|
辨证论治
中医对人体生理和病理的判断，主要是通过患者的自觉表述和医者直觉观察及“四诊”所了解到的信息，即“证候”（包括症状、舌象和脉象），进行综合分析，以把握其内在的生理变化和病机趋势。中医这种从整体恒动的思想出发，以证候为依据，分析病机，再根据证候病机进行治疗的传统方法，通过历代无数医家长期临床实践的体悟和诊疗经验的总结，形成了中医“四诊八纲”及理、法、方、药等一以贯之的诊疗模式，即“辨证论治”。
辨证论治是中医诊疗疾病的原则和方法，包含有“辨证”和“论治”两部分内容。“辨证”是一个诊断的过程，所谓“证”，就是证候。由于病证类别的不同及医家流派的各异，历来即分有八纲辨证、脏腑经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证等多种辨证的方法，其中八纲辨证简明扼要，运用最为广泛。“论治”则是一个讨论治法方药的过程，即依据“证”的内涵，根据中医治疗原则，确定治法，依法组方，随证遣药。
实际上，辨证即是从整体观念出发，对现阶段所获知的证候进行综合分析和推理归纳，判定其内在的“病机”（包括病位、病因、病性以及病势等）。而针对病机进行治疗即是论治的关键。《素问·至真要大论》认为，治疗疾病能取得桴鼓之效的关键是要“谨守病机，无失气宜”。欧阳锜曾将各类疾病的证候概括为3型21证，是比较全面、简明而实用的。即：五气为病，有风、热、湿、燥、寒5证；脏腑主病，有心、肝、脾、肺、肾、胆、小肠、胃、大肠、膀胱10证；邪留发病，有痰、饮、水气、瘀血、食积、虫积6证。从临床实际来看，这3型及其所属各证，对外感、内伤诸类病证虽各有侧重，但又互相关联、彼此交错、互为因果，用此来综合分析一个具体的患者，即形成具体的“病机”。如风寒犯肺，肝郁血瘀，心火下注，痰热壅肺，水饮凌心，食积发热，等等。抓住了病机，治疗就有的放矢。
中医临床所辨和所治的对象主要是“证”，而“证”与现代医学所诊断的“病”是有很大区别的。“证”的内涵关键是“病机”，它并不受现代医学病种病名的限制，同一病种，因患者体质和当时所处环境气候的差异，其证侯及病机则往往并非一致，故宜采取不同的治法，中医称之为“同病异治”；而不同的疾病，按中医辨证分析，有可能其证候及病机是相同的，则可以采取同样的治法，即所谓“异病同治”。
1“异病同治”案例
1982年冬，一杜姓中年男性患流行性出血热，在医院传染科已住院5 d，一直没有小便，传染科主任用西药强利尿剂及直肠透析等办法，仍不见丝毫效果，患者危在旦夕。遂邀请我用中医药治疗，当时患者面红目赤，张口喘息，腹胀大如鼓，已有5 d未解大小便，患者张着干枯的口喘息，大大的鼓着双眼望着我，显得异常痛苦、恐慌和无奈，察舌色暗红而干，舌苔褐燥，脉数大。体温38.5 ℃。显属《伤寒论》中的“阳明腑实证”，考虑到患者已数日小便点滴不通，又吞咽困难。即采用大剂调胃承气汤：大黄一两六钱，甘草一钱半，共煎水300 mL，兑溶硫酸镁50 g（替代芒硝），做保留灌肠。用上法1次后，患者即拉出黑色水液便，并出了一身大汗，随即体温下降至37.8 ℃，患者自觉稍感轻松；当晚如法再用第2次药后，即有少许小便排除，并要求喝点凉水；第2天早晨如法用第3次后，小便即已畅通而转危为安，后经调治痊愈出院。
2006年12月4日上午8时38分，周新灿医师（某地三甲综合医院神经内科主治医师）通过手机发来信息：“袁老师：有一30岁男性患者，头痛发热3 d，四肢抽搐烦躁不安1 d入院。现意识模糊、十分躁动，力气大，几个人都按不住，发热38 ℃左右，舌红苔黄燥，中间有少量黑苔，脉沉而有力，今天早晨解了少许黄色稀便。脑脊液压力高，蛋白高，细胞数多，考虑细菌性脑膜炎。其人非常胖，180多斤，呈向心性肥胖。可不可以用点调胃承气汤或者桃核承气汤灌肠？”（注：这是摘录的手机短信原文，周在湘雅医院读西医研究生时，每逢周6即跟我临床抄方学习中医，我给他讲述过上述杜性患者的治疗经过。）我建议：“以调胃承气汤加桃仁煎汤灌肠。”第3天周医师即传来信息说按此方药和方法用2次后，患者第2天即热退神清，并于3 d后痊愈出院。
上述两个病例，按西医的诊断是两种完全不同的疾病，但按中医辨证则同属急性热病范畴，皆有中医“阳明腑实证”的病机表现，因此均用中医调胃承气汤治之；又因前者已多日无法排除小便，后者则高热狂躁不合作，故均用灌肠法治疗，结果都取得很好的疗效。另外，脑炎患者方中加桃仁，是吸取了《伤寒论》中有关热病“下焦蓄血”则发狂的诊疗经验。
2“同病异治”案例
2008年夏秋之际，曾有2例老年女性以“头痛、头晕”为主症的脑病患者，西医经CT等仪器设备检查，均诊断为“腔隙性脑梗死”、“脑白质疏松症”、“高血压”等。但按中医的辨证来分析，王姓患者以头晕重于头痛为主症，伴有脑鸣、步态不稳、肢体乏力、失眠、口渴、大便干结，两天一次，面白体胖，舌红苔白腻，脉弦滑等证候，并且主症发作多以晨起及上午较重，辨其病机应属“气虚清阳不升兼痰饮”，故用李东垣半夏白术天麻汤（原方去人参、干姜，加葛根、磁石）治疗而获得很好的疗效。谭性患者则头痛重于头晕，尤以夜间头痛且晕为苦，以致已有2个多月来夜间一直无法躺下入睡，只能坐在椅子上睡息，伴有胸闷时痛，常发胃脘嘈杂不适，嗳气频频等症，面色晦暗，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细而涩。故辨证以“瘀血阻塞脑络”为病机，用血府逐瘀汤加减治疗月余后，获临床痊愈。
以通为安
健康的生命在于机体功能的动态平衡，《内经》称：“成败倚伏生乎动。”中医学对人体生命及健康和疾病的认识，主要用动态的观点去审视和判断，即人体生命始终在有序的运动变化之中，如饮食呼吸的出入代谢，气血、津液的升降输布等。这些运动变化的基本形式一旦停息，即是人之生命的终止。《内经》称：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”及“气止则化绝”。而人体健康的维持，主要靠体内脏腑气机的通畅，《金匮》所谓：“五脏元真通畅，人即安和。”俗称：“通则不痛，痛则不通”，更完整的概括，应该是“通则安，不通则病”。
人体的健病及正邪的的转换，多由饮食、呼吸、气血、津液等吐纳运化的通滞来决定，其通达有序，即化生正气存内；壅滞郁结，则变为宿食、痰浊、瘀血、水饮等病邪为患。因此，行气开郁、活血化瘀、祛痰饮、消食积等治法，即为古今中医最常用的治法。如《内经》中即以“疏其血气，令其调达，而致和平”为防治疾病的基本法则。古哲亦称：“药者瀹也”（见隋代思想家王通《文中子》），即说医者的用药之道在于疏通。《金匮》中列有一条重要的治疗原则：“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。”尤怡注之曰：“无形之邪入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水而热亦除，若有食者，食与热得，而热结在食，则与承气汤下其食而热亦去。”中医认为，水、血、痰、食等，既是因病而生的病理产物，又是一类有形的致病因素，因此有“邪留发病”之谓。从临床实际来看，不仅内伤杂病与之关系密切，且外感诸病证亦多与之有关。观清代温病大家王孟英医案，对一些棘手的外感温热诸邪所酿成的重症，多辨证选用豁痰、通瘀、消食、散结等法而获佳效，王氏称之为“结散邪行”。20世纪初，广东等地鼠疫流行，当时医者沿习用遍清热解毒及一般治疗瘟疫的常用方药，皆无多大效果，死者甚众。后来，一些有胆识的医家认定其病机为鼠疫热毒迫血成瘀，壅塞内外三焦。遂采用王清任活血解毒汤加减治疗，即取得卓效。再如著名中医范文虎、董廷瑶等，运用王清任解毒活血汤加减治疗温疫、霍乱、重症麻疹的经验；邓铁涛运用仙方活命饮成功救治重症非典的经验；朱良春等善用通腑攻下的验方治疗脑炎等急性热病的经验，以及现在广泛运用活血化瘀法、痰瘀同治法治疗冠心病、脑血管病、肝硬化及肿瘤等疑难病症的有效经验，等等，都符合结散邪行、以通为安的治疗原则。
笔者在长期的学习和临床中，更体会到，通、利、消、化患者体内诸类有形实邪，保持脏腑气机的有序通畅，无论对内伤杂病还是外感热病来说，都是常用治法之一，特别是救治急重、疑难病证，更是非常重要的有效手段。此外，笔者认为，一个人的溲、便、汗腺的正常通畅，是人体气机与外界自然交通和谐的表现；若闭塞不畅，则说明人体与外界自然的气机交通受阻，体内的代谢产物（包括患病者的病理产物）无法排除体外，轻则出现感觉难受，或出现病痛，重则可能危及生命。因此，必须尽快采取有效措施使之通畅。下面，试从笔者近年的临床医案中择录几例以资说明：
通腑化瘀法治疗脑震荡并肠梗阻：田某，女，78岁，西医主任医师。2010年7月上旬初诊，时因摔伤而致“脑震荡”住省人民医院老干科，腹胀腹痛，大便秘结4 d未解（西医诊断为“肠梗阻”），神志恍惚，医院已下“病危”。患者面容憔悴，虽还能示意腹痛难受，但语音低微、断续不清，身体显得非常衰弱，我以手按触摸其腹部，则表现出痛苦状而拒之，深触之可及肠管内砣块状实物，舌质紫暗，中心苔黄而燥，脉沉实。予桃红四物合大承气汤治之，服药2次（1剂）后，患者即连续拉大便3次，腹痛显减；原方去芒硝，并减少服药剂量，续服3剂后，患者的病情及精神状态明显改善，即以饮食调养数天后出院。出院后，患者仍腹中阵发隐痛，夜间尤甚，胃纳欠佳，舌质暗红，脉沉细。予行气活血健脾法，用《金匮》当归芍药散加香附子、乌药、桃仁、延胡索等调治，服完5剂后，腹痛消失，已能自行下楼户外活动。
大青龙汤治疗闭汗烦躁证：何某，男，59岁，某制药企业董事长。2010年4月28日由人陪同来诊：因肺部感染在省人民医院住院治疗10 d，虽然咳嗽有所减轻，但自觉浑身闷胀不适，已数日不出汗，自行采取喝热鱼汤后捂厚被而卧及穿棉衣在日光中跑步等方法，亦没有丝毫汗出，自觉烦闷难受，像禁闭在没有空气的房间里，有欲死的感觉，患者微恶风寒，脉弦紧，舌苔白，血压：98/62 mm Hg。据《伤寒论》“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，即开出大青龙汤原方2剂，处方：麻黄12 g，桂枝、杏仁、炙甘草各6 g，生石膏45 g，生姜5片，大枣5枚。嘱1剂煎服2次，2 h服1次，汗出即止。当天上午如法服完1剂后自觉浑身烘热，似较前舒服一些，但仍未出汗；从4时起再开始煎服第2剂，服后拥被而卧，约下午6时左右，果汗出而痊愈。
温阳利水降血压：周某，女，90岁。2007年2月28日诊：患头晕、心悸、纳差、腰腿重痛10余天，卧床不起3 d。刻诊：侧身倦卧，呻吟不已，自诉头晕目眩，气短疲乏，不能坐立，胸闷腹胀，口淡乏味，不思饮食，小便短少，大便已3 d未解，没有便意。查：颜面浮肿苍白，腹微鼓胀而触之松软，呼吸稍弱而平稳，心率102次/min。舌质淡苔白腻，脉沉滑数，查血压：180/100 mm Hg。有颈淋巴结核、慢性支气管炎及股骨骨折病史，但素无高血压等病史。辨证：脾肾阳虚，饮湿内泛。方予：白术12 g，法夏、陈皮、桂枝各10 g，茯苓20 g，泽泻30 g，附子、干姜、炙甘草各6 g，生姜3片，大枣4枚。5剂。因家中近日即要为老人庆90大寿，故对老人病情十分担忧，其孙（某大医院副主任医师）提出是否需用降血压的西药？我认为暂且不必，待服药后再定。结果：仅服上方1剂即小便增多，大便畅解1次；服完2剂就能起床行走，知饥思食；5剂药服完后，则诸证痊愈，面色红润，精神健旺，血压恢复正常。
|
