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下焦湿热证候，或由中焦湿热不解渐传下焦而来；或因湿热邪气由下焦袭入而致。其病变部位在膀胱或小肠、大肠。其证候类型虽有湿重于热与热重于湿之别，但因其皆属水液代谢失常，饮食物传导失司的病变，故均以小便或大便排出障碍，舌苔腻、脉濡为主要临床特征。由于湿热弥漫，头身重痛、脘痞腹胀、纳呆呕恶等上、中焦症状亦可同时出现。
下焦湿热证候的治疗，应以淡渗利湿为法。选用淡渗利湿药物，因势利导，导湿热从小便而出，若膀胱热重者，亦可用苦寒清利之品。大肠湿重于热者，可于淡渗之中加辛温宣化药物，以化湿通腑。大肠热重于湿者，则应以清化湿热，导滞通下为法。
兹将临床常见的下焦湿热证候的辨治，分述如下。
湿重于热
湿阻膀胱
临床表现：身热不扬，头晕而胀，身重且痛，神志昏迷，口干不欲饮，呕恶不食，小便不通，舌苔白腻，脉濡。
病机分析：本证乃下焦湿重于热，阻滞膀胱，水道不通，湿热邪气由下焦弥漫中、上焦之候。其主症是小便不通。湿热阻滞膀胱，下窍闭塞，气化不行，水道不通，故小便点滴皆无。因其病机乃湿阻下窍，故小便不通而尿道并无灼热疼痛之感，与下焦热重于湿之小便频、急、溺时热痛者不同。因小便不通，邪无出路，故湿热上泛而弥漫于中、上焦。身热不扬，是湿重于热、热蕴湿中之象。湿热上犯清窍，则头晕、胀而沉重如裹。湿热弥漫于肌腠，则周身重痛。湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神志昏迷，时昏时醒。湿阻气机，气化不利，津不上承，故口干而不欲饮。脾胃升降失司，故纳呆不食，恶心呕吐。舌苔白腻、脉濡均为湿浊内蕴之象。
治法：淡渗利湿，芳香开窍。
方药：茯苓皮汤送服苏合香丸。
茯苓皮汤（引《温病条辨》）：茯苓皮15克，生薏仁15克，猪苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹叶6克。
方解：本证之关键在于湿阻膀胱，水道不通而无尿，故用茯苓皮汤淡渗利湿，以通利小便，使水道通，则邪有出路。因湿热上蒙心包，故用苏合香丸芳香开窍，以醒神志。
茯苓皮汤中以茯苓皮为君药，生薏仁、大腹皮为臣药，其他药为佐、使。茯苓皮配猪苓，淡渗利湿，通利小便。生薏苡仁配通草、淡竹叶，利湿清热，导湿热从小便而出，生薏仁又有健脾之功；淡竹叶兼具宣透之长；通草通利三焦。大腹皮行气燥湿，宣畅气机，使气行则湿易去。诸药配伍，共奏利湿清热，宣畅气机之功，使阳气宣畅，则水道通调，小便自下。
湿热上蒙心包，非淡渗利湿所能解。故又用苏合香丸，以其辛温芳香而行气化湿，开窍醒神。临床中若无苏合香丸，可于茯苓皮汤中加石菖蒲12克，郁金10克，藿香12克，佩兰12克代之。
在本证发展过程中，由于患者素体阳盛，或治疗时大量使用温燥药物，其证候可从阳化热，逐渐转化为湿热并重，其诊断依据是：舌苔由白腻转黄腻，脉由濡转为濡数。其治疗，仍用茯苓皮汤淡渗利湿，通水道而利小便。将苏合香丸改为至宝丹，以其芳香清凉而开窍醒神。
关于本证的病因、病机、临床表现及治法，吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第五十六条》中云：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮。先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”从“吸受秽湿”与“舌白”可以看出，本证是湿重于热无疑。吴氏将本证列入中焦病变的理由，即他在本条分注中所云：“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困”，他将湿热弥漫三焦的病变中心定位于脾胃，因而将本证归于中焦。究其实，本证之关键在“小便不通”，致邪无出路而弥漫三焦，其治用茯苓皮汤，以淡渗利湿为法，均可确证其病变中心部位不在中焦而在下焦膀胱。
对本证的治疗，吴氏提出：“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”他这样治疗的理由是：“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。”吴氏此论，错误有二。一是先开窍，后利湿，本末倒置；二是开窍用大寒豁痰之剂安宫牛黄丸，易致湿邪冰伏。其病机是湿阻膀胱，邪无出路，而致湿热上蒙心包。下窍不通则邪无出路，邪不解则窍不能开，故先开窍而后利湿之论实属本末倒置，应当是利湿与开窍并施，方能收到邪去窍开的效果。其蒙蔽心包者乃湿浊，并非热痰，这从其所述“吸受秽湿”“舌白”之句可知。湿邪最忌寒凉，若竟率投安宫牛黄丸清热豁痰之剂，则必遏伤阳气而冰伏湿邪，反使窍闭更甚，是“最畏内闭外脱”而反促其内闭外脱之举。应当治以温开之剂，用苏合香丸。即使见舌苔黄腻，脉濡数之湿热并重征象，亦只可用至宝丹之清凉芳香，以开其窍，安宫牛黄丸仍不可用。吴鞠通作为一位著名的温病学家，对温病学的发展做出了重大贡献，功不可没。但智者千虑亦难免一失，故本文将此证的辨治问题提出来，以与读者切磋。
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