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“独处藏奸”是《景岳全书》中阐述的学术思想，在疾病纷繁复杂的临床表现中，那些与诸多症状不相一致的、反常的、特殊的症状表现往往隐藏着重要的辨证线索。
脚挛急之独处藏奸
□ 刘小平 湖南省洞口县中医院
笔者最近读了两个医案，都与芍药甘草汤有关，都有脚挛急一症，且都曾误治而有看走眼的时候。芍药甘草汤本是《伤寒论》中治疗脚挛急之症的一个方子，不曾想到脚挛急的背后竟然也存在“独处藏奸”的地方。
“独处藏奸”是《景岳全书》中阐述的学术思想，在疾病纷繁复杂的临床表现中，那些与诸多症状不相一致的、反常的、特殊的症状表现往往隐藏着重要的辨证线索。而有的时候，对确定诊断有重要价值的临床征象可能未曾显现，或正处在萌芽状态，或以不为人注意的方式岀现，因而易于疏忽。
“独处藏奸”好像是病邪把自己伪装得非常好，有意把医者引向歪处，但又在一个不起眼的地方露出了马脚，被高明的医师发现。所以说医师与病邪就像两个狙击手对垒，常有一方用枪挑起帽子迷惑对方。
胡连玺《伤寒一得》载：“南沟村一崔姓油匠，患伤寒十余日，汗下之后，其病已愈。今忽复发，发热恶寒虽微，而自汗岀，脉浮弱皆有，桂枝汤证俱，医师马云亭诊毕处以桂枝汤。所可怪者，其人小腿肚抽筋，疼痛难当，抱腿翻滚，呻吟不绝。”马云亭岀诊归来偶遇其老师谈及此案，师遽曰：“误矣，此正《伤寒论》29条之芍药甘草汤证。宜急往易之，若误服桂枝，恐生他变。”马顿悟，遂急往，至病家则药已撮就，整壶待煎，病家讶其自至。马曰：“向开之方，终未惬意，途中熟思，得一良方，今为汝易之，当大效。”遂改用芍药甘草各1两，药后约3小时痛止证除，其病若失，一贴即瘳。此处的“脚挛急”，其实就是那些与诸多症状不相一致的、反常的、特殊的一处表现。“自汗心烦恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚……独处藏奸，唯仲景独能看破。”（《伤寒来苏集·卷一》）此案误用桂枝汤其因有三，一是“此非桂枝症，而形似桂枝症”，非浅闻寡见者所能辨别；二是受“少数服从多数”的普遍思维影响，在“发热恶寒虽微，而自汗岀，脉浮弱皆有”等多种症状中杂“小腿肚抽筋”一症，尽管脚挛急得很是严重，但仍然很容易误解为太阳中风表虚证而用桂枝汤；三是《伤寒论》“言精而奥”，对于其第29条，仁者见仁，智者见智，使后学无所适从。其实《伤寒论》第29条有明文警示：“伤寒，脉浮，自汗岀，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”柯琴云：“桂枝症以自汗岀为提纲，除头痛、发热、恶寒、恶风及鼻鸣、干呕外，有一件不合桂枝者，即不得以自汗岀为主张矣。此条中脚挛急一件不合桂枝症，便当于其不合处推求。”此案脚挛急本来很急迫，因“独处藏奸”，致使医者仍以自汗岀为主张而不从脚挛急处推求，不能察“独”识“奸”，中了病邪的奸计。幸好有其师及时指点，得以弥补。
赵俊欣《方证学习精义》载有一医案：一老年男性因腓肠肌痉挛就诊，谁都知道这是芍药甘草汤证，但用后无效，后仔细诊查发现患者心下压痛，为小陷胸汤证，与小陷胸汤，胸和腿的症状都消失了。患者既有心下压痛，也有腓肠肌痉挛，但以腓肠肌痉挛就诊，说明下肢痉挛的痛苦较重，脚挛急就成了病邪挑起的帽子。病邪故意把医者引向歪处，导致医者朝“帽子”开了枪。而心下压痛不明显，处于“独处”，独处有诈，独处本来是靶点所在，却被医者所疏忽。这种对确定诊断有重要价值的临床征象刚好处在萌芽期或以不为人注意的方式岀现，因而易于疏忽。好在医者心思缜密，察独捉奸，投以小陷胸汤药到病除。
前案之脚挛急是在小腿腓肠肌之特殊部位隐藏着表现疾病本质的真面目。而“形似桂枝症”则是病邪伪装起的一顶帽子，引诱医者误入歧途。前贤既有明鉴，后辈只有踏踏实实“学经典、做临床”。后案之脚挛急就是病邪挑起的帽子，而不明显的心下压痛才是反映疾病本质的真面目。为医者须“犹纵目于泰山之顶，犹认针于沧海之中”，方能察独、识奸、捉奸。其实，以上两位名医与疾病斗争的那种坚韧不拔的探索精神，不计较名利得失而勇于修正错误的态度，对待病人的爱心与责任心才是最值得肯定和学习的地方。(刘小平)
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