|
来源：中国中医药报 作者：陈国权 黄晓宇 张瑞新 温志歌
夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，此为肝实之治。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，为肝虚之治。无论肝实还是肝虚，在治疗时都必须实脾，即治“我克”之脏。
春季，脉应弦、色应青，若反见白色，即是秋色、肺色，系肺金乘克肝木，即肺病传肝，治疗应见肝之病，知肺所传，当先实肺，即治“克我”之脏。
逍遥散临床上多用于肝郁而脾虚有湿的治疗，其中薄荷入肺肝两经，通过其辛凉以散肺热，防止肺病传肝而加重肝郁，即治“克我”之脏。
《素问·玉机真藏论》曰：“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜”，《素问·五运行大论》曰：“气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。五脏、五行之间的生克乘侮体现了中医整体观。
《黄帝内经》和《金匮要略》的治未病思想正是体现在与脏腑相关的整体观理论上。《金匮要略》开篇即道：“上工治未病，何也？夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此言肝实之治。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”论肝虚之治。无论肝实还是肝虚，在治疗时都必须实脾。简而言之，肝病实脾，即治“我克”之脏。肝病也有先实肺者。此二者互相补充，并不矛盾。“肝病实脾”是立足于已病防传变，“肝病实肺”则立足于已病究病因。
“我克”之治——防传变
肝病实脾，按仲景在本条之末“余脏准此”推而广之，即治“我克”之脏。
肝实实脾
《金匮要略·奔豚气病》曰：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”从汤中甘李根白皮可以看出，本条当属肝气上逆之奔豚证，因李根白皮能清降肝火，其甘味入脾尚可体现肝病实脾。半夏、甘草、生姜调补其胃，以全面体现肝病实脾。葛根升腾津液，以促使李根白皮、黄芩之降，即降中有升，以升为降，把肝实证实脾体现得淋漓尽致。
肝虚实脾
《金匮要略·血痹虚劳病》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝阴亏血虚及子（心）侮肺。用酸枣仁养肝阴、肝血，从根本上治其不得眠。肝之阴血虚所生内热传之于肺，知母最善清阳明胃热，胃热得清则心自实。此外，再用入脾的甘味药以调肝虚。故言无论肝实肝虚，其治疗都务必实脾，只是“实”的内涵有所偏颇而已。尤在泾“盖脏病惟虚者受之，而实者不受；脏邪惟实则能传，而虚则不传”之论，使我们错误地认为肝虚则不传病于脾，后来发现《金匮要略·腹满寒疝宿食病》大黄附子汤所主“胁下偏痛，其脉紧弦，发热”的大便不通正是肝阳虚而寒，疏泄不及，传病于胃及大肠所致的。
胃病实肾
《金匮要略·水气病》曰：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”心下多指胃，胃阳虚而寒，致水饮停留，故以桂枝去芍药汤温振胃阳，除其水饮。麻辛附子汤振扶肾阳，以防胃病传之。即所谓“见胃之病，知胃传肾，当先实肾。”
肾病实心
《金匮要略·妇人杂病》曰：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”肾气丸益肾气以行水，心烦、发热等在内的转胞诸症悉除。《伤寒论》中“肝乘脾，名曰纵”已出现了脾胃见证，“肝乘肺，名曰橫”已出现了肺系症状，但其治悉明言“刺期门”，以釜底抽薪，治病求其根本也。故依然能体现“见肾之病，知肾传心，当先实心。”
心病实肺
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”上已言及，心下多指胃，胃脘水饮趁虚凌心，致心悸。丸中半夏化饮降逆以除心悸之本，麻黄宣肺通阳以防心病传之，即所谓“见心之病，知心传肺，当先实肺”。
肺病实肝
《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”胸痹病，病在心肺，但主要病在肺，因为其主症是“喘息咳唾……短气”。肺心阳虚，传病、累及于肝，故阴寒之气由胁下上逆心胸，在振奋肺心之阳的同时，用枳实、桂枝疏肝、平冲，以降其上逆之气。即所谓“见肺之病，知肺传肝，当先实肝。”
曾治肝癌晚期患者李某，男，53岁。1996年12月11日初诊。半年前即开始胃痛，偶尔呃逆或泛酸，时轻时重，时作时止，饮酒或生气后则发作或加剧。同年7月胃镜示：慢性糜烂性胃炎。经西药治疗发作频率及程度均减，但未能除根。自述有血吸虫病，曾先后治疗过3次。1周前因喝喜酒致胃痛复发，伴恶心、呕吐，经CT检查及化验，被确诊为肝癌（晚期），医生告诉其妻儿，最多只能存活3个月。经用药6天，恶心、呕吐消失，但疼痛无明显改善。刻诊：虽患病半年，但形体正常。剑突下疼痛时作，按之无明显减轻，甚或加剧，易怒，右肋间偶尔不适。四肢困倦，或胸闷，纳尚可，口干，不欲多饮。脉弦略缓，舌淡红，苔白略厚，边齿印。证属肝气郁滞，脾虚湿盛。治宜疏肝解郁，运脾利湿。方投逍遥散合五苓散加味：当归12克，赤芍、白芍各15克，柴胡10克，薄荷8克，茯苓20克，白术20克，炙甘草6克，生姜10克，泽泻20克，桂枝4克，猪苓10克，丹参15克，延胡索10克，地鳖虫30克，炒谷芽、麦芽各15克。6剂。12月17日复诊。诉药至第4剂即疼痛大减，现偶尔微痛，大便畅快，尿色微黄，口干思水，或胸闷。余无明显不适。脉缓，略弦，舌淡红，苔白。守上方去五苓散、加四物汤。20剂。1997年1月10日三诊。疼痛未再复发，胸闷消失，右肋间偶觉不适，或泛酸。脉微弦，舌红，苔白，边齿印。守上方，地鳖虫加至60克，加西洋参10克，槟榔6克，枸杞子15克，牡丹皮20克。20剂。蜜丸调服。长期胃痛及血吸虫病肝导致了肝胃不和，进而肝郁脾湿而渐成肝癌。初诊所用当归、赤白芍、柴胡、薄荷、丹参、延胡索及地鳖虫疏肝养血、活血止痛，其余诸味健脾除湿，以体现肝病实脾。茯苓、白术用量较重，是因为凡两方或两方以上合化者，相同药味之量一般叠加。汲取国内同道用地鳖虫的经验，将地鳖虫作为方中君药，由30克增到60克，以活血、解毒、止痛而又不伤肝。待湿邪大部祛除后则去五苓散，加四物汤、西洋参等，以养肝血益脾气，肝脾同调，正邪兼顾，帮助患者延长了1年生命。
“克我”之治——究病因
《金匮要略》首篇曰：“寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”在一年之中，人体的面色、脉象随着四季地交替而相应改变。如时值春季，脉应弦、色应青，但若并非青色反见白色，这是秋色、肺色跑到春天来了，系肺金乘克了肝木，即肺病传肝，按“肝病实脾”来推演就是“见肝之病，知肺所传，当先实肺”，即治“克我”之脏。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”即是“肝病实肺”的典型代表。因主症乃胁下拘急而痛，肝居胁下，故属肝病范畴。啬啬恶寒乃寒邪袭肺，正邪交争所致。肺寒传肝，肝经拘急不利故痛。是以在治肝病的同时，要用一定的方法、手段或药物，来治其肺，以解表散寒，如荆防败毒散。未经治其肝，胁下拘急而痛可除，即表解里自和。
脾病实肝
《金匮要略·呕吐哕下利病》曰：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”这两条均以呕或吐为主症，其所以要用吴茱萸来温暖肝胃，多是因为此胃中之寒与肝寒传之有涉，故当先实其肝，以防继续传之。即“见胃之病，治肝所传，当先实肝”。
肾病实脾
《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾著病病在腰及其以下，以冷、重、痛为主症，表现在肾之外府，其根本则在于脾阳亏虚，输化失职，不能把身劳所出之汗输化出去，久久演变成寒湿，进而导致腰及其以下的冷、重、痛，其治不是“见肾之病，知肾传心，当先实心”，而是反治脾，温中散寒，健脾除湿，即“见肾之病，知脾所传，当先实脾”。
心病实肾
《金匮要略·胸痹心痛短气病》曰：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”心阳亏虚，心火不能下济肾水，加之肾阳虚而寒，传病于心，导致或加剧心痛，用大辛大热的乌头、附子、干姜和川椒峻逐肾中之阴寒，其中赤石脂收敛以防温散太过，未经治其心而心痛减轻或消失。即“见心之病，知肾所传，当先实肾”。
肺病实心
《金匮要略·妇人妊娠病》：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便利则愈。”怀身七月，当属手太阴肺经所养，但当养而未养。肺乃水之上源，上源不通则不得小便、从腰以下重、如有水气状。病证表现在手太阴肺经，病根则在于心气实，即亢盛的心火克灼了肺金而致通调失职。劳宫乃手厥阴心包经的穴位，关元虽系任脉的穴位，但又系小肠之募穴，故不仅刺劳宫而且要刺小肠与心相表里的关元。可见，不仅治“克我”之脏，尚治相表里的“克我”之腑。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》在论述虚热肺痿时提及的四大成因之一的“或从汗出”，是指汗为心之液，汗出或发汗太过，致心阴虚而热，乘克于肺，肺津被灼，日久而痿。即“见肺之病，知心所传，当先实心”。
《金匮要略》所论痉、湿、暍三病皆从太阳开始，其中我们给痉病的定义其所以回避太阳病而提“肺卫气虚，卫外不固”，是因为参考了李时珍在论述麻黄时所言“然风寒之邪，皆由皮毛而入。皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属乎太阳，而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满诸证者，非肺病乎”（《本草纲目》草部第十五卷）痉者，强急也。此为筋脉强急，而筋脉主于肝，故痉病属于肝病范畴。无论是治柔痉的瓜蒌桂枝汤还是治欲作刚痉的葛根汤，皆可宣肺解表而救肝，不治其肝而痉病自愈。这是《金匮要略》中肝病实肺的最典型例证。
曾治夜尿频患者徐某，男，54岁。诉夜尿频、尿量少多年。每夜尿2～3次，但不伴尿急、尿痛、尿等待、尿中泡沫等症。虽梦多，但尿毕复睡尚可。白发渐多。断续干咳伴咽痒30年。余尚可。脉微弦，舌淡红，苔白稍厚。证属肝疏紊乱，肺壅脾湿。治宜宣肺降气，暖脾益肾。方投半夏厚朴汤合香砂六君丸加味：法半夏10克，川厚朴10克，紫苏叶6克，生姜15克，茯苓25克，制香附10克，砂仁8克，党参（代人参）10克，陈皮10克，白术10克，炙甘草8克，牛蒡子6克，桔梗10克，杏仁10克，山豆根6克，淫羊藿10克，芡实20克。7剂。本案貌似下焦湿热。从脉微弦看，实为肝疏紊乱。二阴虽为肾窍，但足厥阴肝经过阴器，小便正常与否亦关乎之。肝血不足兼气机阻滞，不仅上荣受阻致白发增多，且致肝疏紊乱，疏泄太过则尿频、不及则尿量少。断断续续达30年之久的干咳，致肺气郁遏，肃降异常，水之上源蓄泄失度，则亦致尿频、尿量少。日久传肝累脾，致肝疏紊乱。脾虚湿生，输化紊乱亦加剧尿频、尿量少。用半夏厚朴汤加牛蒡子、桔梗、杏仁、山豆根，宣肺降气，开提止咳，即治“克我”之脏，以防肺病继续传肝。再用香砂六君丸暖脾益气，以体现肝病实脾即治“我克”之脏。虽主要病在肝，但全然不治之，藉治“克我”与“我克”而间接治之也。与上述心病实肺中所举水饮致悸之治有近似之处，即全然不治心，而治其子，实其肺也。是以初诊即效。
对后世创制方剂的影响举隅
宋代创制逍遥散用薄荷
逍遥散由当归、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白术、炙甘草及生姜组成，原本用“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰漱潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”张秉成认为“柴胡、薄荷、煨生姜，俱系辛散气升之物”（《成方便读·卷二》）。而汪讱庵则认为其中的“薄荷搜肝泻肺，理血消风”（《医方集解·和解之剂》），这个“风”并非外来，而系肝血虚所生，进而反侮于肺，故用之宣清其肺而救肝。逍遥散临床上多用于肝郁而脾虚有湿的治疗，“我克”之治涵盖其中，其中的薄荷入肺肝两经，但并非藉以辛凉解表，而是通过其辛凉以散肺热，防止肺病传肝而加重肝郁，即治“克我”之脏也。
明代王肯堂《证治准绳》创制的四神丸用吴茱萸
四神丸由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、生姜及红枣组成，从王肯堂所强调的用治“脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛”可知，大便不实、饮食不思，或泄泻腹痛等症均由脾胃虚弱所导致。方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃脾肾诸经，特别是通过暖肝，以体现脾胃病实肝，这就是“见脾之病，知肝所传，当先实肝”即治“克我”之脏；丸中补骨脂辛苦大热，入肾经。王肯堂既然强调四神丸治脾胃虚弱，何以又用补肾之品？盖欲防脾胃病传肾也，即“见脾之病，知脾传肾，当先实肾”，与前述肾著病用甘姜苓术汤理同。行医之初，曾舍姜枣而不用，治五更泻的疗效甚差。经追根溯源后，方知四神丸并未明言治五更泻，尽管其所治可被涵盖于“泄泻腹痛”之中。上述案例中其所以用制香附移香砂六君丸中之木香，正是因为冀制香附疏肝理气以治脾胃的“克我”之脏也。
早在上个世纪八十年代初，日本有学者即言：如果“《金匮要略》的未病理论早一点被人们所认识，那么现代医学的脏器相关性就会被早点提出来。”这明白地告诉我们，《金匮要略》的治未病理论与新医学模式：社会——心理——生物医学模式的形成不谋而合，其对疾病的预防和治疗所发挥的指导作用既顺理成章，又不言自明了。（陈国权 黄晓宇 张瑞新 温志歌 湖北中医药大学）
|
