对实验动物肌 张力下降有明显的兴奋作用,对子宫及周围组织亦 有兴奋作用。吴新正等 [9 ] 分别进行小鼠的游泳实 验,结果证明,健脾益气药可延长小鼠游泳时间且 具有抗疲劳作用。 上述研究提示 ,“脾主肌肉”似通过某种机制 影响肌肉张力与抗疲劳能力,对这一机制的深入研 究则是阐明 “脾主肌肉”实质的重要途径。现代 医学认为,肌肉张力和抗疲劳与神经营养功能、神 经介质的传递及肌纤维元的代谢等相关。而研究证 明,人参茎叶皂苷在抗疲劳剂量下,也能阻止肌肉 和肝组织中糖元的进一步降低及血乳酸的升高,促 进肝和肌肉组织中的蛋白质及核糖核酸的合成 [10 ] 。 据此可以认为,脾主肌肉四肢主要包括两方面内 容: 1) 脾气健运使消化吸收功能得以维持正常, 保证蛋白质、糖等机体必需物质的足量摄入; 2) 对肌肉组织充分利用这些物质并发挥其正当生理功能过程施加影响,如节省糖元的消耗,促进蛋白质 及核糖核酸的合成,防止肌肉组织中代谢产物乳酸 的过度升高等。

3 “脾主肌肉”的临床指导意义

3. 1 治痿独取阳明

肌营养不良症属中医学 “痿证”之 “肌痿” 范畴。现代医学证实,本病属遗传性基因缺陷性疾 病,以中医学论之,则为禀赋不足。早期临床除肌 痿无力外,可供辨证的症状较少,治宜辨证与辨病 相结合,宜健脾益肾为治则。辨证用健脾,以脾主 肌肉,辨病则用益肾,因肾为禀赋之本。孙莹 等 [11 ] 通过探讨 “脾主肌肉”与线粒体功能的相关 关系,揭示了从脾治疗重症肌无力等神经肌肉病的 作用机制。李凡 [12 ] 报道了基于脾主肌肉理论的健 脾强肢方,该方能够改善由尺神经损伤所导致的肌 肉瘫痪。

3. 2 子宫脱垂,从脾从肉

脾之肌肉具有保持、固定脏器,以维持其平衡 的作用,脾受损则肌肉之维系出现病变。名老中医 刘天鉴曾治一子宫脱垂患者,以李东垣补中益气汤 加味口服并外用矾石汤熏浸以托宫解毒,经加减服 药 20 余剂痊愈,说明健脾中药可以通过直接作用 于子宫平滑肌及其周围组织治疗子宫脱垂 [13 ] 。张 晓帆 [14 ] 通过临床研究也论证了补中益气汤对子宫 脱垂的疗效。

3. 3 眼睑属脾,睑废治脾

睑废亦称眼睑下垂,属现代医学重症肌无力症 眼肌型。本病以肌肉收缩无力,活动后加重、休息 后好转为特征。现代医学认为,睑废系神经与肌肉 连接之间的传导发生障碍,以致肌群不能随意活 动。目前该病的治疗药物主要为新斯的明、ATP、 肾上腺皮质激素。中医学认为,本病为肾虚,邪气 乘虚而入所致 。 “邪之所凑,其气必虚” ,用新斯 的明等治疗仅可收一时之效。中医注重先后天之整 体观,予以健脾渗湿、补肾益气之法,以补中益气 汤为主方加减治疗。刘炳凡用此法治疗 22 例睑废 患者,治愈率达 80. 5% [15 ] 。

3. 4 肥人多痰湿,治宜健脾运湿

肥胖是指人体脂肪积聚过多而造成体重超常的 一种疾病。我国古代医籍对肥胖病就有记载,早在 《黄帝内经》中就将肥壮之人分为膏、脂、肉三 种,如 《灵枢·卫气失常》曰 : “人有肥有膏有 肉” 。肥胖产生的原因与饮食有着密切关系。如 《素问·通评虚实论》曰 : “肥贵人,则膏粱之疾 也 。 ”《诸病源候论》亦有 “此人数食甘美而多肥” 之说。李东垣认为,肥胖的发生与脾胃功能失常有 关。过食肥甘,醇酒厚味,损伤脾胃,运化失职, 或素体脾胃升降失职,运化失常,致使中焦气机升 降逆乱,水谷精微输布失常,滋生水湿痰涎,膏脂 停留,渐成肥胖。故肥胖的治疗应以健脾化痰、通 胃腑泄湿热为原则,临床可选清消饮加减治疗。

3. 5 肌痹多从脾着手

张志聪 《黄帝内经素问集注》曰 : “痹者,闭 也,邪闭而为痛也。 ”后世宗张志聪之意,逐渐将 痹证的范围集中于肌肉、骨节的疼痛、重着疾患, 且与风病、痿证互有联系。痹证的成因为正气不足 而邪乘之 。《灵枢》曰 : “粗理而肉不坚者,善病 痹” ,首先提出患痹证的体质因素 。《素问·痹论》 云 : “痹在于肉则不仁,在于皮则寒” ,指出肌痹 以肌肉酸胀疼痛为主。初起为皮肤肌肉酸胀,或恶 风寒; 继则肌肉、筋脉拘急,影响局部关节活动不 利; 久则肌肉、筋脉松弛,酸胀麻木,甚则大肉瘦 削,关节松弛,行走无力,肢体废用,或伴有汗出 恶风,头晕气短,肢体逆冷。故肌痹的治疗宜从脾 着手,脾健则肌肉酸胀疼痛自消。

3. 6 少肉病脾之疳证

疳证是小儿慢性营养不良的临床症候群,也就 是疳积的综合征。疳多由积失治或误治演变而来, 或大病期间消伐过度,伤及阴阳,或病后失调,气 血虚惫所致。其临床表现为全身极度消瘦,整体机 能受到一定影响,体重比正常儿童减轻 40% 以上, 胸背、腹部皮下脂肪消失或接近消失,皮肤干枯有 皱纹,臀部肌肉全部损失或接近消失,肌肤全无弹 性,精神极度困乏,哭声小而无力,或出现夜盲, 久则发育迟缓,消化机能衰退,最易并发消化不良 性腹泻,或出现皮下出血。其病源正如 《小儿药 证直诀》所言 : “疳皆脾胃病,亡津液之所作也。 ” 《幼科铁镜》载 : “疳者,干而瘦也,此由寒热失 理,饮食不节,或因吐久、泻久、痢久、疟久、热 久、汗久、咳久、疮久,以致脾胃亏损,亡津液而 成也 。 ”《幼科释谜》云 : “大抵疳之病,皆由过飨 饮食,于脾家一脏,有积不治,传之余脏,而成五 疳之候。 ”基于疳之为病皆因脾胃虚衰、津液消亡 所致,因而治疳的基本大法应以调养脾胃、益气 血、复津液、养肌肉为主。

综上,临床多种疾病与 “脾主肌肉”理论相 关,但是在现代研究中,由于中医证候的复杂性及脾主肌肉的多态性,对脾主肌肉的研究尚处于探索 阶段,目前主要局限在 “脾主四肢”即脾与骨骼 肌关系方面。因此,应该结合现代医学技术,拓展 “脾主肌肉”研究,把中医古文献精华充分体现在 现代研究之中。

来源:中医杂志 作者:戴娜 何兰 胡晶 何迎春
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