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由于西汉汉武帝时 “罢黜百家， 独尊儒术” ， 令 儒家思想于中国传统文化中影响深远， 处于相当重 要的地位， 张仲景生活于东汉末年， 故也受到一定的 影响， 从 《伤寒论·序》中提到了 “孔子云” 等词， 及 其方剂的每服汤量中皆体现出此等影响， 而后者更 能体现出儒家的 “中和” 思想。 儒家的“仁”“义”“礼”所体现的“中 和”思想 儒家的核心思想为 “仁” ， “仁” 乃内在， 非外求 而有。 因人有 “仁” ， 故行事须恰到好处、 不偏不倚， 这就是 “义” ， 劳思光 [1] 认为， 《论语》里的 “义”有 “正当” “公正” 的解释， 并且 “义” 和 “礼” 之间存在 “摄礼归义” 的关系， 即， “礼是义的表现” ， 故《论 语·学而》篇曰： “礼之用， 和为贵， 先王之道， 斯为 美” 。 由此可见， “仁” “义” “礼” 是由内而外、 由思想 到言行的过程体现。 “仁” 是儒家的核心思想， 是一 个本性自觉的态度， 儒家学者多阐述 “仁” 以冀唤起 人的这个自觉心， 故 《论语·里仁》以 “里仁为美” 来 表达对 “仁” 的赞叹， 即人性之美。 人性之美最终可 以由 “礼” 表现出来， 这个 “礼” 在表现时又以 “义” 作 为其标准， 而 “义” 具有恰到好处、 不偏不倚的精神， 这恰是《中庸》 所言： “发而皆中节， 谓之和” ， “和” 即是恰到好处的意思， 也正是 “义” 的延申， 因此， 儒 家的 “仁” “义” “礼” 最终体现的是 “和” 的思想。 并且 《中庸》曰： “致中和， 天地位焉， 万物育焉” ， “中 和” 状态即是世间万事万物和谐共融、 和而不同的恰 到好处、 不偏不倚。 中医学与“中和”思想 在中国传统文化当中发展成熟的中医学， 也一样 强调 “中和” 思想。 在中医理论中， 有气血津液的充 盈条达之和、 藏府间的相生相克之和、 人与天地万 物四季变化的顺应之和等诸多 “中和” 思想的体现。 “和” 也是中医学的一个根本特征， 中医学强调的 阴阳平衡—— “阴平阳秘” 正是最为根本的 “中和” 原则。 《伤寒论》重视“中和”思想 《伤寒论》作为中医学当中的 “方书之祖” ， 一 样强调 “中和” 思想， 如， “荣卫和则愈” 、 “阴阳自和 者， 必自愈” 、 “胃气因和， 身濈然汗出而解也” 、 “胃 和则愈” 等。 另外， 《伤寒论》 中方后注里的调服法， 也能体现出 “中和” 思想， 如， 十枣汤的方后注中提到 “强人服一钱匕， 羸人服半钱” ， 又如， 甘草附子汤 的方后注曰： “恐一升多者， 宜服六七合为始” ， 还有 与 《伤寒论》 同源的 《金匮要略》 当中， 也有类似的例 子， 如， 小青龙加石膏汤的方后注曰： “强人服一升， 羸者减之……儿服四合” 、 大乌头煎的方后注曰： “强 人服七合， 弱人服五合” 等， 这些方后注当中灵活变 化的调服法， 都是为了达到恰到好处、 不偏不倚的状 态， 正是 “中和” 的原则。 接下来本文将针对《伤寒 论》的方药调服法， 尤其对汤用方的每服汤用量， 作 具体分析， 以详细表明其中的 “中和” 思想。 1. 《伤寒论》中方药调服法反映“中和”思想 《伤寒论》中共有方剂117首， 其中包括外治 方3首、 有名无药的禹余粮丸以及与理中丸相同药 物组成的汤剂（即理中丸作2首方） 。 这些方剂在口 服途径方面的剂型有汤、 有丸、 有散， 由于抵当丸 及大陷胸丸皆是以丸剂熬汤服， 也应以汤服法算， 所以， 除却3首外治方和有名无药的禹余粮丸， 其中 汤用方102首（包含汤服法的理中丸、 抵当丸、 大陷 胸丸）、 丸用方3首（仅有理中丸、 乌梅丸、麻子仁 丸， 抵当丸、 大陷胸丸不作算） 、 散用方8首。 另外， 在102首汤用方当中， 由于调胃承气汤有两种每服汤 量的情况（一升、 少少服） ， 因此以每服汤量进行统 计， 共有103种每服汤量的情况， 其中每服汤量为一 升或大于一升的有65种情况， 而少于一升的则有38 种情况。 并且在这些每服汤量的情况中， 麻杏石甘 汤虽每服汤量未变， 但存在2次/d、 3次/d的两种服用 频次。 由此可见， 《伤寒论》 当中的方药使用存在用药 途径、 剂型、 每服汤量、 用药频次等方面的多样性， 这 种多样性皆是根据患者的病情特点、 体质强弱以及年 龄的幼长等情况， 作出的灵活应对， 这些都是为了治疗 与疾病之间的恰到好处， 正是体现 “中和” 的原则。 2. 每服汤量少于一升的38种情况体现 “中和” 原则 《伤寒论》 中每服汤量少于一升的汤方具体见 表1。 38首方剂的每服汤量灵活变化的背后旨意， 在 于兼顾胃气， 以避免不适量的汤药入胃而影响胃气的 受纳运化， 从而妨碍方药治病的疗效， 此即 《素问 · 六 微旨大论》 所言： “出入废则神机化灭， 升降息则气立 孤危” 。 因此， 临床上胃气的强弱盛衰与汤药服用时 的每服汤量有着密切联系， 根据胃气的情况来斟酌每 服汤量的多少， 就是为了让患者喝下去的药汤能恰到 好处、 不偏不倚， 这正是 “中和” 的原则。 以上的38种情况按照保护胃气的原则， 主要分 作三大类： ①确保胃气受纳正常， ②避免影响胃气升 提， ③避免攻伐胃气太过。 表1 每服汤量少于一升的汤方 每服汤量 方名 八合（3首） 麻黄汤、 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、 十枣汤 七合半（8首） 甘草干姜汤、 芍药甘草汤、 栀子豉汤、 栀子甘草豉 汤、 栀子生姜豉汤、 栀子厚朴汤、 栀子干姜汤、 栀子 蘗皮汤 七合（8首） 茯苓四逆汤、 真武汤、 猪苓汤、 吴茱萸汤、 黄连阿 胶汤、 桃花汤、 甘草汤、 抵当丸 2/3合（5首） 茯苓甘草汤、 小陷胸汤、 赤石脂禹余粮汤、 桂枝附 子汤、 去桂加白术汤 六合（6首） 桂枝麻黄各半汤、 四逆汤、 小承气汤、 通脉四逆汤、 四逆加人参汤、 通脉四逆加猪胆汁汤 五合（5首） 芍药甘草附子汤、 桃核承气汤、 桔梗汤、 白通汤、 白通加猪胆汁汤 少少服 （3首） 调胃承气汤、 苦酒汤、 半夏汤 2.1 确保胃气受纳正常 体内阳气不足， 或兼 见外邪， 正气消减， 令胃气衰微， 影响受纳， 故又多 见 “下利” “呕吐” 等直接与脾胃有关的临床证候表 现， 此等方多用急温回阳之法， 如甘草干姜汤、 四逆 汤、 通脉四逆汤、 四逆加人参汤、 通脉四逆加猪胆汁 汤、 芍药甘草附子汤、 白通汤、 白通加猪胆汁汤等； 阳气不足， 又可影响水道运行， 引起水饮等浊阴出 现， 更减低胃之受纳能力， 此等方多主以利水或温阳 利水之法， 如茯苓甘草汤、 茯苓四逆汤、 真武汤、 猪 苓汤、 吴茱萸汤等。 以上各方剂所治病机或因病位 重点在胃， 或因临床表现多涉及胃， 或有滋腻碍胃之 药， 皆可影响受纳， 因此， 每服汤量要少于一升， 以减轻胃的受纳负担。 另外， 同为苓桂剂而治水饮内停的 茯苓桂枝白术甘草汤、 茯苓桂枝甘草大枣汤、 桂枝去 桂加茯苓白术汤之每服汤量皆为一升， 其原因乃茯 苓桂枝白术甘草汤证为脾阳不足， 水气不化与受纳、 腐熟的关系不大； 茯苓桂枝甘草大枣汤证为心阳不 足， 下焦水气欲上逆， 其病位不在胃； 桂枝去桂加茯 苓白术汤证为水气内停， 太阳经气不行， 其病位不在 胃。 这3首方剂皆因不涉及受纳、 腐熟或运化水谷精 气的问题， 其主要病位不在胃， 故不须减每服汤量。 除了阳气不足与水饮内停的影响外， 营卫受郁， 可病及上焦， 殃及中焦， 而影响胃的受纳， 《素问·调 经论》曰： “上焦不行， 下脘不通。 胃气热， 热气熏胸 中， 故内热” ， 由于上焦宣发卫气， 故上焦不通， 可影 响营卫， 如《素问·举痛论》曰： “上焦不通， 荣卫不 散， 热气在中” ， 《素问·调经论》 曰： “上焦不通利， 则皮肤致密， 腠理闭塞， 玄府不通， 卫气不得泄越， 故外热” 。 由于两者关系密切， 故如治因风寒外束之 麻黄汤证中所见的喘、 胸满等临床证候表现时， 就是 由于营卫之变而影响里气而致； 又如栀子豉汤类方 之证皆因或汗、 或吐、 或下之治后， 而令上焦之气郁 滞不畅； 再如桂枝附子汤、 去桂加白术汤及甘草附子 汤证皆是风湿于表而营卫不畅， 兼不同程度之阳虚， 又有水湿之饮邪， 故减少每服汤量。 另外， 在阳气不足情况下， 大量使用重镇碍胃之 药时， 亦当减轻， 如以重镇安神治心阳损伤烦燥之桂 枝甘草龙骨牡蛎汤， 又如治阳虚滑脱不固而见下血 之赤石脂禹余粮汤与桃花汤等。 另外， 十枣汤因利下药过猛而伤及胃气， 除用大 枣护胃气外， 还以减少每服汤量以减轻胃纳负担。 以上各方皆需要减少每服汤量以确保胃气受纳 正常。 2.2 避免影响胃气升提 除了以上直接确保胃 气受纳正常， 调整每服汤量的例子外， 《伤寒论》中 还有透过减每服汤量， 从而减胃气受纳量， 以避免影 响胃气升提的例子， 如令津液能正常通过上焦布散， 以滋润咽部的桔梗汤及甘草汤等。 2.3 避免攻伐胃气太过 攻下法本身易于伤胃 气， 若治以轻泻为目的者， 多见减少每服汤量以得 “微利” ， 从而减少胃气损伤， 如因误治伤阴化燥， 但正气略不足， 而见调胃承气汤 “少少温服” 而 “微 溏” ； 又如可作为攻下剂之小承气汤， 以 “微和之， 令小安” 及 “微和胃气， 勿令至大泄下” 等； 再如治 痰热之小陷胸汤中之瓜蒌实本就有轻泻之用； 又下 焦蓄血之轻证， 在临床证候表现上， 治 “如狂” 而并 非真正发狂之桃核承气汤， 及治只见 “少腹满” 而未 有 “硬” 的抵当丸， 因病情皆较轻， 有 “血自下， 下者 愈” 的可愈转机， 故皆用轻泻， 服后当见 “微利” 等。 此等以 “轻泻” 为目的之方， 多见减少每服汤量， 免攻 伐胃气太过。 桂枝麻黄各半汤证乃病在太阳之表郁轻证， 正 气不衰而邪气微， 其人胃气亦应当正常， 故受纳水谷 的能力仍可， 故桂枝麻黄各半汤的每服汤量少于一 升应非由于胃气受纳能力受外感病影响而转弱， 乃 是为了避免过汗伤胃气， 只需 “小汗出” 解表郁。 中医的中和美 在临床上， 中和是为医者当守原则， 这个原则不 能只注视于方剂中组成的药物配伍， 从以上《伤寒 论》例子来看， 医者当着心于服法处。 在《蒲辅周医 案》中， 可以发现蒲辅周先生除了用药处方轻灵外， 其对服用之法， 更是处处留心， 如 “胃气不任重剂， 则当小剂量” 、 “饮水不纳， 所以减少药量” [2] 等， 更 是近代中医巨人的一个警示。 在外感病发生发展过程中， 人体气血津液的消 长变化， 令体内阴阳失衡， 胃气容易受其影响， 故保 持其脾胃气和， 气机通畅， 一方面体现出儒家的中和 思想， 是一个和谐、 恰当的情况， 另一方面， 这个调 整更体现出 《伤寒论》理、 法、 方、 药， 以至于服用法 等的整体性， 也可称为相对各部分的和谐统一， 西方 数理哲学家昂利·彭加勒 [3] 称 “各部分的和谐秩序” 会产生 “深奥的美” ， 他称为 “理智美” 。 此即《金匮 要略》曰： “五脏元贞通畅， 人即安和” ， 也可以说是 阴阳平和之义， 此则为人的生命健康的最高标准。 儒 家的 “义” 、 《伤寒论》的每服汤量调整， 两者皆是为 求恰当好处， 皆能体现对中和的追求， 中和之美。 来源：中华中医药杂志 作者：陈楚为 陈明城 肖相如 |
