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浅论气陷理论及临床意义 气是天地万物的本源，也是生命的基本条件， 气的运动形式有升降出入，是维持生命活动的关 键。气的运动失常主要有气滞、气逆、气陷、气 闭、气脱等，其中气陷是指气的上升不及或下陷太 过，以脾胃气陷最为常见。通过查阅古今文献、总 结历代医家经验，并结合临床实践，发现气陷的形 式多种多样，临床中不仅有脾胃气陷，还有宗气下 陷、肝气下陷、肾气下陷。本文对不同气陷形式的 病机、临床表现、临床意义浅述如下。 1 脾胃气陷 脾胃中气下陷是指脾胃气虚下陷不升 。《素问· 阴阳应象大论》云 : “清气在下，则生飧泄” ，便 是脾虚气陷证最早的描述。明代张景岳在 《景岳 全书·淋浊门》中云 : “膏淋……有淋久不止，及 痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下 陷，及命门不固之证也” ，正式提出了 “中气下 陷”的名称，且指出了其在膏淋发病中的重要作 用。脾胃乃人体气机升降之枢。金元时期李东垣特 别重视脾胃的升降作用，认为脾的升清功能更为重 要，曰 “阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春 夏令行，故其人寿; 阳精所降，谓脾胃不和，谷气 下流，收藏令行，故其人夭” ，强调脾虚气陷对疾 病发生发展起重要作用。清代叶天士在 《临证指 南医案·脾胃》中也特别强调脾气下陷在发病中 的重要意义，曰 “总之脾胃之病，虚实寒热，宜 燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要” 。 《血证论·阴阳水火气血论》亦曰 : “血生于心火， 而下藏于肝; 气生于肾水，而上主于肺，其间运上 下者，脾也” 。 中气下陷多与饮食不节，寒温不适，喜、怒、 惊、恐等情志相关，进而致脾胃亏虚、元气不足。 其核心病机为阳气虚不能上升，而脾胃之气下流， 并于肝肾。当脾胃之气下流，谷气不得升浮，无阳 以护营卫，则临床可见不耐风寒，乃生寒热。或当 脾胃之气下流，阴火上冲时，可见气高而喘，身热 而烦，脉洪大而头痛，或渴不止等临床表现。视 力、听力、体重异常及关节痛、小便闭等症状，此 皆可因脾胃之气不足、气陷于下所致。据 “大抵 脾胃虚弱，阳气不能生长” ，故治疗 “当升，当 浮，使生长之气旺” 。其治法宜在健脾益气的基础 上重视伸展阳气、泻阴中之火，常用升阳味薄之风 药，如羌活、独活、柴胡、升麻、防风等。常用方 剂如补中益气汤、升阳除湿汤、补脾胃泻阴火升阳 汤、升阳益胃汤等。 益气健脾助其升清的思路在很多慢性病的诊治 中非常重要。后世医家在内脏下垂如胃下垂、子宫 脱垂、直肠黏膜脱垂、痔疮 ［1 ］ 等，以及衍生在溃 疡性 结 肠 炎 ［2 ］ 、再 生 障 碍 性 贫 血 ［3 ］ 、慢 性 肾 病 ［4 －5 ］ 等治疗中，应用气陷理论，予补脾胃升提 法，均获得较好的临床效果 。 《痔临床诊治指南》 ( 2006 版) ［1 ］ 中特别强调了中医脾虚气陷证 ， 《溃 疡性结肠炎中西医诊治方案 ( 草案) 》 ［2 ］ 中也强调 了脾虚久泄要治以升阳举陷，可见脾虚气陷证及升 阳举陷在临床中的意义巨大。 2 胸中大气下陷 大气下陷首见于张锡纯 《医学衷中参西录》 ， 曰 “大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也” 。大 气即 《黄帝内经》所言宗气，胸中之大气也。张 锡纯更完善了大气虚陷的理论，认为其病因多为力 小任重或枵腹力作，或病后气力未复而勤于动作， 或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下 陷，认为其病机乃大气虚极不能固守其宅于胸中而 下陷于下。 胸中大气下陷临床表现多见呼吸不相接续、气 短、呼气困难、胸中满闷，易与气郁不舒相混淆， 甚者呼吸将停; 时作寒热、咽干、怔忡、不寐、汗 出、神昏、健忘等也是大气下陷的可见之症。脉象 或沉迟微弱，甚者沉取难及，或结代。症状可变化 百出，但都因于大气下陷。治疗应予益气升提之 法，张锡纯示方升陷汤: 生黄芪六钱、知母三钱、 柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱。方中黄 芪，因其性温而升，又善补气; 知母凉润以济黄芪 之温热。柴胡为少阳之药，能引大气之陷自左上 升; 升麻为阳明之药，能引大气之陷自右上升; 桔 梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之 为向导。其气虚甚者，加人参、山萸肉以培气之 本，防气之涣; 气陷甚，增加升麻的用量。 现代医家治疗心肺疾病多从大气下陷立论，并 以升陷汤为基础方加减治疗，如病毒性心肌炎、慢 性心力衰竭、窦性心动过缓、慢性阻塞性肺疾病、 间质性肺炎、胸腔积液、肺结节病、胸部肿瘤手术 后 ［6 －10 ］ 等，都取得了很好的临床疗效。在其他慢 性、难治性疾病中，也有很多疾病如变应性鼻炎、 尿潴留、阴挺、进行性肌营养不良 ［ 11 －14 ］ 辨证符合大 气下陷者，给予益气升陷治疗，亦取得了良好疗效。 3 肾气虚陷 肾气虚陷是指肾气虚致气陷精微不固，是临床 常见证候 。《素问·六节藏象论》云 : “肾者主蛰， 封藏之本，精之处也。 ”肾主闭藏，肾藏精气，并不 断充盈精气，防止精气从体内丢失。肾气与肾精同 为一物，肾精散，则化为肾气; 肾气聚，则变为肾 精 。《素问·阴阳应象大论》 曰 : “在脏为肾，…… 在志为恐” ，恐与肾密切相关 。 《素问·举痛论》 曰 : “恐则气下” ，现代有研究通过地震实验发现 二便的次数和重量的增加可反映恐惧情绪的精气向 下的空间趋向性 ［15 ］ 。《素问·举痛论》曰 : “恐则 精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气 不行矣 。 ”《素问玄机原病式·六气为病》曰 : “或 平人极恐而战栗者，由恐为肾志，其志过度，则劳 伤本脏，故恐则伤肾，肾水衰则心火自甚，而为战 栗也。 ”指明了因卒恐而伤肾，以致肾精不得上 奉，当上者不上，势必造成当下者不降，而出现心 肾不交和肾气不固的病理现象 。《医灯续焰·腰痛 脉证》曰 : “恐惧失志则伤肾，……此言情志不得 其所，三阴脏气自伤也，亦各从其类也 。 ” 《灵 枢·本神》曰 : “恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸 痿厥，精时自下” ，此即是对肾气下陷的描述。故 恐惧则肾气下陷，肾精失于固守而外泄 。《灵枢· 经脉》曰 : “肾，足少阴之脉，……气不足则善 恐 ” ，《证治准绳·杂病 》“血不足则志歉，志歉则 恐” ，均强调了除感受巨大的恐惧外，内因也很重 要，故推断肾虚日久及房劳过度亦可致肾气虚陷。 《素问·调经论》认为 ， “血有余则怒，不足则 恐 ” ; 《素问·四时刺逆从论》也有 “血气内却， 令人善恐” ，即气血不足，善恐，易肾气下陷。所 谓精之藏泄，制于肾，肾为封藏之本。临床中患者 或由禀赋素弱，肾气不足或恐惧伤肾，或手淫成 性，耗伤肾精，致肾气不足，肾气下陷，封藏失职 而早泄。 《类经·四时阴阳外内之应》曰 : “恐则精却， 故伤肾，凡猝然恐者多遗尿，甚则阳痿，是其征 也 。 ”“肾主藏精 ” ，“肾司二便” ，肾气虚陷，则精 微不固，下陷而出，可见遗尿、脱肛、久泄等症， 男子亦可见滑精、早泄，女子可见崩漏、滑胎、带 下清稀淋漓等 。《素问·举痛论》曰 : “恐则精却， 却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行 矣 。 ”《灵枢·本神》曰 : “恐惧而不解则伤精，精 伤则骨酸痿厥，精时自下。 ”正是对肾气下陷的描 述，而腰膝酸软是肾气下陷区别于中气下陷的要 点。治疗不仅要补肾固摄，更要注意气机的变化， 宜运用升提之品。于参芪地黄汤中加入升麻、柴 胡，临床可收到很好的疗效。何梦瑶治疗遗精曾提 出 ，“以涩治脱，未止，不如泻心; 泻心不止，不 如升阳” ，以及 “升阳最妙，肾气独沉者宜升，脾 湿下溜者宜升，肝郁者宜升，不止一途也” 。肾阳 不举，精气下陷者，当固肾佐以升提，正是肾虚气 陷之治法。 临床中治疗腰膝酸软、遗尿、脱肛、久泄、滑 精、早泄、崩漏、滑胎、带下清稀淋漓等，通过补 肾疗效不显著者，宜考虑是否存在肾气下陷，应补 肾同时增加益气升提法。高松占 ［16 ］ 用参芪地黄汤 加升麻、柴胡治疗肾气不固型早泄，设固肾涩精法 代表方金锁固精丸为对照，在改善临床症状、射精潜伏期时间及配偶满意度等相关指标上均较对照组 为优。崔艳霞 ［17 ］ 曾报道用补肾升提法治疗老年性 前列腺增生 32 例，认为肾气虚而下陷、气化无力， 犹如水库闸门升提无力，无论症见尿点滴而出还是 尿有余沥，病机均同。肾司二便、司开阖，亦是此 理。小便闭与开都为气虚之故，给予菟丝子、芡 实、益智仁、肉桂等补肾温阳治疗的同时，加用黄 芪益气，柴胡、升麻升提气机，疗效显著。马春 霞 ［18 ］ 用补肾升提法治疗儿童神经性尿频疗效确切， 其药用升麻、炙黄芪、金樱子、芡实、覆盆子、桑 螵蛸、炙甘草，对照组用谷维素和山莨菪碱，两组 比较补肾升提法疗效更佳。刘宇新 ［19 ］ 自拟补气固 冲汤治疗更年期崩漏出血期，其用补肾固涩止血药 的同时，加用升麻一味以升举阳气，临床疗效显 著。肾主骨、通脑、开窍于耳，故肾虚常见脑病， 如健忘、失眠、痴呆等亦常见耳鸣、耳聋 。 《饲鹤 亭集方》耳聋左慈丸正是治疗肾水不足，虚火上 升，头眩目晕，耳聋耳鸣。其方以六味地黄丸为基 础加柴胡、磁石、竹叶，其中柴胡剂量虽是全方最 小，为一两一钱，但柴胡在此方中不仅有疏肝、平 肝之功，亦有升提阳气之功，不可忽略。 4 肝气虚陷 肝气虚之名首见于 《黄帝内经》 。肝主疏泄， 肝气虚，疏泄不及，则气陷不升。周学海 《读医 随笔》曰 : “肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷 于下，遂不得不泄于下” ，指出肝疏泄不及，肝气 之道路闭塞，肝气非但不升，反下陷而致病。天人 相应，肝应春生之气，故脏腑的气化、气机的升降 出入，必赖肝气的升发鼓舞。如 《素问·经脉别 论》所言 : “食气入胃，散精于肝 ” ，《素问·宝命 全形论》曰 : “土得木而达” ，以及朱丹溪 《格致 余论·阳有余阴不足论》曰 : “主闭藏者肾也，司 疏泄者肝也” ，都强调了肝主疏泄的功能。而肝主 疏泄，实为气之升降根本。周学海云 : “肝者，贯 阴阳，统血气，居真元之间，握升降之枢者也。世 谓脾胃为升降之本，非也。脾者，升降之所经; 肝 者，发始之根也。 ”刘渡舟教授讲解柴胡升发作用 时指出 : “所谓升发作用，并非柴胡本身具有上升 的作用，而通过其疏肝的功能，使气机上行，从而 产生升发作用。 ”肝气虚，疏泄不及，则不能助脾 升清，故气陷不升。故更应强调肝主升发。诚如林 佩琴 《类证治裁·肝气肝火肝风论治》所谓 : “凡 上升之气，自肝而出。 ”叶祥全认为，人之元气、 宗气、营气、卫气，四气皆赖肝之升发而发挥作 用 ［20 ］ 。故禀赋阳气不足，或年高体衰，致肝阳肝 气自衰; 或情志不遂，肝气郁结，或操劳久虑，或 久病耗气，暗耗肝之阴血，损伤肝之阳气，而成肝 气虚之证。进而肝疏泄不及，或失于升发，致气机 下陷，变生疾病。以 “犹如木无生性，则枝叶垂 萎”比喻，甚为恰当。 总之，肝气下陷因虚所致，故其临床表现有气 虚症状，如神疲乏力、气短懒言、舌体胖大或有齿 印、脉虚无力等; 精神情绪异常的症状，如抑郁不 快、烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐、精神恍惚 等; 肝经所过部位异常症状，如胸胁满闷、喜太 息、少腹坠胀等，女子出现月经不调、痛经、闭经 等症，男子疝气等症; 五行木系所属异常症状，如 视物昏花、爪甲不舒、筋骨酸软等; 升发不及的症 状，如巅顶空痛而晕、目无所见、耳无所闻等。治 疗当以补肝益气，升发陷下为法。在补肝气的基础 上加用升提之品，此时宜重用黄芪，并少佐理气之 品。因黄芪性温而升，与肝同气相求，用以补肝气 升提肝气最佳。 对于气陷的认识，不应局限于肺、脾、肾，肝 亦有气陷。肝属木应春，性喜调达，肝虚则失于调 达，不能升散，气陷于内。临床中诸多病症都可见 到，当仔细识别。如目系疾病，如 《辨证录》中 记载一例肝虚气陷视物为二的患者。认为目系下通 肝，上实属脑，脑气不足则肝气大虚，肝虚不能应 脑，于是各分其气以应物，因而见一为二。治疗方 用助肝益脑汤: 白芍二两，当归一两，人参、川 芎、天冬三钱，郁李仁、花粉二钱，柴胡、细辛五 分，甘菊、生地黄五钱，薄荷八分，甘草一钱白芷 三分。二剂愈。全方补肝，非益脑之品，然肝气得 补，肝足应脑，则脑气益足。因为补肾添精益脑法 不可骤补肝，治肝正所以益脑，且脑气不足，邪气 客，故直接补肝佐祛邪法为当。袁兴石 ［21 ］ 认为， 肝气下陷，可出现清阳不升、宗气虚陷、因虚致 郁、浊气聚胆、筋弛脏垂、阳痿不举、月经前期等 7 种不同的病症，而黄芪配党参能补肝脏升发之 气，其中黄芪性升，与肝气弱而不升最宜。柴胡入 肝主升; 木贼草益肝胆，治气陷脏脱，桔梗载气上 浮，三者助黄芪、党参升发。曾锋等 ［22 ］ 基于 “左 右者，阴阳之道路也” “阴升于左，阳降于右” “肝主生发”的理论，提出中风偏瘫的病机为 “左 之阴精不升，致左半身不遂” ; “右之精气不降， 乃至右半身不遂” 。心肝主升而脉气居左，故人体 左侧之精血依赖心肝而升。心主血脉，肝主藏血， 精血止于心肝而不升，心肝之火独亢故病左半身不遂，提出对于中风的治法分左右升降，左半身不 遂，治宜通升，以养阴血、升精通脉为法。右半身 不遂，治宜通降，以补气养精、降气通脉为法。张 文婷 ［23 ］ 从肝入手治疗失眠患者，予补肝气助肝阳 升之法，获显效。 综上所述，气陷的病机非常复杂，有脾胃气 陷、大气下陷、肾气下陷、肝气下陷之分，但无论 何种表现形式，其病机都是气机下陷，治疗均应补 气升提，常用黄芪、党参等益气，升麻、柴胡、防 风等升提。气陷并不少见，要熟悉气的运动、气的 变化，要能识别气陷，如张锡纯所云 : “临证者甚 勿自矜明察，而不屑琐琐细问也” 。故临床治病， 要仔细询问，认真分析，立求辨证准确，方药恰 当，往往可效如桴鼓。同时临床中也应慎用苦寒峻 下之品，以避免造成医源性气陷证。 来源：中医杂志 作者：傅强 赵进喜 王慧如 黄为钧 |
