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《金匮要略》同病异治和异病同治运用析述 《金匮要略》 ， 原名 《金匮要略方论》 （以下简称 《金匮》 ） ， 是我国现存最早、 有关杂病辨证论治的专 著， 该书共25篇， 前22篇约计原文398条， 包含40多种 疾病， 共载方剂205首 [1] 。 纵观全书， 蕴含了丰富的同 病异治和异病同治思想， 对后世医家在临床中遣方用 药启发甚多。 笔者就其相关条文及方证作进一步的阐 述， 不揣谫陋， 略加发挥， 以求抛砖引玉之效。 《金匮》简述 《金匮》 乃张仲景《伤寒杂病论》 之杂病部分。 该书方论结合， 以方言治， 以论言理， 被誉为方书之 祖， 医方之经， 是治疗杂病之典范。 《金匮》一书内 容宏富， 涉及临床诸多学科， 其以整体观念为指导思 想， 脏腑经络为理论依据， 运用四诊八纲， 建立了以 病为纲、 病证结合、 辨证论治的杂病诊疗体系。 遍览 《金匮》方论， 可知张仲景辨证之精准、 立 法之严谨、 组方之缜密、 选药之精炼、 煎服之讲究。 尤其在审证求因、 辨证论治过程中， 其同病异治 病同治思想的恰当运用， 圆机活法， 可窥一斑。 同病异治和异病同治理论概述 1. 同病异治治则概述 《简明中医辞典》 （修订 本） [2] 载： “同病异治是指同一病证， 可因人、 因时、 因地的不同， 或由于病情的发展， 病型的各异， 病机 的变化， 以及用药过程中正邪消长等差异， 治疗时根 据不同的情况， 采取不同的治法” 。 由此可知同病异 治与三因制宜理论 [3] 密切相关， 正如《素问·异法方 宜论》 所载： “黄帝问曰： 医之治病也， 一病而治各不 同， 皆愈， 何也？ 岐伯对曰： 地势使然也” 。 可知因地 制宜是实行同病异治的前提条件之一。 《黄帝内经》 （以下简称《内经》 ） [4] 最早提出同 病异治， 如《素问·五常政大论》云： “西北之气， 散 而寒之， 东南之气， 收而温之， 所谓同病异治” 。 指 出同属于外感疾病， 但由于不同地域气候差别， 则其 发病之因、 机、 症亦有差异， 故在施治时须据药性 之寒、 温， 效用散、 收， 确定相应治则。 又 《素问·病 能论》载： “有病颈痈者， 或石治之， 或针灸治之， 而 皆已。 其真安在？ 岐伯曰： 此同名异等者也。 夫痈气 之息者， 宜以针开除去之。 夫气盛血聚者， 宜石而泻 之， 此所谓同病异治也” 。 同为颈痈病， 但因症状、 病 机之异， 故需不同治则， 不同治疗工具， 方可有效。 同病异治提示为医者不可见病治病， 应 “审证求 因” “从因测症” 。 如清代徐灵胎《医学源流论》 言： “天下有同此病， 而治此则效， 治彼不效， 且不惟不 效， 反有大害者何也？ 则以病同而人异也” 。 同病异治亦是后世医家辨病分型论治之基础。 同病异治的实质是同病异证异治。 2. 异病同治治则概述 关于异病同治， 《简明中 医辞典》 （修订本） [4] 解释为： “异病同治， 是指不同 的疾病， 若促使发病的病机相同， 可用同一种方法治 疗” 。 异病同治在 《内经》 中虽未见明确的文字表述， 但业已在多处体现了此种治疗思想。 异病同治主要 体现在不同的疾病在其发展过程中出现了相同的证 侯， 因此， 可以采用相同的方法来进行治疗。 异病同治是在不同疾病的矛盾个性之中寻求共 性， 不同疾病虽证候有异， 但这些不同的证候中在 某一阶段又出现某种共同之证候， 则可采取同样治 法 [5] 。 如清代陈士铎《石室秘录》云： “同经者， 同是 一方， 而同治数病也。 如四物可治吐血， 又可治下血； 逍遥散可治木郁， 又可治数种郁” 。 异病同治的基础是证同则治亦同， 证是决定治 疗之关键。 证即证候， 是疾病发生与演变过程中某 一阶段本质之反映， 其以一组相关的症状和体征， 不 同程度地概述了病位、 病因、 病机、 病性、 病势等。 故而可知， 异病之所以可以同治， 主要在于不同疾病 在其自身发展过程之中出现病位一致、 病因一源、 病 势相近等， 故宜采取同法相治。 3. 同病异治和异病同治皆体现了辨证论治之 精髓 同病异治和异病同治皆为中医传统的治则， 理论渊源深厚。 同病异治重在虽病同但证不同则治 不同； 异病同治重在虽病异但证同而治亦同。 同病 异治和异病同治皆是中医辨病与辨证的特色体现， 是中医辨证论治之精髓， 对于指导临证用药意义甚 重。 如清代程文囿《医述· 方论》有言： “临床疾病变 化多端， 病机复杂， 证侯多样， 病势的轻重缓急各不 相同， 故治法须变化万千， 人有强弱之异， 病有新旧 之分， 时有四季之差， 地有五方之别， 有时同病须异 治， 有时异病须同治， 而同一病的各个阶段治法又不 同。 因此， 只有随证立方， 随病用药， 惟变所适应， 才 能纵横自如” 。 可知， 无论同病异治亦或异病同治皆 深刻蕴含了中医辨证论治之精神， 故而可使为医者于 悬壶时临证泰然， 诊脉施药， 并臻桴鼓之效也。 《金匮》同病异治的运用 《金匮》 虽未明确提出同病异治这一治则， 但文 中处处蕴含着同病异治之思想， 是辨证论治之具体 体现。 兹笔者从以下5个方面做相关探析。 1. 辨病之病位不同则治法有异 1.1 病位之上下不同治法有异 如在 《腹满寒疝 宿食病脉证治》篇中， 关于宿食， 第24条云： “宿食 在上脘， 当吐之， 宜瓜蒂散” 。 又第22条云： “脉数而 滑者， 实也， 此有宿食， 下之愈， 宜大承气汤” 。 虽皆 为宿食病， 但病位之上下有别， 则其治法各异。 正如 《素问·阴阳应象大论》 所言： “其高者， 因而越之； 其下者， 引而竭之” 。 故张仲景对于在上脘之宿食， 以 瓜蒂散因势而吐之； 对于下脘之宿食， 以大承气汤荡 涤积滞。 又如《水气病脉证并治》篇中， 第18条指出： “诸 有水者， 腰以下肿， 当利小便； 腰以上肿， 当发汗乃 愈” 。 腰以下为阴， 属里， 水湿之邪在里在下， 依 “其 在下者， 引而竭之” 之理， 故施以通利小便之法， 如 治皮水之防己茯苓汤。 腰以上为阳， 属表， 水湿之邪 在表在上， 依 “其在皮者， 汗而发之” 之理， 故施以发 汗之法， 如治风水之越婢汤。 此亦即《内经》 “开鬼 门， 洁净府” 之具体体现。 1.2 病位之表里不同治法有异 如《痉湿·病脉 证治》中， 同为痉病， 对于邪在于表而发痉的， 柔痉 则以栝楼桂枝汤调和营卫， 生津濡筋止痉； 欲作刚痉 则以葛根汤解肌通络， 疏筋止痉。 而对于邪在于里之 阳明痉病， 则以大承气汤泻其实热， 则痉病自愈。 又如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇中， 对于寒饮夹热之咳嗽上气病， 第8条云： “咳而脉浮 者， 厚朴麻黄汤主之” 。 第9条云： “脉沉者， 泽漆汤主 之” 。 脉浮可知其邪盛于上而近于表， 故以厚朴麻黄 汤宣肺降气止咳； 脉沉可知水邪在里， 故以泽漆汤 逐水消饮止咳。 又如《呕吐哕下利病脉证治》篇中， 第36条云： “下利腹胀满， 身体疼痛者， 先温其里， 乃攻其表。 温里宜四逆汤， 攻表宜桂枝汤” 。 此乃虚寒下利兼有 表证， 依表里同病之治则， 应先治表后治里， 或表里 同治， 但此病脾肾阳虚， 阴寒内盛， 故应先救里而后 治表， 故张仲景先以四逆汤温里， 后以桂枝汤调营 卫， 解外邪。 1.3 病位之脏腑不同治法有异 如虚劳病， 依 “虚者补之” 之治则及所及脏腑之不同， 脾阳虚者施 以小建中汤； 肝阴不足虚烦不寐者施以酸枣仁汤； 肾 气不足而腰痛者施以肾气丸。 又如对于胸痹轻证， 偏于饮邪为盛而短气者， 责 之于肺， 宜宣肺化饮， 施以茯苓甘草汤； 偏于饮停中 焦失于和降而气滞者， 责之于胃， 宜行气散结， 施以 橘枳姜汤。 又如在《痰饮咳嗽病脉证并治》篇中， 第17条 载： “夫短气， 有微饮， 当从小便去之， 苓桂术甘汤主 之； 肾气丸亦主之” 。 皆为微饮， 当施以利小便之法， 但有从脾从肾之别。 若因中阳不足， 运化失常， 则责 之于脾， 须健脾利水， 施以苓桂术甘汤； 若因肾阳不 足， 气化不利， 则责之于肾， 须温肾化气行水， 施以肾 气丸。 2. 辨病之病因不同则治法有异 如治疗溢饮， 张仲景提出 “当发其汗” ， 但因病因之不同， 则治法 亦有别。 若为外感风邪， 内有郁热则应以大青龙汤散 寒化饮， 清热除烦； 若为外感风寒， 内停水饮， 则应 以小青龙汤温里化饮， 止咳平喘。 3. 辨病之病机相殊则治法有异 如《消渴小便 不利淋病脉证并治》中， 第4条： “脉浮， 小便不利， 微热消渴者， 宜利小便， 发汗， 五苓散主之” 。 第13 条： “脉浮， 发热， 渴欲饮水， 小便不利者， 猪苓汤主 之” 。 此二者同为小便不利之病， 且皆见小便不利、 发热、 渴、 脉浮等症状， 然病机却有所别， 则治法各 异。 前者是因表邪未解， 热不得泄， 故致膀胱气化失 职， 故而小便不利， 以五苓散治之， 其中桂枝可通阳 解表； 后者是热盛伤阴， 水与热结， 膀胱气化不行， 故而小便不利， 以猪苓汤治之， 其中， 滑石甘寒而滑 可清下焦之热而利小便， 阿胶甘咸可滋阴润燥。 又如同为妇人产后腹痛， 病机不一， 则治法有 别： 血虚内寒者， 应养血补虚， 温中散寒， 以当归生姜 羊肉汤治之； 气血郁滞者， 则行气散结， 和血止痛， 以枳实芍药散治之； 瘀血内结者， 则破血逐瘀止痛， 以下瘀血汤治之； 若为瘀血兼有胃实， 则应攻下瘀 热， 以大承气汤治之。 4. 辨病之病性有别则治法有异 辨病性之不 同， 主要体现在虚实寒热方面， 此亦与个体体质有别 相关 [6] 。 4.1 辨病之虚实不同 如在 《胸痹心痛短气病脉 证并治》 篇中， 第5条载： “胸痹心中痞， 留气结在胸， 胸满， 胁下逆抢心， 枳实薤白桂枝汤主之； 人参汤亦主 之” 。 同为胸痹， 有虚实之分。 实者多为阴寒痰浊偏盛， 故以枳实薤白桂枝汤通阳散结， 豁痰降气； 虚者多为 心胸阳气大伤， 故以人参汤补气温阳， 消痰除满。 又如湿病， 对于寒湿在表之表实证， 则应辛温散 寒， 微汗祛湿， 以麻黄加术汤治之； 对于风湿在表之表 虚证， 则应调和营卫， 益气化湿， 以防己黄芪汤治之。 4.2 辨病之寒热不同 如溢饮， 若外感风寒兼内 有郁热， 则以大青龙汤治之， 其中石膏可清热； 若外 感风寒兼有内饮， 饮为阴邪， 以小青龙汤治之， 其中 细辛、 半夏、 干姜可温肺化饮。 又如同为肺痿， 有虚寒和虚热之别。 虚寒者以甘 草干姜汤温肺散寒， 恢复阳气； 虚热者以麦门冬汤滋 阴清热， 止逆下气。 5. 辨病之病势不同则治法有异 所谓病势不 同， 此主要强调辨疾病之发展阶段不同。 如对于膈 间支饮， 症见喘满、 心下痞坚、 面色黧黑、 脉沉紧等， 施以木防己汤利水降逆， 扶正补虚。 但服药后， 若 痞坚变为虚软， 则为水去气行之势， 病即可瘥； 若变 坚硬， 则仍为水停气阻而坚结成实， 病情多为反复， 因而原方恐不可胜任。 张仲景随证治之， 在原方基 础上， 依病情之变化， 去辛凉之石膏， 加茯苓以增 利水之效， 配咸寒之芒硝以增软坚散结之功， 使病 得解。 以上是从辨病位、 病因、 病机、 病性、 病势等方 面论述分析了张仲景《金匮》 对于同病异治原则的 运用， 其理深奥， 其意明确， 实乃辨证论治之精髓， 甚值临证参用。 《金匮》异病同治的运用 与同病异治一样， 《金匮》中亦深刻体现了张仲 景对异病同治的灵活运用。 兹笔者以方为纲， 以病为 目， 来具体阐述 《金匮》 中异病同治的运用。 1. 肾气丸 肾气丸， 在 《金匮》 中又称作崔氏八 味丸、 八味肾气丸， 为张仲景所创经典名方， 古今临 床广泛运用， 效如桴鼓， 并且依此衍生出济生肾气 丸、 六味地黄丸、 知柏地黄丸、 杞菊地黄丸等。 肾气 丸在 《金匮》 中有5处运用， 分别用于治疗脚气、 虚劳 腰痛、 痰饮、 消渴、 妇人转胞5种疾病。 虽病不同， 症 状有异， 但病机皆属于肾阳亏虚， 气化功能减退， 故 皆可以肾气丸温肾化气以治之。 2. 十枣汤 十枣汤为峻下逐水之剂， 如尤在泾 《金匮要略心典》有言： “十枣汤蠲饮破癖， 其力颇 猛” 。 其可治疗饮癖结积在胁下之溢饮； 亦可治疗支 饮咳嗽。 二者之病邪， 皆位于胸膈胁肋， 故皆以十枣 汤蠲饮破癖。 3. 小半夏汤 小半夏汤可治疗支饮呕吐； 亦可 治疗黄疸误治变哕； 亦可治疗寒饮呕吐。 三者虽病不 同， 但其病机一致， 皆为胃失和降， 胃气上逆所致， 故 可皆以小半夏汤治之。 4. 当归生姜羊肉汤 此方为张仲景经典食疗方。 在 《金匮》 中有3处运用。 一为用于治疗血虚内寒之寒 疝； 二是用于治疗血虚里寒之产后腹痛； 三是治疗虚 劳不足。 三者虽病不同， 但证相同， 皆血虚内寒之证， 故虽病异但证同而治亦可同， 皆可以当归生姜羊肉汤 养血补虚， 散寒止痛。 张仲景妙用羊肉， 取其为血肉有 情之品， 可大补气血， 散寒止痛。 正宗于《素问·阴阳 应象大论》 “形不足者， 温之以气； 精不足者， 补之以 味” 之旨。 食药结合， 亦是张仲景治疗之特色也。 5. 五苓散 五苓散既可以治疗下焦饮逆之痰 饮， 亦可治疗膀胱气化不利之小便不利证。 6. 防己黄芪汤 对于风湿兼气虚者， 可用； 对于 风水表虚者， 亦可用。 二者虽病异， 但病机皆为表虚 卫气不固， 故可一方而治。 7. 小青龙汤 一可治外寒里饮之溢饮； 二可治咳 逆倚息不得卧之支饮； 三可治阴吹。 8. 葶苈大枣泻肺汤 一可治疗邪实壅滞之肺痈 喘不得卧； 二可治疗支饮不得息。 二者病异但病机皆 为痰涎壅盛， 邪实气闭， 故可同治。 除以上数种举例外， 还有小建中汤、 大承气汤、 小承气汤、 小柴胡汤、 桂枝汤、 桂枝加黄芪汤、 四逆 汤、 瓜蒂汤、 蒲灰散、 当归芍药散、 赤小豆当归散、 泻 心汤、 小半夏加茯苓汤、 越婢加术汤、 胶艾汤、 猪膏 发煎、 吴茱萸汤、 旋覆花汤等皆有一方治多病之例。 此皆体现了异病同治之思想。 之所以能一方多治， 关 键在于病因病机相同， 证候相同， 故虽病异但证同而 可同治。 讨论 综上可知， 《金匮》蕴含丰富的同病异治和异病 同治的内容。 同病异治亦或异病同治， 其关键在于证 的异同， 证同则同治， 证异则异治。 秉承《内经》理 论， 传承仲景之法， 辨证而后随证治之， 方可登堂入 室， 妙用经方， 以达回春之效。 来源：中华中医药杂志 作者：李秀月 代民涛 柴可夫 |
