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从《黄帝内经》肝主筋论慢性疲劳病因病机与证治

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2017-01-21
疲劳是常见健康问题, 影响工作效率与生活质 量。一般认为本病为气虚或兼肝郁所致。本文拟就 肝主筋及肝气虚与慢性疲劳辨证治疗谈点个人见 解。

1 肝主筋, 为罢极之本

肝主筋首见于 《素问 · 宣明五气》 [1 ] “五脏所主: 心主脉, 肺主皮, 肝主筋, 脾主肉, 肾主骨, 是为五 主 。 ” 《素问 · 痿论》 [1 ] 有 “肺主身之皮毛, 心主身之血 脉, 肝主身之筋膜, 脾主身之肌肉, 肾主身之骨髓” , 明确筋、 膜属肝所主 。《素问·六节脏象论》 [1 ] “肝 者, 罢极之本, 魂之居也, 其华在爪, 其充在筋……为 阳中之阳气, 通于春气” , 说明筋力来源于肝, 为运 动耐力之源。王冰 [2 ] 注为“夫人之运动者, 皆筋力 之所为也” 。《类经·藏象类》 [3 ] 指出“人之运动, 由 乎筋力, 运动过劳, 筋必罢极。 ” 由此可见, 运动之功 全赖筋之功能, 而筋的功能正常与否取决于肝。现 代有学者指出, 肝主筋代表肝是人体力量的源泉, 肝 血充足与否是耐受疲劳基础 [4 ] 。 《素问 · 上古天真论》 [2 ] “丈夫……七八肝气衰, 筋不能动” , 首次提出肝气衰。王冰注为“肝气养 筋, 肝衰筋不能动” 。此经文从两个方面说明肝与 筋的关系, 一是筋属肝所主, 生理情况下筋的功能活 动依赖于肝气; 二是肝气衰, 不能养筋则筋不能动, 首次提出肝气虚造成筋不能动的学说, 但后代对肝 气虚多有忽视。

2 肝为厥阴, 阴极阳生

近代多认为阳气是功能表现 , 《内经》 并非如 此, 如 《素问 · 生气通天论》 [2 ] “阳气者, 精则养神, 柔 则养筋。 ” 王冰注解本经文认为“阳气者, 内化精微, 养于神气, 外为柔软, 以固于筋” , 说明阳气亦具有 荣养作用, 既可养神亦可养筋。阳气在《内经》 中是 作为精微物质具有滋养与鼓动的双重作用。这阳气 就是一阳, 肝属厥阴, 阴极而一阳生, 故有一阳生于 肝之说 。《道德经》 “一生二, 二生三, 三生万物” 中 所说的 “一” 虽然指无极, 但在人体形成之后, 当指 厥阴化生的一阳, 即指肝中阳气。而《读医随笔》 [5 ] “肝者贯阴阳, 统气血, 居贞元之间, 握升降之枢” , 精确把握了肝的生理特性。

3 肝气阳两虚, 筋弱而疲

保持筋的运动功能正常, 一要有动力, 二要筋柔 顺, 动力由肝气提供, 而柔顺则为肝血的作用。肝 气、 肝血均来源于水谷之气 , 《素问·经脉别论》 [1 ] 云 : “食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋, 浊气归心, 淫 精于脉 。 ” 《素问 · 平人气象论》 [1 ] “藏真散于肝, 肝藏 筋膜之气也” , 说明水谷精微中清者化为气为阳, 浊 者化为血为阴, 而水谷精微中最精华的部分归于肝, 肝气充足才能淫气于筋, 人才能运动自如耐受疲劳, 肝气的及时补充与恢复有消除疲劳困乏的作用。肝 藏血、 肝血充盈才能养筋, 全身筋膜得到肝血滋养才 能运动灵活, 肝血起到柔筋的作用, 使筋不过度僵 硬。

肝气虚是否存在历代争论颇多, 多数文献将与 气的功能有关的问题归于肺、 脾、 肾、 心, 惟独肝不言 气虚, 这并不表示肝气虚不存在, 而是采用了另外的 表述。肝藏阴阳, 具有统气血之功, 调节气机升降。 否定肝气虚, 则是对《内经》 理论继承不完整, 后代 有识之士对肝气虚的问题给予了重视, 笔者认为应 当宗 《内经》 [7 ] “肝气衰, 筋不能动” 之说, 探讨肝气 不足的病因病机与证治。 4 肝气( 阳) 虚的因机证治 《素问 ·阴阳应象大论》 [2 ] 有“东方生风, 风生木, 木生酸, 酸生肝, 肝生筋, 筋生心……在体为筋, 在脏为肝……在变动为握, 在窍为目, 在味为酸, 在 志为怒” , 以及“怒伤肝……风伤筋……酸伤筋” 。 从这段经文可见, 肝属厥阴, 为一阳之气生化之所, 肝阳肝气不足的病因病机可归纳为情志过极、 饮食 失调、 劳神过度和外邪侵袭 。《明医指掌》 [6 ] 有“劳 伤乎肝, 应乎筋极” , 明确指出过劳导致肝气不足、 筋失肝气的鼓动而致筋疲无力的病机。

肝气虚的表现从临床来看, 主要表现为肝主疏 泄及肝主筋的异常, 症见精神疲惫、 健忘、 惊恐、 多 梦、 疲乏、 倦怠, 舌质淡紫或白, 脉细或滑。如果进一 步发展至肝阳不足, 则有舌质紫、 面青或灰、 神情呆 顿、 纳呆欲哭和性欲缺失。单纯的肝失疏泄则以气 机不利为主要表现, 可见郁怒、 胀满、 疼痛等症, 脉亦 多弦滑。

肝气虚的治疗与其他脏之气虚证治疗有所不 同, 肝气虚需要以肝的生理特性为依据, 从三个方面 入手治疗: 一是补气, 宜用生品, 顺其升发之性, 如生 黄芪、 生晒参、 生山药、 生甘草; 二是调气, 以疏泄气 机, 可用佛手、 柴胡、 香橼、 生麦芽; 三是健脾柔肝, 以 防肝木克土, 常用苍术、 陈皮、 芍药、 当归、 生地、 川 芎。肝气虚、 气机不畅亦可化热, 可加丹皮、 栀子、 黄 柏等。张锡纯 [7 ] 认为生黄芪为补肝气之要药, 笔者 临床常以党参、 黄芪之属补肝气, 重者可易以生晒参 补元气, 通过补元气达到补肝气的作用。肝气虚与 肝气郁结治疗亦不同, 后者治疗以理气为主, 而前者 需要补气, 小柴胡汤用人参即是此意, 可用于肝气虚 所致慢性疲劳的治疗。

5 典型病案

陈某, 女, 61 岁, 2015 年 6 月 14 日初诊。主因 “身热, 极度疲乏, 纳呆半月” 就诊。因邻居患“坏 病” 离世, 精神受影响, 5 月初有 “感冒” , 此后自觉发 热, 极度疲乏, 纳呆, 测体温最高 37. 3℃。血液检验 示淋巴细胞数量略低, 其他检查未见异常, 给予抗生 素治疗无效而求治于中医。症见舌质淡紫、 苔白, 脉 微数。以外感热邪、 余邪未清进竹叶石膏汤 5 剂。6 月 18 日复诊: 进前方后食欲稍开, 仍疲乏, 忧心重 重, 后思索其致病之因, 乃因情志惊吓, 肝气受损, 肝 不主筋则疲乏无力, 肝气不疏则情绪不宁, 拟补肝益 气, 调畅气机, 小柴胡汤加减。拟方: 柴胡15 g, 党参 15 g, 法半夏 10 g, 黄芩10 g, 炙黄芪10 g, 鸡内金 15 g, 升麻 5 g, 三仙 30 g, 当归 10 g, 陈皮 5 g, 桂枝 10 g, 生龙骨30 g 先, 茯苓15 g, 佛手10 g, 香橼15 g, 生 甘草 5 g, 水煎服 7 剂。7 月 2 日复诊, 进前方 14 剂 纳呆已除, 但疲乏未解, 仍胆小, 舌质淡紫, 苔白, 脉 细。既然见效, 不宜改弦易辙, 增补肝气之功, 调方如 下:柴胡15 g, 生晒参 5 g( 单煎) , 枳壳 15 g, 苍术 15 g, 夜交藤20 g, 郁金10 g, 川芎15 g, 鸡血藤15 g, 栀子 15 g, 神曲20 g, 鸡内金10 g, 土茯苓15 g, 生甘草5 g, 前后进此方 15 剂精神如常, 舌质转为淡红, 纳食可, 疲乏明显减轻。间断服用上方调理巩固疗效。

从本案来看, 有两方面的症状体现了肝气虚, 一 是因肝气虚而致疏泄异常的纳食不香、 忧心重重甚 则惊恐; 二是肝气虚不能主筋的疲倦乏力, 与单纯肝 主疏泄异常往往表现为疼痛、 胀满、 郁怒有所不同, 因此用小柴胡汤为基本方, 补气药先由党参、 黄芪而 至生晒参, 补气之力亦渐增强, 最后获效而愈。

参考文献:

[1] 孟景春, 王新华. 黄帝内经素问译释[M]. 上海: 上海科学技 术出版社, 1991: 191.

[2] 王冰注. 黄帝内经素问[M]. 北京: 商务印书馆, 1955: 59.

[3] 张介宾. 类经[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1965: 33.

[4] 都亚楠, 鞠宝兆. 论 “肝者罢极之本” [J]. 辽宁中医药大学学 报, 2012, 14( 7) : 55- 56.

[5] 周学海. 读医随笔 [ M ] . 南京:江苏科学技术出版社, 1983:191.

[6] 皇甫中. 明医指掌[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1982:17.

[7] 张锡纯. 医学衷中参西录[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006:35.
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