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中医诊疗疾病是一项系统工程， 从四诊信息采 集， 到证候类型辨别， 最后到理法方药确定， 辨证论 治思想贯穿诊疗过程始终， 而其中又以 “证” 最为关 键。 如何准确、 有效地进行辨证？如何运用辨证结 论， 准确、 有效地指导临床实践？ 这是关系到规范中 医诊疗、 提高中医疗效的切实问题。 在病证结合前提 下 ， 建立基于证候要素的辨治理论体系， 应是目前中 医证候规范化研究的重要方向之一。 笔者结合前期 工作基础， 并以冠心病为例， 对基于证候要素的病证 结合辨治研究思路进行了思考。 证候要素的特点与优势 所谓要素， 是指构成事物必不可少的因素， 具有 最基本和必须具备两个特点。 证候要素（证素） 即是 指构成证候类型 （证型）或证候名称（证名）的基本 因素， 是进行中医临床辨证的基础和关键， 也是进一 步确定理法方药的参考与依据。 很多专家学者主张 将证素分为病位要素 （如心、 肝、 脾） 及病性要素 （如 气滞、 气虚、 血虚）两大类， 认为证型或证名是由病 位要素+病性要素而构成。 笔者则认为， 病性的确是 必不可少的基本要素， 病位则是病性的有益补充， 当 病位难以辨清或无需辨别时， 可以考虑舍去病位。 在 病证结合的体系中， 由于疾病本身的特异性， 特定疾 病定位明确， 此时在证候名称的组成中多不考虑病 位， 例如目前普遍认为冠心病多属本虚标实、 虚实夹杂之证， 证候主要表现为气虚血瘀、 气阴两虚、 痰瘀 互阻等临床类型， 此类表达方式既言简意赅， 且便于 临床实用。 证候要素概念的提出既符合对一般事物由简到 繁的认识过程， 也符合中医临床辨证论治的思维特 点， 相对于目前各种书籍及临床运用中的证型名称而 言， 证候要素数量较少， 便于掌握， 有助于临床医师 摒弃纷繁复杂的表象干扰， 简洁准确地掌握疾病本 质。 笔者所在课题组在进行冠心病中医证候学的临 床流行病学调查时， 首先对冠心病证候要素进行了规 范， 在总结文献、 参考标准及咨询专家的基础上， 提 炼出了包括4个本虚证素 （气虚、 血虚、 阴虚、 阳虚） 和 6个标实证素 （寒凝、 热蕴、 气滞、 血瘀、 痰浊、 水饮） 在内的不包含病位的冠心病常见证候要素群， 进而通 过证素之间有规律的组合， 形成规范的证型名称和 证候类型， 从而提高了辨证的准确性、 一致性和可重 复性。 基于证候要素的病证结合辨治研究思路 1. 兼顾敏感性和特异性的证候要素判断条目筛 选策略 不同证候要素对应不同的中医四诊信息条 目群， 各种信息条目是进行证候要素判断、 分析与评 价的基础与实质性内容。 笔者认为， 涉及证候要素判 断的条目 “宜简不宜繁， 宜精不宜泛” ， 制定规范、 简 明的证候要素判断条目筛选标准， 辨证时分清主次， 抓住主要矛盾， 既可以执简驭繁， 便于临床操作， 保 证辨证的准确性与规范化， 进而还可通过证候要素 的定量评判， 指导具体的理法方药。 笔者认为， 证候要素判断条目的特征性不仅表 现为常见程度 （敏感性） ， 还体现在对某一证候要素 诊断的特异性， 应是对其敏感性和特异性的综合评 价。 比如说， 很多冠心病患者可合并有 “头晕” 症状， 但头晕既可以属于实证范畴， 也可以是虚证表现， 气 血亏虚、 痰浊上扰、 瘀血阻窍、 阴虚阳亢等皆可有此 症状， 故头晕出现频率虽高， 但辨证特异性不强； 另 一方面， 有些条目虽在临床中并不常见， 但特异性却 很高， 比如 “面色黧黑” 属于血瘀证特征性表现， 有 此症状的患者绝大多数具有血瘀证， 但同时却也有 相当大比例的血瘀证患者并无此症状。 依据以上情 况， 笔者将证候要素的判断条目主要归纳为4种： 第1 种诊断特异且临床常见， 第2种临床常见但特异性不 足， 第3种有较好的特异性但临床少见， 第4种则是临 床少见且特异性亦不足。 在进行证候要素判断条目 筛选时， 第1种毫无疑问是要保留的， 第4种则需要删 除， 至于第2、 3种则需谨慎对待， 因为第2种条目虽特 异性稍弱， 但敏感性好， 临床常见， 很多时候可起到 辅助诊断的作用， 第3种条目则是特异性强， 诊断价 值大。 所以， 临床对证候要素判断条目进行筛选时， 应同时兼顾条目的敏感性和特异性。 以笔者所在课题组开展的基于Delphi法的冠心 病中医证候要素特征性条目专家调查为例， 课题组 对既往近40年冠心病中医诊疗文献进行了回顾性分 析， 并参考《中医临床诊疗术语·证候部分》 （1997 年） [1] 、 《冠心病中医辨证标准》 [2] 《中药新药临床研 究指导原则》 [3] 及 《中医诊断学》 [4] 《中医内科学》 [5] 等相关内容， 对冠心病中医证候要素判断的特征性 条目进行了初筛， 形成条目池， 请专家依据临床经验 及对病证的认识， 对初筛后条目进行进一步地判断 与选择， 对条目在证候要素诊断中的常见程度及特 异程度分别定量评分， 并将常见程度与特异程度量 化值予以求积处理， 相乘所得数值作为此条目在该 证候要素诊断中的权重值， 经归一化处理后得到该 条目的权重系数， 并依据权重系数的高低， 确定冠心 病中医证候要素诊断的特征性条目 [6] 。 2. “主症辨病， 兼症辨证” 的病证结合定量评价 方法 冠心病临床可见心绞痛、 急性心肌梗死、 心力 衰竭、 心律失常等多种类型， 在临床实践中， 冠心病 患者主诉多为胸痛、 胸闷、 心悸、 气短、 喘息、 平卧困 难， 以上症状基本涵盖了冠心病各种临床分型的主 要表现， 也是各种临床分型的共性特征， 课题组将 其作为冠心病的主症； 同时冠心病患者兼有很多其 它症状（兼证） ， 这些症状可出现于各种临床分型之 中， 虽表面对于冠心病诊断并无特异性价值， 但却是 证候诊断的特征性条目。 在病证结合理论指导下 ， 结 合冠心病主症与客观理化检查结果， 可对 “病” 进行 明确诊断及危险度分层； 在辨病基础上， 对具有证 候诊断意义的特征性条目进行定量分析， 则可明确 其证候要素及所占权重值， 构建 “主症辨病， 兼症辨 证” 的病证结合定量评价方法， 指导临床实践。 以笔者所在课题组开展的冠心病中医证候临床 流行病学调查为例， 在前期的文献回顾基础上， 并经 过多次临床预调查及专家咨询、 论证， 制定了冠心病 中医证候临床调查表， 形成了以胸痛、 放射痛、 胸闷、 心悸、 气短、 喘息、 平卧困难为主症， 以气虚、 血虚、 阴 虚、 阳虚、 寒凝、 热蕴、 气滞、 血瘀、 痰浊、 水饮等证候 要素的特征性条目为兼症的病证结合判断条目群， 条 目按照一定规律（问诊、 望诊、 闻诊、 舌诊、 脉诊）排 列， 对每个条目进行无、 轻、 中、 重分级量化评判 （脉 诊按有、 无进行判断） ， 并分别赋予不同等级的分值 （0、 1、 2、 3分） ， 完成临床调查后， 对涉及各种证候要 素判断的特征性条目进行定量计算， 得到证候要素的所占权重值。 在病证结合、 方证对应的理论指导下 ， 依 据证候要素定量评价结果， 指导具体的理法方药。 3. 病证结合、 方证对应的量化研究思路 “方 证对应” 的观念源自 《伤寒论》第317条： “病皆与方 相应者， 乃服之” ， 并提出了 “桂枝汤证” “麻黄汤 证” 等方证的概念， 有是证而用是方， 证以方名， 方随 证立， 方与证之间存在着高度的契合关系。 方证对应 是中医治疗疾病的重要特征， 其中蕴含着丰富的科 学内涵， 不仅指方和证的简单 “对号” ， 还表现为同 一证候因程度不同而致方药在剂量上的不同变化， 即同一组四诊信息由于表现程度不同， 对应的方药 用量也会有所不同。 笔者认为， 要做到 “方” 与 “证” 的量化对应， 需要通过病证结合、 方证对应的量化研 究实现， 具体步骤如下。 3.1 文献的回顾性分析 文献是历代研究者研 究成果的结晶， 关于 “证” 的文献内容丰富、 资料翔 实， 随着网络技术的发达及知识共享水平的提高， 对 公开发表的某疾病与证候相关的文献资料进行系统 整理与分析， 已成为当今进行证候学研究的快捷、 有 效途径。 3.2 专家咨询与调查 通过现场会议或专家调查 问卷的形式， 针对证候要素的特征性条目等证候学相 关问题， 向国内具有一定权威性的相关专家学者进行 咨询， 听取吸收专家意见， 总结分析调查结果。 基于 相关专家经验与共识的调查结果， 在一定程度上确保 了证候学研究的权威性、 前沿性与指导性。 3.3 临床流行病学调查 临床流行病学调查即 指采用自填式问卷及结构式访问的方式， 系统地从 特定群体中收集西医某一疾病的中医四诊及其它信 息， 并对证候要素特征性条目进行分级量化评分。 需 要注意的是， 在开展正式的临床调查之前， 首先要进 行多轮的预调查， 每次预调查后均要进行及时的总 结分析及相关的信度效度检验， 为正式的临床调查 奠定良好的基础。 3.4 数理统计分析 对证候要素特征性条目的 得分值进行数理统计处理， 确定证候要素量化值， 并依据量化值高低及相互之间比例， 确定主要证素 及其所占权重， 选用因子分析、 聚类分析、 相关分 析、 Logistic回归分析、 复杂系统熵聚堆法等数据处 理方法， 分析个体特点， 总结共性规律， 为 “方” 与 “证” 的量化对应提供参考与依据。 以冠心病为例， 首先对既往冠心病中医诊疗文 献进行回顾性分析， 初步形成冠心病中医证候要素 判断条目池； 在全国范围内， 运用Delphi法邀请多个 区域省市的中医心血管病专家参与冠心病中医证候 要素特征性条目的专家调查工作， 征询同行专家意 见， 筛选出兼顾敏感性与特异性的冠心病证候要素 特征性条目， 明确不同条目对证候要素判断的贡献 度； 针对冠心病各种证候要素的特征性条目进行临 床实地调查， 每个条目按无、 轻、 中、 重进行分级量 化评判， 并分别赋予0、 1、 2、 3分； 对特征性条目的 得分值进行数学处理， 得到证候要素的量化值； 依 据量化值高低及相互之间比例， 确定主要证素及所 占权重， 运用数理统计方法， 总结共性规律， 指导方 剂用药剂量， 提高临床病证辨治水平。 结语 病证结合、 方证对应思想体现了中医整体观念 与辨证论治的原则， 将西医的病与中医的证相结合， 既考虑到了疾病定位的特异性和发生发展规律， 又 体现了辨证定性的灵活性和阶段特征。 王永炎院士 认为所谓病证结合， 联系到运用方剂治病， 重点还在 于分析证候， 方证相应则指证候是处方的依据， 反 过来方剂又是检验证候诊断是否正确的手段 [7] 。 在病证结合、 方证对应理论指导下， 筛选制订 规范、 简明， 并可兼顾敏感性和特异性的证候要素 判断条目， 不但在很大程度上保证了辨证的准确性 与规范性， 还有助于西医人员对中医辨证方法的吸 收应用， 利于中医的推广与发展。 构建基于证候要 素的 “主症辨病， 兼症辨证” 病证结合辨治体系， 总 结疾病的证候特征规律， 并开展病证结合、 方证对 应的量化研究， 可期为将来的中成药制作过程中单 药的最佳配比提供参考与依据。 当然， 本文仅是对 基于证候要素病证结合辨治研究思路进行了初步探 索， 还需要在接下来的工作中予以进一步的应用和 验证。 参 考 文 献 [1] GB/T 16751.2-1997.中医临床诊疗术语·证候部分 [2] 中国中西医结合学会心血管学会.冠心病中医辨证标准. 中西医结合杂志,1991,11(5):257-258 [3] CFDA.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社, 2002:72-73 [4] 朱文锋.中医诊断学.北京:中国中医药出版社,2002:176-181 [5] 王永炎.中医内科学.上海:上海科学技术出版社,1997:68-240 [6] 毕颖斐,毛静远.冠心病中医证候要素特征性条目的专家调查. 中医杂志,2012,53(18):1580-1584 [7] 王永炎.完善中医辨证方法体系的建议.中医杂志,2004,45 (10):729-731 【作者】 毕颖斐； 毛静远； |
