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脾胃学说是中医理论的重要组成部分， 它是包 含脾胃的生理功能、 病理特点、 脾胃疾病及相关疾病 诊治理法方药等在内的一整套理论体系。 与其他渐 趋成熟完善的学说相似， 脾胃学说也经历了漫长的形成过程， 先秦至唐宋时期的脾胃学说是后世脾胃 学说蓬勃发展的源泉。 断简残篇之源 秦朝以前， 脾胃理论虽尚未形成， 但人们已从日 常生活中逐渐意识到脾胃的重要性。 后世出土的古 文物中关于脾胃的记载已是断简残篇， 但从只言片语 之中可见一斑。 《韩非子· 五蠹篇》有云： “民食果疏 蚌蛤， 腥臊恶臭， 而伤害肠胃， 民多疾病， 有圣人作 钻隧取火， 以化腥燥， 而民说之” [1] ， 记载了先人通过 改变饮食习惯来保护肠胃的历史。 又如殷商出土的甲 骨文有记载： “癸酉卜， 争贞王腹不安” ， 又记载： “贞 有疾身” ， 这里的疾身， 胡厚宜考证认为是 “疾身谓 患腹痛” [2] 。 并且由出土文物中可以确定， 针石灸法 已被应用， 并指导了西周至西汉的医疗施治。 在 《灵 枢·五邪》中就明确提出了 “邪在脾胃， 阴阳若俱不 足， 则有寒有热， 皆调于三里” 的针刺治疗脾胃疾病 的方法。 脾胃的形态及生理功能 1. 首次提出脾胃的形态 《黄帝内经》与《难 经》时期， 脾胃理论开始形成， 脾胃的形态被首次提出： “胃纡曲屈， 伸之， 长二尺六寸， 大一尺五寸， 径五 寸， 大容三斗五升” （ 《灵枢 ·肠胃》 ） 以及 “脾重二斤 三两， 扁广三寸， 长五寸， 有散膏半斤， 主裹血， 温五 脏， 主藏意” （ 《难经·四十二难》 ） [3]133 是此时期医家 通过对脾胃原始解剖实践而发现的。 在此基础上， 关 于脾胃的生理、 病理、 治疗等理论与实践逐步形成。 2. 脾胃主纳运水谷精微， 为气血化生之源 脾 胃主纳运水谷精微的理论观点， 同样首见于《黄帝内 经》 。 “脾胃者， 仓廪之官， 五味出焉” （ 《素问· 灵兰 秘典论》 ）是对脾胃纳运功能的高度概括。 “食气入 胃， 散精于肝， 淫气于筋。 食气入胃， 浊气归心， 淫精 于脉， 脉气流经， 经气归于肺， 肺朝百脉， 输精于皮 毛” 、 “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上 归于肺， 通调水道， 下输膀胱。 水精四布， 五经并行” （ 《素问·经脉别论》 ）全面系统地描述了水谷精气 的输布过程。 亦有 “胃者， 水谷之海， 六府之大源也” （ 《素问· 五藏别论》 ） 明确指出脾胃具有运化转输水 谷精微的功能。 由 《黄帝内经》的论述可见， 人体的气血由饮食 水谷化生， 而脾胃有纳运水谷之功， 所以， 脾胃为气 血生化之源。 《灵枢 ·决气》中曰： “中焦受气取汁， 变化而赤， 是谓血” ， 即概括地阐述了脾胃这一生理 功能。 《灵枢·营卫生会篇》有云： “人受气于谷， 谷 气入胃， 以传与肺， 五脏六腑皆以受气⋯⋯此所受气 者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注肺脉， 乃化而为 血， 以养生气莫贵于此” ， 而且 《素问· 太阴阳明篇》 云： “四肢皆禀气于胃， 而不得至经， 必因于脾， 乃得 禀也” 。 由此可见， 胃受纳水谷， 为脏腑气血生化之 源， 然需要通过脾的运化， 才能把水谷精微输布到 五脏六腑及四肢百骸， 发挥其营养作用。 人体气血在 脾胃的相互协同作用下才得以化生。 因此， 《黄帝内 经》便形成了脾胃主纳运水谷精微， 为气血化生之源 的理论。 3. 脾主肌肉， 开窍于口， 在志为思 《素问·痿 论》 曰： “脾主身之肌肉” ， 《素问·阴阳应象大论》指 出： “脾生肉” ， 《素问· 太阴阳明论》指出： “四肢皆 禀气于胃” ， 说明先人已经认识到人体肌肉丰腴、 四 肢健硕与脾胃健运密切相关。 《灵枢 ·脉度》 言： “脾 气通于口， 脾和则口能知五味矣” ， 《素问·阴阳应象 大论》中称： “脾主口⋯⋯在窍为口” ， 把脾与人体的 外窍联系起来。 《素问·阴阳应象大论》中还提出脾 “在志为思” ， 肯定了脾与精神活动方面的联系。 通过 《黄帝内经》 中对于脾胃生理功能的描述， 我们不难看出， 脾胃以纳运水谷精微的功能为基础， 进而化生人体之气血， 同时通过脾胃与四肢肌肉的 联系， 化生之气血得以充养四肢百骸， 这也成为了我 们现在所说的脾胃为后天之本的理论渊源。 而《难 经·四十二难》中提出的脾裹血， 也为后世脾统血理 论的形成奠定了重要基础。 脾胃的病理 《黄帝内经》中已存在许多关于脾胃病的病因 病机论述。 《素问·痹论》中云： “饮食自倍， 肠胃乃 伤” ， 《素问·生气通天论》 中言： “味过于酸， 肝气以 津， 脾气乃绝； 味过于咸， 大骨气劳， 短肌， 心气抑； 味过于甘， 心气喘满， 色黑， 肾气不衡； 味过于苦， 脾气不濡， 胃气乃厚； 味过于辛， 筋脉沮弛， 精神乃 央” ， 说明了饮食不节可以导致脾胃病的发生； 《素 问 ·阴阳应象大论》 曰： “思伤脾” ， 《灵枢 · 本神》 曰： “脾愁忧而不解则伤意， 意伤则悗乱， 四支不举， 毛 悴色夭， 死于春” ， 指出了情志所伤引起的脾胃病； 《素问·至真要大论》曰： “诸湿肿满， 皆属于脾” ， “太阴之复， 湿变乃举， 体重中满， 食饮不化， 阴气 上厥” ， 指出了外邪对脾胃病的影响。 对于脾胃病的病机变化， 《素问· 太阴阳明论》 中的 “阳道实， 阴道虚” ， 概括了脾病多虚、 胃病多实 的病机特点。 关于脾胃疾病的证候， 晋朝王叔和《脉经》 对脾 胃病的症状及脉象进行了描述： “中部脉结者， 腹中 积聚⋯⋯脉浮而大， 风从胃脘入， 水胀， 干呕， 心下澹 澹， 如有桃李核。 胃中有寒， 时苦烦、 痛、 不食， 食即 心痛， 胃胀支满， 膈上积” [4] ， 描述了风寒入于胃， 胃中 积寒之胃脘痛的症状及脉象； 《诸病源候论》 中以脏 腑为核心论述发病特点， 其 《卷二十一》 中专列 “脾胃 病诸候” ， 阐述了 “脾胀病候” “胃反候” “嗜眠候” 等脾胃病的证候， 同时讨论了发病过程中脾胃之间的 相互关系， “胃受谷而脾磨之， 二气平调， 则谷化而能 食。 若虚实不等， 水谷不消， 故令腹内虚胀， 或泄， 不 能饮食， 所以谓之脾胃气不和不能饮食也” [5]322 。 书中 不单论述了脾胃病的诸多症状， 而且开拓了从病理 角度研究脾胃病证的途径， 这也是历史上最早较为 系统的关于脾胃发病的记载。 脾胃疾病的治疗 1. 脾胃分治思想初见端倪 脾胃分治思想从 《黄 帝内经》 的 “阳道实， 阴道虚” 中已隐现， 并且在某些 篇章中， 脾胃病的治疗已分开而论。 《素问·脏气法 时论》提到了 “脾苦湿， 急食苦以燥之” ， “脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之” 等脾病的治疗原 则； 《素问·逆调论》 中云： “胃不和则卧不安， 半夏秫米汤主之” ， 提出了关于胃病的药物治疗。 在此基础上， 《伤寒论》六经分证进一步发展了 这一思想， 如《辨阳明病脉证并治》中将阳明病的病 机特点概括为 “胃家实” [6]146 ， 按其形成原因的不同分 为太阳阳明、 正阳阳明、 少阳阳明， 并确立了清法、 下 法等治法， 投以白虎汤、 承气汤诸方； 《辨太阴病脉证 并治》 中， 太阴病证所反映的病机特点是中气虚寒， 治以温中补虚的理中汤、 四逆汤诸方 [6]175 。 太阴、 阳明 一寒一热， 一虚一实， 更加充实了脾胃分治理论。 2. 脾胃辨证治疗理论形成 在 《黄帝内经》 《难 经》基础上， 《伤寒杂病论》首次确立了脾胃辨证论 治。 其中， 《伤寒论》提出了以辛开苦降为主， 甘补为 辅； 辛热为主， 甘缓为辅； 甘辛为主， 酸收为辅等治疗 原则 [7] 。 《金匮要略· 脏腑经络先后病》 中提出： “四季 脾旺不受邪， 即勿补之” [8]3 ， 说明治病当辨虚实、 辨别 脾胃之气的盛衰之证在防病治病中的重要作用。 梁朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中应用五 脏五味补泻法解释方剂配伍， 并依据脏腑虚实进行 补泻治疗 [9] 。 其中， 《辨脾脏病证文并方》中载有大 补脾汤、 小补脾汤、 大泻脾汤、 小泻脾汤， 用来辨证 治疗脾病。 唐代孙思邈 《备急千金要方》开创了五脏分治的 辨证治疗模式， 并提出了 “五脏不足， 调于胃” [10]298 ， 同时， 孙思邈结合辨证施治理论， 将饮食疗法与药物 疗法相结合。 《备急千金要方 ·食治·序论》 中提出： “夫为医者， 当须先洞晓病源， 知其所犯， 以食治之， 食疗不愈， 然后命药” [10]463 ， 他针对脾肾阳虚证所创 的当归生姜羊肉汤， 为后世沿用至今。 3. 脾胃学说在儿科、妇科中的应用渐具雏 形 《诸病源候论》详论儿科255候， 如《诸病源候 论·养小儿候》中指出： “小儿始生， 生气尚盛， 无有 虚劳， 微恶则须下之” [5]678 ， “小儿脏腑之气软弱， 易 虚易实” [5]679 ， “春夏以汤下小儿， 其肠胃脆嫩， 不胜 药势” [5]710 ， 指出了小儿脾胃生理病理及治疗方面的 特点。 《备急千金要方·少小婴孺方下·癖结胀满第 七》中， 用紫双丸治疗小儿 “饮食过度” 所致的 “身 热头痛， 饮食不消， 腹中胀满， 或小腹绞痛， 大小便 不利” [10]107 ， 用芒硝紫丸治疗 “小儿宿食癖气痰饮， 往来寒热不欲食” [10]108 ； 《备急千金要方 ·脾脏方 · 小 儿痢第十》中以温中汤治疗 “小儿夏月积冷” 所致的 “下如水， 胃虚弱， 则面青肉冷、 目陷、 干呕” [10]295 等， 皆可见 《备急千金要方》 中亦有较详细小儿脾胃病症 治论述。 儿科大家钱乙对小儿脾胃病机、 病证及治疗作 了详细总结， 他提出： “脾胃虚衰， 四肢不举， 诸邪遂 生” [11]25 ， 强调脾胃在小儿发病上的重要性。 在《小 儿药证直诀》中， 虚羸、 积、 疳、 伤食、 吐泻、 腹胀、 慢惊、 虫证等病都主要从脾胃论治， 并认为疱疹、 咳 嗽、 黄疸、 肿病、 夜啼等也与脾胃有关 [12] ， 应从脾胃 论治。 治法上采用先调理脾胃， 使中气恢复后再治 其本病。 钱乙提出脾胃病有虚实之分， 实证包括食滞 内阻、 脾为湿困、 升降失常等， 虚证包括脾胃虚弱、 运化失司。 根据《素问·脏气法时论》中： “脾病者， 身重、 善饥、 肉痿、 足不收、 行善瘈、 脚下痛， 虚则腹 满、 肠鸣、 飧泄、 食不化” ， 钱乙提出 “脾主困， 实则 困睡、 身热饮水， 虚则吐泻生风” [11]3 的 “脾主困” 学 术思想。 基于这一理论， 钱乙创制的补脾方剂多重视 运脾， 不一味壅补。 如治疗脾胃虚弱、 腹大身瘦的益 黄散， 又名补脾散， 方中 （陈皮、 丁香、 诃子、 青皮、 甘 草） 无一味单纯补脾之品。 妇产科大家陈自明在治疗妇科、 产科疾病时， 同样重视调理脾胃， 他认为： “妊娠伤食， 最难调 治” [13]472 ， “产后胃气虚弱， 饮食所致， 必致呃逆， 故 不食也” [13]576 ， 指出妇女妊娠、 产后应尤其注重顾护 脾胃。 4. 顾护脾胃思想贯穿疾病始终 4.1 实脾为预防脾病之首 《黄帝内经》中关于 脾胃病证的预防， 可以概括为 “节饮食， 调五味， 和情 志， 适寒温” 。 如， 《灵枢 ·师传》 言： “食饮者， 热无 灼灼， 寒无沧沧。 寒温中适， 故气将持， 乃不致邪僻 也” ， 《灵枢 · 本藏》云： “寒温和则六府化谷， 风痹不 作， 经脉通利， 肢节得安矣” [14] 。 张仲景继承和发展了 《难经》中 “见肝之病， 则 知肝当传之与脾， 故先实其脾气” [3]220 的思想， 在 《金 匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提出： “夫治 未病者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” [8]3 ， “中工 不晓相传， 见肝之病， 不解实脾， 惟治肝也” [8]3 ， 说明 五行的生克、 乘侮关系可以运用于防治疾病的传变， 这一应用在肝脾疾病上表现得尤为突出， 脾虚则受 肝之传变， 脾实则不受传， 所以， 在治疗肝病时， 从整 体角度出发， 脾虚则实脾， 显得尤为重要。 4.2 顾脾胃为治疗疾病之重 据统计， 《伤寒论》 所载方剂中， 用甘草71方， 用大枣39方， 用人参20方， 用粳米5方， 重点均在于补益脾胃 [15] 。 《金匮要略》 中同样重视对脾胃的顾护， 如《金匮要略·血痹虚劳 病脉证并治第六》中用小建中汤及大建中汤以健脾 补中而治疗虚劳病； 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满癖血病脉证并治第十六》中用柏叶汤健脾温中而 止吐血。 对于其他脏腑病证， 张仲景同样强调调理脾胃 的重要性， 如《伤寒论》中治疗虚热肺痿病的麦门 冬汤， 其组成体现了培土生金观念， 方中仅麦冬、 半 夏滋阴降逆， 而其他4味中药（人参、 甘草、 粳米、 大 枣）均为补益脾气之品； 《金匮要略》中治疗胸痹的 人参汤， 其方配伍的前身即是《伤寒论》中用治脾胃 虚寒的理中汤。 因失治误治而导致的脾胃病变， 同样需要顾护脾 胃， 如 《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》 中 “发汗吐下后， 虚烦不得眠。 若剧者， 必反复颠倒， 心中懊恼” [6]92 ， 是 误用汗吐下法后， 热扰胸隔、 胃气停滞之候， 宜用栀子 汤清宣郁热， 和胃除烦； “若少气者” [6]92 ， 是邪热伤及 中气， 宜加甘草以益气和中。 4.3 保胃气为改善疾病预后之要 在疾病的预 后及调护过程中， 注重保护胃气尤为重要。 如《伤寒 论·辨少阴病脉证并治》篇中： “少阴病， 吐利、躁 烦、 四逆者， 死” [6]182 ， 陈修园注曰： “此言少阴藉中 土之气， 交上下而达四旁。 若胃气绝则阴阳离， 故主 死” ， 可见， 在胃气虚衰的情况下， 疾病的预后并不 乐观 [16] 。 张仲景在《伤寒论》中推测六经欲解时间 时， 也很注重土的因素， 如 “太阳病， 欲解时， 从巳至 未上” （9条） ， “阳明病， 欲解时， 从申至戌上” （193 条） ， “少阳病， 欲解时， 从寅至辰上” （272条）等， 辰、 戌、 丑、 未在运气学说十二支配五行中， 都属于 土， 故六经欲解时也都需要借助中土的力量。 土气旺 盛则病易愈， 若土气虚衰则病难愈 [17] 。 晋朝葛洪的《肘后备急方》中记载了许多治疗 卒心痛、 心腹俱痛的方法， 据其所述症状， 多系急性 胃脘痛， 其中提出： “凡心腹痛， 若非中恶霍乱， 则是 皆宿结冷热所为⋯⋯瘥后， 要作诸大治， 以消其根源 也” [18] 。 同样体现了疾病在预后阶段调理治疗的关键 作用， 保护胃气以达根治。 结语 由此可见， 脾胃学说伴随着人们的生活实践， 逐 步形成了其专属的理论体系。 秦朝以前的文物中已存 在关于脾胃的记载， 先秦至唐宋时期的文献之中初 步论述了脾胃的生理功能、 发病及治疗等方面的内 容。 在此过程中， 通过先人的原始医疗活动及反复的 临床实践， 脾胃学说从理论成果逐步向临床诊疗发 展， 《伤寒论》 和《金匮要略》 即是较早地突出了这一 特点的著作。 唐宋时期的脾胃学说更深入临床专科， 为后世脾胃学说的百家争鸣奠定了基础。 纵观先秦至唐宋时期， 顾护脾胃的思想逐渐为 医家所重视， 具体而明确的脾胃学说开始形成， 但相 关论述大多停留在脾胃单一脏腑上， 缺少脾胃与其 他脏腑的联系， 这也为脾胃学说系统、 完整理论的形 成及现代脾胃 “瘀毒” “浊毒” [19-20] 等创新理论的发 展留下了空间。 因此， 脾胃学说的形成为其发展腾飞 奠定了坚实的基础。 参 考 文 献 [1] 陈启天.增订韩非子校译.台北:商务出版社,1994:25 [2] 张炜.商代医学文化史略.上海:上海科学技术出版社,2005: 100-101 [3] 战国·秦越人.黄帝八十一难经.高丹枫,王琳,校注.北京: 学苑出版社,2007 [4] 晋·王叔和.脉经.上海:商务印书馆,1956 [5] 隋·巢元方.巢氏诸病源候总论.五十卷.上海:上海科学技术 出版社,1990 [6] 刘渡舟.伤寒论校注.北京:人民卫生出版社,1991 [7] 赵哲伟,王新佩.试析《伤寒论》关于脾胃病的诊疗原则. 中华中医药杂志,2012,27(1):27-28 [8] 汉·张仲景.金匮要略.何任,何若苹,整理.北京:人民卫生出 版社,2005 [9] 王雪苔.《辅行诀脏腑用药法要》校注考证.北京:人民军医 出版社,2008:38 [10] 唐·孙思邈.中医必读百部名著——备急千金要方.高文柱, 沈澍农,校注.北京:华夏出版社,2008 [11] 宋·钱乙.小儿药证直诀.王萍芬,张克林,点注.南京:江苏科 学技术出版社,1983 [12] 黄岩杰,秦蕾.钱乙调理脾胃的辨证论治理论体系.中华中医 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