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吴尚先( 1806—1886 年) ，浙江钱塘( 今杭州) 人，清代外科医家，精心研究前人外治经验，并 结合自身临床经验，完成 《外治医说》 。该书融理 论与临床于一体，指出医者临证，须精辨详审， 然后遣用相应药物，疏滞宣通，使邪去正安，取 《子华子 》 “医者理也，理者意也; 药者瀹也，瀹 者养也”之意，旨在说明外治法与内治法理同法 异，且外治法禁制甚少，尤能补内治之不及; 以 对偶式的骈俪文体成书，言简意赅，别具一格， 既便于诵读，又利于推广，故更名为 《理瀹骈 文》 ，是我国第一部外治法专著，被后人尊称为 “外治之宗” 。 1 推崇外治之法 大凡疾病多因邪气自皮毛腠理侵入机体使气 血阴阳失和所致，因此，采用各种方法使气血阴 阳 “以平为期”是治疗目的 。 《理瀹骈文》曰: “凡病多从外入，故医有外治法，经文内取外取并 列，未尝教人专用内治也 。 ” 《内经》中即有用肉 桂心渍酒以熨寒痹，用白酒加肉桂以涂治风中血 脉的记载 ; 《伤寒杂病论》记载有火熏令其汗、冷 水噀之、赤豆纳鼻、猪胆汁蜜导法等外治法; 叶 天士用平胃散炒熨治痢，用常山饮炒嗅治疟，变 汤剂为外治。经过历代医家的不断充实和完善， 至宋元时期中医外治法已发展至比较成熟的阶段， 外科专著不断涌现，陈自明编撰的 《外科精要》 及齐德之所著 《外科精义》从外科总论和药物等 方面阐述了中医外治法 ［1 ］ 。明代中医外科学获得 长足发展，涌现出 《外科理例 》《外科正宗》等名 著，这些外科书籍或记载疾病较多，或收录较多 方剂，或附有不少病案，全面而详尽。 《理瀹骈文》集清代以前外科专著之长，将中 医外治法的理、法、方、药融合成完整的思想体 系，打破了以往药物多内服的惯例，大力推崇外 治疗法，认为外治法不仅可以使药物通过肌肤、 孔窍深入腠理、脏腑通过经络作用于全身，取得 与内服药同样的治疗效果，更可以通过热熨、热 敷等手段促进病灶的气血通畅，加快药物吸收， 以增强人体的正气。内治之理，即外治之理; 内 治之药，即外治之药，所异者法耳，医理药性无 二，而法则神奇变换 。《理瀹骈文》集贴、敷、洗、 点等外治法百余种，收录外治方 1 500 余首 ［ 2 ］ ，主 张 “变汤药为外治，实开后人无限法门” 。 2 外治重视辨证 人体为统一整体，内治注重整体观念，理法 方药完备，外治亦然。中医外治法亦重视辨证， 须以中医理论为指导，收集患者的四诊资料，分 析疾病现阶段的主要矛盾，进而采取不同的方药和 治疗手段治疗疾病，即所谓 “先辨证，次论治” 。 证，即证候，是对疾病发展中某一阶段病理 属性的概括，可因病位、病因、病性、病势的不 同而变化。临证时需辨证论治，即辨明病性的阴 阳，病位的表里，病势的虚实，病情的寒热以及 是何脏何腑受病，才能获得良效 。《理瀹骈文》中 提到，施治之法有 “审阴阳” “察四时五行” “求病机 ”“度病情 ”“辨病形” ，审阴阳以知病之表里 寒热虚实，察四时五行以知四时六气之所伤，求 病机以明症之原委，度病情以析五志所伤之为病， 辨病形以确定病之所在何脏何腑，如此审慎细辨， 才能做到辨证分明，治疗准确 ［3 ］ 。 3 三焦分治为外治之纲 ［ 4］ 三焦并非一个独立的脏腑器官，而是用以划 分人体部位及内脏的特殊概念。根据上、中、下 焦之别，把人体划分成上、中、下三个生理病理 区域，将重要的内脏器官分别归于这三个区域之 中。吴氏以上、中、下三焦分治为纲，主张三部 应三法。头至胸为上焦，胸至脐为中焦，脐至足 为下焦; 上焦心、肺居之，中焦脾、胃居之，下 焦大肠、小肠、膀胱居之，此为三部。三法即治 三焦之病各有对应之法: 治上焦之法、治中焦之 法和治下焦之法。虽强调上、中、下三焦分治， 但人体是一个有机整体，临证时可根据具体情况 变通，不必拘泥，上焦之症可以下治，下焦之症 亦可以上治，中焦之症可以上下分治，或者治中 焦而上下相应，更可以上中下三焦并治，只要辨 证准确，即可根据需要选择相应的治法。 《理瀹骈文》中嚏法、敷脐疗法、坐法分别为 治疗上、中、下焦疾病的第一捷法。上焦心、肺 为病，多因邪气从外入侵尚未深入体表，心、肺 均在高处，采用药物细末搐鼻取嚏 ， “连嚏数十 次，则腠理自松，即解肌”且 “涕泪痰涎并出， 胸中闷恶亦宽” ，故一嚏法实兼汗、吐二法，使得 轻清之邪因势利导从鼻发扬而出。中焦由脾、胃 居之，二者为气血生化之源，水液代谢枢纽，中 焦为病多因气血阴阳失和、气机不畅所致。吴氏 所述敷脐疗法包括敷脐、熏脐、填脐及布包轮熨 等。脐通五脏六腑、十二经脉和奇经八脉，是人 体阴阳气化之总枢，药之气味由脐而入，无异于 入口中，且药力持久，可收和中之效。大肠、小 肠、膀胱居于下焦，其病多为气机不畅，传导失 职，二便不得排出，吴氏采用近于病位的坐法， 便于发挥药物作用，且无损伤脾胃之虞。 4 以膏方统治百病 吴尚先认为 “外治内治者，医理药性无二， 施治于病人可有殊途同归”之妙。由于外治膏方 既可避免内服汤药煎制之繁琐及苦口之弊端，又 可防止因辨证失误或用药不当 “陡然下咽，入胃， 并可以毙”的严重后果，因此膏可以统治百病， 凡汤丸之有效者皆可以熬膏。根据中医理论将内 服汤剂改为外用膏药，在原有方剂的基础上灵活 变通，加减变化，扩大了膏药的治疗范围，主治 病症涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科。 外治膏方需经过皮肤、腠理、经络作用于脏 腑，调整气血阴阳，发挥相应的治疗作用，因此， 外治用药须 “气味俱厚者方能得力” ，运用药物组 方去平淡无力味，易他方厚味之品。吴尚先常用 厚味药 ［5 ］ : 生猛峻烈者如川乌、草乌、生附子、 生天南星等，其药性峻猛，刺激穴位以激发经气; 辛辣温热者如干姜、花椒等，渗透力强，易于吸 收; 芳香走窜者如丁香、白芷、川芎、吴茱萸等 加速吸收。重视引经药的应用，如太阳风用桂枝， 阳明用葛根，少阳用柴胡，太阴用苍术，少阴用细 辛，厥阴用川芎。而对药性较为平和的外治方中， “虑其或缓而无力也” ，亦需加用姜、蒜等生药，冰 片、乳香等香药，附子、大黄等猛药 ， “率领群药， 开结行滞，直达其所” ，使气血流畅而病自愈。 病邪致病大多循经传变，在疾病初始阶段因 势利导，拔之则病自出，无深入内陷之患; 根据 病情变化，预测病邪传变途径，截之则邪自断， 无妄行传变之虞。吴氏认为外用膏方用药可将二 者有机结合取得外治之功，因此，在外用膏方中 多加入松香、轻粉、蓖麻仁等拔毒祛邪之物，相 辅相成，拔截相得，则疾病自愈。 5 针药膏贴通而为用 ［ 6］ 《理瀹骈文》曰 : “外治法，针灸最古。 ”膏药 即针灸之变，针灸与膏贴，方法不同，道理相通， 其作用机制均在于疏通经络气血，调和脏腑阴阳， 从而达到治疗疾病的目的。膏药外贴法与针灸取 穴的原则及功效相通，在单独运用膏药外贴法时， 应以经络理论为指导，注重选方用药、引经配伍 和取穴选药，用药以 “气味俱厚” “生用”为主， 加强其外用时对体表穴位的刺激作用，以利于通 经活血，加速药物渗入; 又能根据具体病症，特 别是中风、臌胀等危重病症，在外用膏药的基础 上，同时配合针、灸等多种疗法，针药并用，有 助于提高疗效，加强临床实用性。经穴外敷贴药 将针灸与中药密切结合起来，利于发挥两者双重 作用，使疗效相得益彰; 相对针灸而言，无创痛， 较安全，方法简便，患者乐于接受。 根据不同的疾病，以熬而摊贴者称为膏，研而掺于膏中或敷于膏外的称为药，其中，膏是一 成不变的，药则能随症加减，灵活变通，形成了 以膏为主、以药为辅，以膏帅药、以药助膏的治 疗手段。并根据疾病的病位、病性、病势等辨证 要点选择相应的膏以提其纲，以不同个体的病情 差异选择对应的药为之目，将膏与药灵活配伍， 恰如汤剂之随症加减，使得外治法对于各科疾病 的治疗更趋系统和完善。 中医学认为人体皮肤腠理与五脏六腑相通， 药物可以通过体表、腠理到达脏腑，起到调整机 体、抗病祛邪的作用。现代医学认为，药物主要 通过消化道、皮肤和黏膜等途径被人体吸收，其 中，经皮给药主要是指药物有效成分通过皮肤吸 收进入人体皮肤组织和血液，直接治疗浅表疾病 或经血液运送到全身，达到治疗疾病的目的。经 皮给药有效避免了肝脏的 “首过效应”和胃肠道 对药效的干扰作用，提高生物利用度和用药安全 性，降低药物毒性，减少不良反应。膏药为中西 药经皮给药制剂的发展奠定了基础。 6 小结 《理瀹骈文》凝结了吴氏毕生的临床经验，集 清以前众医家之长，对推进中医外科学，特别是 中医外治法的发展，具有不可磨灭的贡献。吴尚 先重视外治法，丰富了中医外治的药物和方法。 膏贴药物可由毛窍进入体内，通过经络系统作用 于脏腑从而达到治疗疾病的目的，而其对于穴位 的刺激作用与针灸相同，故针药结合治疗疾病效 果更佳。 参考文献 ［ 1］ 李锘， 白彦萍， 李曰庆． 陈实功对中医外治疗法的贡献 ［ J］ ． 环球中医药， 2013， 6( 2) : 120- 122． ［ 2］ 王岩岩．《理瀹骈文》 内病外治思想探析［ J］ ． 长春中医 药大学学报， 2010， 26( 2) : 167- 168． ［ 3］ 林良才．《理瀹骈文》 对中医皮肤病学外治法发展的贡 献之分析与研究［ D］ ． 北京: 北京中医药大学， 2005． ［ 4］ 林良才．《理瀹骈文》 外治法辨证规律探讨［ J］ ． 辽宁中 医学院学报， 2006， 8( 1) : 16． ［ 5］ 尹建平． 从 《理瀹骈文》 探究其外治的理论体系［ A］ ． 中华中医药学会、 贵州省针灸学会． 中华中医药学会 第十次全国中医外治学术会议贵州省针灸学会 2014 年学会年会论文集［ C］ ． 中华中医药学会、 贵州省针灸 学会， 2014． ［ 6］ 王耀帅， 余芝， 鞠传慧， 等．《理瀹骈文》 针药结合思想 浅析［ J］ ． 上海中医药杂志， 2009， 43( 8) : 56- 57． 作者简介: 齐潇丽，女，27 岁，硕士研究生。 研究方向: 中西医结合治疗银屑病、带状疱疹、 湿疹等皮肤病。 |
