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五心烦热，即手足心热、心胸烦热病症。众所周知，“阴虚火旺”乃五心烦热之常见病因。由此，五心烦热往往与“两颧泛红、舌红少苔、脉细数”等证候相并列。然而，临床中五心烦热患者面黄不泽或咣白少华者亦不在少数；两颧泛红者亦未必舌红少苔，舌淡者也不少见；脉细数者有之，脉浮大者亦有之。为此，难免使人疑惑。因而，有必要从多角度探讨五心烦热之辨证论治，以拓展其辨治思路。笔者以为五心烦热主要可分为血虚型与阴虚型，两种主要类型下又可以再细分，论述如下。
1.五心烦热之血虚型
1.1 脾胃虚寒兼血虚型 代表方证：小建中汤证。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。劳役伤脾败胃，尤伤脾胃之阳，阳虚生内寒，寒主收引凝滞，故“里急”“腹中痛”。气血生化无源，心失血养，故“悸”。气不摄血，故“衄”。口咽失血之濡养，故“咽干口燥”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张”。虚阳浮于外，故“手足烦热”。阳不固，阴不守，故“梦失精”。脾营不能荣养四肢，故“四肢酸疼”。治当切中脾胃虚寒、脾虚营弱之病机。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”“燥者濡之”“急者缓之”“损者温之”。故处方以小建中汤，温脾胃，滋营血，缓里急。诸症由此而愈。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6条曰：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”。笔者以为此条亦适用于小建中汤证。春夏木火炎盛，阳气外散，阳浮于外，外愈热，内愈寒，故“春夏剧”。秋冬金水相生，虚阳内收，外热减，内寒轻，故“秋冬瘥”。此条点明了小建中汤证的常见脉象及季节性特征。
1.2 脾虚湿盛兼血虚型 代表方证：升阳散火汤证。
补土派李东垣在《内外伤辨惑论》中提到内伤外感鉴别点之一即“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外伤风寒，则手背热，手心不热”。并创制升阳散火汤，治疗“男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手”的病证。李东垣将其病因病机归纳为：“夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中……”。方药由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。东垣言“此病多因血虚而得之也”，所以其“肌热”“筋骨间热”“表热如火燎于肌肤”属血虚浮火所致。其血虚虽然也是脾胃不健所致，但病机却与小建中汤有别。从升阳散火汤方药组成来看，风药居多。从其方名及东垣用药习惯来看，之所以取用风药，盖“风能胜湿”“风能升清”之故也。故升阳散火汤证当存在脾虚湿困、清阳不升的病机。方用独活、羌活、防风胜湿升清，以柴胡、升麻、葛根助升清阳。用人参建中气，用芍药、甘草酸甘化阴以补血。全方除湿浊，运脾阳，滋营血，浮火由此而退。
1.3 肝胃不和兼血虚型 代表方证：小柴胡汤证。
从《伤寒论》第97条“血弱气尽”的叙述，可以得知气血两虚是小柴胡汤证的主要病机之一。气血虚弱中，以肝血虚、胃气弱为其病症的核心病机。《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方三物黄芩汤条曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤……”。小柴胡汤于此虽然用来治妇人外感，但抑或可用于杂病中“四肢苦烦热”的病证。如《症因脉治·内伤发热》所载的“血虚柴胡汤”，即在柴胡、黄芩的基础上配伍人参、黄芪、当归、白芍、甘草补益气血之物，加用理气之品陈皮，以治疗血虚发热。小柴胡汤方中，柴胡、黄芩、半夏、生姜可疏土壅，降胃气，达木气。又有人参、大枣、炙甘草建中气，营气血。黄芩尚可清虚火，凉血散血，这可以从《伤寒论》第144条小柴胡汤被用于“热入血室，其血必结”的证治中反推出来。笔者以为临证当中，因情志郁结而致的肝胃不和兼血虚烦热患者，可用小柴胡汤治之。
1.4 肝脾不和兼血虚型 代表方证：逍遥散证。
宋代方书《太平惠民和剂局方》载逍遥散，“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血虚阴弱，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸”［4］。其方药由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、煨干姜、薄荷组成。逍遥散证的病机是肝郁脾弱、血虚浮热。逍遥散在小柴胡汤的基础上去黄芩，加白芍、当归，增补血之功。去人参、大枣，加白术、茯苓，添燥湿健脾之力，防人参、大枣助湿之弊。加薄荷，增强疏肝升清之力。故逍遥散可用于肝脾不和，脾虚湿阻者。
1.5 冲任虚寒，瘀血阻滞兼血虚型 代表方证：温经汤证。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》第9条：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之……亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。此条文中的“暮即发热”“手掌烦热”是血虚所致。妇人年五十所，历经经孕产乳，数伤于血，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。血不足，虚热乃生，故“手掌烦热”。方以吴茱萸、桂枝温经散寒。当归、芍药补血养血。川芎、牡丹皮、桂枝活血祛瘀，通利血脉。麦冬、人参、甘草滋阴润燥，补益气液。故可治疗“妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”，伴“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”的病症。
血虚型除以上证型外，临证中尚有脾胃症状不明显，病机较单纯的血虚证。可用四物汤或当归补血汤加减治之。如四物汤加地骨皮、牡丹皮即《医宗金鉴》地骨皮饮，用于治疗“阴虚火旺，骨蒸发热，日静夜剧者；妇人热入血室，胎前发热者”。文中虽曰“阴虚”，但四物汤是公认的补血之剂。故笔者以为当名之曰“血虚”。牡丹皮、地骨皮均为凉血之品。当归补血汤被李东垣用于治疗“肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无”的血虚发热证。方中重用黄芪一两，五倍于当归，取“有形之血不能速生，无形之气速当急固”之意也。辅以少量当归养血和营。该方可使气旺血生，虚热由此而退。
2.五心烦热之阴虚证
五心烦热之阴虚证多见于肺胃阴虚、肝肾阴虚、肺肾阴虚。
2.1 肺胃阴虚型 代表方证：麦门冬汤、益胃汤证。
麦门冬汤见于《金匮要略》肺痿病篇，原文曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。麦门冬汤中麦冬既可以滋肺阴，润咽喉，亦可以益胃阴。半夏可止逆下气，利咽喉。《神农本草经》载“半夏，味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”。麦冬用量七倍于半夏。故本方以麦冬滋阴为主，半夏降逆下气为辅。以人参、大枣、粳米、甘草培土生金。故笔者以为麦门冬汤可用于肺胃阴虚所致的燥咳、口干咽燥、手足心热、呃逆、呕吐、纳少等病症。益胃汤在《温病条辨·下焦篇》第三十五条中，用于治疗温病愈后“肌肤枯燥”“微燥咳”“不思食”等症。方中麦冬、玉竹、沙参皆可以养阴润肺，又均能益胃生津。故笔者以为益胃汤可以治疗肺胃阴虚证。临证时，麦门冬汤、益胃汤可以合方加减使用。
2.2 肺肾阴虚型 代表方证：百合固金汤证。
百合固金汤出自明朝周之干《慎斋遗书》，用来治疗“手太阴肺病，因悲哀伤肺，背心、前胸、肺募间热，咳嗽咽痛，咯血恶寒，手大拇指循白肉际间上肩臂至胸前如火烙”。该方中，生地黄、熟地黄滋肾壮水；川贝母、麦冬、百合润肺止咳；桔梗、甘草、玄参治咽痛；当归、白芍养血和血。据《神农本草经》载当归可治咳逆上气。故肺肾阴虚所致的咳嗽气喘、咯血咽痛、颧红盗汗、五心烦热、午后潮热、腰膝酸软等症可用百合固金汤治之。
2.3 肝肾阴虚型 代表方证：加减复脉汤证。
《温病条辨·下焦篇》第一条中曰：“脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之”。治当养肝阴，滋肾液，敛虚阳。方用加减复脉汤，以芍药、炙甘草、阿胶补肝之阴血，以干地黄滋肾精，以麦冬、火麻仁养阴润燥。肝肾阴虚所致的头晕、目眩、耳鸣、腰酸、失眠多梦、五心烦热等症，可用加减复脉汤治之。阴虚较重，虚阳亢奋明显，甚则虚风内动者，治当在加减复脉汤的基础之上加用血肉有情之品滋填下焦真阴，介类潜阳之物潜虚阳，如牡蛎、鳖甲、龟板之类。
3.小结
以上简要阐述了五心烦热证的分型论治，揭示了阴血虚而虚热浮是其最为常见的病机。血虚与阴虚虽难以截然区分，但二者无论于病因病机抑或诊断治疗，差异诸多，故分而述之。如血虚者多责之于肝脾胃，而阴虚者多责之于肺胃肝肾。血虚者用药偏于甘温，偏于温补；阴虚者用药偏于凉润，偏于清补。关于其诊断，需指出“两颧泛红”之证候，血虚者、阴虚者皆可见矣。如逍遥散证亦可见“颊赤”，当归补血汤证亦可见“面红”，但血虚者更多见的是面黄不泽或面白无华。再者，血虚或阴虚者，其脉象均可表现为脉细，亦可以表现为脉虚大。如当归补血汤证之“脉洪大而虚”，加减复脉汤证之“脉虚大”。正所谓“脉大为劳，极虚亦为劳”。据笔者体会，阴虚者未必脉数。《温病条辨·下焦篇》第六条亦载“脉结代，甚则脉两至者，重与复脉”。故笔者以为，血虚与阴虚之鉴别，舌象较具参考意义，如血虚者多舌淡，而阴虚者多舌红少苔。临证时当综合判断。
总之，阴虚、血虚有别，兼夹证亦往往不同。临证当四诊合参，辨证求因，审因论治，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方可取得更好的疗效。
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