|
“煨脓长肉” 法是中医外科临床促进创面愈合 的常用特色疗法， 临床实践证明能有效促进创面愈 合。 诸多学者还运用该理论在疮疡 [1] 、 肛肠 [2] 、 骨伤 [3] 及药物制备 [4] 领域。 尽管近年来中医外治法临床研究 逐步深入， 机制阐释也得到极大的发展。 然而， 笔者 在临床实践中发现， 溃疡病理表现以中性粒细胞浸 润为主的血管源性疾病应当谨慎使用该法， 对 “煨脓 长肉” 应当区别对待。 “煨脓长肉”的理论渊源及运用 “煨脓长肉” 指在创面愈合阶段， 运用外敷中草 药膏或散剂， 直接使创面吸收药物， 促进脓液分泌， 载邪外出。 主要用于愈合的后期阶段， 新肉不长， 经 外敷膏药， 提脓祛腐拔毒， 促进创面生长愈合 [5] 。 “煨 脓长肉” 的论述， 最早见于申斗垣 《外科启玄 ·明疮疡 宜贴膏药论》 中： “在凡疮毒已平， 脓水来少， 开烂已 定， 或少有疼痒， 肌肉未生， 若不贴其膏药， 赤肉无其遮护， 风冷难以抵挡， 故将太乙膏等贴之则煨脓长 肉” ， 唐代孙思邈在 《备急千金要方》 中提出 “夫痈坏 后， 有恶肉者， 宜猪蹄汤洗去秽， 次敷蚀肉膏散， 恶肉 尽后， 敷生肌散， 及摩四边令好肉速生” 的药物清创 （祛腐）和生肌的方法。 至明清时期， 陈实功在《外 科正宗》中， 详述升丹制剂的炼制， 将红丹、 三仙丹 用于溃疡创面以提脓祛腐。 《外科全生集》 更进一步 指出： “毒之化必由脓， 脓之来必由气血” 。 疮疡的出 脓， 是正气载毒外出的正常现象， 气血充足， 则脓出 色黄稠厚， 量多， 疮口易于愈合， 预后良好； 反之则 预后不良。 煨脓之法又特别关注脓液的变化， 往往以 形、 色、 质、 味论之， 并作为判断预后及制定治疗措 施的依据。 代红雨等 [6] 对 “提脓祛腐” 与 “煨脓长肉” 进行了区别阐述， 提出煨脓法中的脓液是气血化生 的产物， 坏死组织脱尽后， 脓水转化为微黄明澈类 似血浆的滋水， 含有创面愈合所不可缺少的白细胞、 蛋白质、 氨基酸及多种生长因子等， 可为创面愈合提 供良好的环境。 因此， “提脓祛腐” 与 “煨脓长肉” 体 现了中医外科对溃疡发展的不同阶段， 外治原则随 证变化的思想。 临床上， 费冀等 [7] 在疮疡的溃脓期用以升丹为主 的药物 “提脓祛腐” ， 促进坏死组织液化； 在创面愈 合期用调和气血药物 “煨脓长肉” ， 促进创面愈合， 疗效显著。 李燕等 [2] 运用 “煨脓长肉” 理论指导生肌 象皮膏治疗肛裂患者术后创面， 结果发现， 外用膏药 在创面成纤维细胞、 毛细血管生长作用显著， 并促进 创面分泌脓液， 加速创面愈合， 取得良好疗效。 杨晓 等 [8] 将激光与煨脓长肉膏合用， 改善创面微环境， 共 同促使下肢溃疡创面愈合， 取得良好疗效。 甄曙光 等 [4] 以 “煨脓长肉” 法自拟紫黄生肌膏用于肛瘘术后 换药， 疗效满意。 可见， “煨脓长肉” 法历史悠久， 理 论丰富， 临床实践疗效显著。 “煨脓长肉”理论现代机制探讨 20世纪90年代中后期， 许多学者从创面愈合中 毛细血管通透性、 巨噬细胞功能活化及纤维蛋白、 成纤维细胞、 胶原代谢等在创面愈合过程中动态研 究中医外科 “煨脓长肉” 法的现代机制， 结果证实， “煨脓长肉” 法能增加创面毛细血管通透性， 促进 细胞之间和细胞与体液之间的相互作用， 增加创面 的非特异性免疫能力和组织的修复能力。 目前认为， 中药所煨之脓不是坏死组织溶解而 产生的， 而是血浆内的各种成分自血管向外渗出的物 质， 如单核巨噬细胞、 中性粒细胞、 淋巴细胞、 成纤 维细胞等。 其中， 巨噬细胞被认为是细胞修复的 “指 导员” ， 它刺激成纤维细胞产生伤口血管生长因子促进 肉芽形成， 同时， 中药外敷增加脓液渗出， 从免疫学角 度研究， 它可以通过调整机体， 增强机体抗病能力 [9] 。 国外学者提出 [10-12] ， 免疫系统被激活后， 中性粒细胞 核膜碎裂， 使核内容物与胞浆蛋白混合， 形成一个 能杀死细菌的网状物 （neutrophil extracellular trap， NET） ， NET离开细胞后即成为细胞外圈套去诱捕 杀灭细菌， 以上环节中所有混合物即为脓液和其他 渗出液的重要成分。 而脓液中的主要细菌种类因创 伤部位而异。 Shaoyi Z等 [13] 研究发现， 严重腹部外伤 感染患者的脓液中， 占主要成分的前3种细菌依次是 大肠杆菌、 金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌； 李永海 等 [14] 发现， 肛周脓肿患者脓液中占前3位的是大肠杆 菌、 肺炎克雷伯菌、 金黄色葡萄球菌； 黎日海等 [15] 分 析发现， 骨科患者脓液中菌种主要有铜绿假单胞菌、 大肠杆菌、 克雷伯菌等。 顾云伍等 [16] 研究生肌膏对感 染创面作用机制的实验研究表明： ①生肌膏的抗感 染作用不在于直接杀菌、 抑菌， 而是调动机体的局部 免疫功能； ②生肌膏激活巨噬细胞， 加强其趋化性， 抑制其移动， 增强其吞噬作用， 这是生肌膏启动了巨 噬细胞表面的膜受体后引起的。 可见， 目前大多学者的研究基本一致： “煨脓长 肉” 法与单核巨噬细胞、 中性粒细胞、 淋巴细胞等炎 性细胞激活有关。 “煨脓长肉”临床运用与思考 基于以上研究， 中医外用 “煨脓” 之法， 促进中 性粒细胞、 巨噬细胞等炎性细胞活化、 聚集， 有利 于创面坏死组织清除， 即所谓的 “祛腐生新” 功效。 然而， 对于免疫紊乱、 炎性反应亢进类疾病则当谨 慎。 笔者在临床实践中发现， 以中性粒细胞浸润为主 要病理表现的疾病， 采用 “煨脓长肉” 之法， 不但不 能取得良好疗效， 反而会扩大溃疡面积。 该类溃疡 涉及坏疽性脓皮病、 各种血管炎等疾病所诱发的溃 疡。 坏疽性脓皮病是一种皮肤复发性、 破坏性溃疡， 局部疼痛， 常与炎性肠病、 关节病和血液病等内在疾 病并发。 其病理表现为真皮内嗜中性粒细胞为主的 浸润， 血管壁肿胀或纤维素样变性， 表皮不同程度坏 死， 其余以淋巴细胞浸润为主 [17] 。 血管炎则是以下肢 发生红斑结节、 紫癜甚至溃疡坏死等皮损为主要表 现， 皮肤组织病理表现为血管壁有炎性细胞浸润， 主 要为多核白细胞及纤维蛋白沉积， 血管周围有多核白 细胞浸润， 伴有核尘及红细胞渗出。 两种疾病病理 均可见大量中性粒细胞、 淋巴细胞等炎性细胞聚集、 组织坏死 （见图1） 。 可见， 此类疾病的病理特点为大量中性粒细胞浸润， 当为疾病之 “本” 。 临床中若见 脓液增多， 提示病情进展， 损害进一步加重， 治疗法 则应以清热燥湿解毒为主。 尽管渗出亦可表现为黄 色脓液， 但多为逆证， 为恶色， 伴有异味， 应当引起 高度重视。 与此相反， 我们外用稳定肥大细胞膜、 减 低白细胞趋化因子释放的色苷酸钠滴眼液， 却能辅 助达到创面渗出减少、 干燥、 上皮生长迁移的良好效 果。 该种治疗方法也从侧面证明， 减少脓液， 抑制分 泌物出现对于该类疾病的治疗具有重要意义， 切不可 “煨脓” 治之。 此外， 尽管脓液中可以培养出各种条 件致病菌， 但并非是该类溃疡的根本原因。 甚至出现 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌， 但部分患者并不影响愈 合病程， 也可出现溃疡 “带菌愈合” 现象。 图1 两种疾病溃疡创面病理情况 注： A. 坏疽性脓皮病； B. 变应性血管炎。 A B 综上所述， 尽管中医外科理论历史悠久， 但传统 中医学辨证信息仅限于通过四诊获取资料， 这是由于 历史的局限性所造成。 组织病理、 影像、 生化、 血液、 微生物、 分子生物学等现代医学的检验数据是人体生 理和病理状态的记录， 从理论上讲， 这些信息也可能 成为中医学辨证论治的重要依据 [18] 。 在临床运用时， 应当 “辨病” 与 “辨证” 相结合， 切不可拘泥古法。 来源：中华中医药杂志 作者：郭冬婕 陈瑜 李斌 李福伦 |
