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《黄帝内经》奠定基础《金匮要略》沿用继承

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2016-09-18
《黄帝内经》首创 “大气”之名,近代张锡 纯在汲取 《黄帝内经》 《金匮要略》 《医门法律》 论述的基础上,完善了胸中大气学说,进而首创胸 中大气下陷学说,对中医临床实践具有重要的指导 价值。我们通过分析 《黄帝内经》 《金匮要略》 《医门法律》对大气的认识,试图探寻张锡纯胸中 大气及其下陷学说的孕育过程。

1 《黄帝内经》奠定基础

《素问·平人气象论》曰 : “胃之大络,名曰 虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气 也。盛喘数绝者,则病在中; 结而横,有积矣; 绝 不至曰死。乳之下其动应衣,宗气泄也” ; 《灵 枢·邪客》曰 : “五谷入于胃也,其糟粕、津液、 宗气分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯 心肺,而行呼吸焉 ” ; 《灵枢·五味》曰 : “谷始入 于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏。别 出两行,营卫之道。其大气之抟而不行者,积于胸 中,命曰气海。出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则 入。天地之精气,其大数常出三入一。故谷不入, 半日则气衰,一日则气少矣 ” ; 《灵枢·海论》曰: “气海有余者,气满胸中,悗息面赤; 气海不足 者,则气少不足以息 ” ; 《灵枢·五色》曰 : “雷公 曰: 人不病卒死,何以知之? 黄帝曰: 大气入于脏 腑者,不病而卒死矣” 。综合分析以上条文 , 《黄 帝内经》认识 “大气”的贡献和不足之处有以下 几点。

第一 ,《黄帝内经》首创 “胸中”和 “大气” 名称,为明末清初喻嘉言创立 “胸中大气”一词 提供了依据,也为张锡纯完善创新胸中大气学说和 创立胸中大气下陷学说奠定了基础 。 《黄帝内经》 明确指出 “宗气”和 “大气”都积于胸中,称之 为气海,这为张锡纯认为 “胸中大气”为 “宗气” 提供了依据,也为否定张仲景和喻嘉言认为 “大 气”是阳气提供了直接证据。

第二 , 《黄帝内经》明确指出宗气来源于脾 胃,为张锡纯认为胸中大气培养于后天之气,并进 而探讨其本源为先天之气奠定了基础。

第三 ,《黄帝内经》明确指出 “宗气”的功能 是贯心脉和行呼吸,为喻嘉言拓展延伸胸中大气的 功能和张锡纯系统总结胸中大气的功能奠定了基 础 。《黄帝内经》首次阐释大气病机为 “宗气泄” “气少 ” “气海不足”等,其临床表现为左乳下其 动应衣、气少不足以息、不病而卒死等,这些为喻 嘉言认识胸中大气关乎生死和张锡纯创立胸中大气 下陷学说提供了依据。

第四,尽管 《黄帝内经》首创 “胸中”和 “大气”名称,但却没有将胸中和大气直接联系起 来形成 “胸中大气”一词 。《黄帝内经》首创 “大 气”来源于脾胃,但没有象张锡纯那样更深层次 探寻 “大气”之本源 。 《黄帝内经》首创 “宗气 泄 ”“气少 ” “气海不足”等,但没有创立 “胸中 大气下陷”一词,导致对胸中大气病机的研究不 够深入。

《金匮要略》沿用继承

《金匮要略·水气病脉证并治》曰 : “寸口脉 迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。跗阳脉微而迟, 微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷。手 足逆冷,则荣卫不利。荣卫不利,则腹满肠鸣相 逐; 气转膀胱,荣卫俱劳; 阳气不通即身冷,阴气 不通即骨痛。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁; 阴 阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散; 实则矢 气,虚则遗溺,名曰气分。气分,心下坚,大如 盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子 汤主之。 ”在该条文中,张仲景提出了 “大气一 转,其气乃散”的经典论断。

张仲景沿用了 《黄帝内经 》“大气”一词,对 后世医家继续深入研究大气的本质起到了推动作 用。他创制桂枝去芍药加麻辛附子汤补阳通阳,对 张锡纯创制升陷汤补气升气治疗胸中大气下陷具有 一定的启发作用。然而 《黄帝内经》的大气是指 宗气,部位在上焦胸中。大气不足是指宗气不足, 表现为左乳下其动应衣和气少不足以息等气虚证。 《金匮要略》的大气是指阳气,部位以中下焦为 主; 大气不足以脾肾阳虚为主,表现为心下坚、大 如盘、边如旋盘等阳虚水停证; 张仲景创制的桂枝 去芍药加麻辛附子汤的适应证为阳虚水停证,若用 该方治疗胸中大气不足,显然方药不符。可见, 《黄帝内经》和 《金匮要略》的大气含义在本质上 是完全不同的。

3 《医门法律》成就中坚

清初喻嘉言非常重视 “胸中大气” ,曰 “然则 大气之关于病机若此,后人不一表章,非缺典 乎?” [1 ]5 。他对胸中大气学说贡献较大,是发展 《黄帝内经》大气学说的中坚力量。 喻嘉言首创 “胸中大气”名称,曰 “身形之 中,有营气、有卫气、有宗气、有脏腑之气、有经 络之气,各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经 络,而令充周无间,环流不息,通体节节皆灵者, 全赖胸中大气为之主持” [1 ]5 ,为张锡纯系统研究 “胸中大气”提供了前提和依据。喻嘉言在 《黄帝 内经》的基础上,首次延伸拓展了 “胸中大气” 的功能,将其明确提升到关乎生死的首位,对张锡 纯系统研究总结 “胸中大气”功能产生了重要影 响,曰 “五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息, 必赖胸中大气,斡旋其间。大气一衰,则出入废, 升降息,神机化灭,气立孤危。如之,何其可 哉” [1 ]5 ; “总由未识胸中为生死第一关耳。特于辨 息之余,补大气论以明之” [1 ]6 。 喻嘉言首创右寸主胸中大气,曰 “然则大气 于何而诊之 ? 《黄帝内经》明明指出,而读者不察 耳。其谓上附上,右外以候肺,内以候胸中者,正 其诊也。肺主一身之气,而治节行焉。胸中包举肺 气于无外,故分其诊于右寸主气之天部耳” [1 ]6 ,为 张锡纯创立胸中大气下陷脉诊提供了至关重要的 依据。 喻嘉言还首次提出胸中大气损伤与医咎密切相 关,并特立戒律一条以警示医者,曰 “凡治病, 伤其胸中正气,致令痞塞痹痛者,此为医咎; 虽自 昔通弊,限于不知,今特著为戒律,不可获罪于冥 冥矣” [1 ]6 ; 又曰 : “今人多暴其气而罔顾,迨病成, 复损其气以求其理。如 《本草》云枳壳损胸中至 高之气,亦有明言,何乃恣行无忌耶” [1 ]6 。 然而喻嘉言否定宗气为胸中大气,曰 “或谓 大气即宗气之别名,宗者,尊也主也,十二经脉奉 之为尊主也。讵知宗气与营气、卫气,分为三隧, 既有隧之可言,即同六人地中之气,而非空洞无著 之比矣。膻中之诊,即心包络。宗气之诊在左乳 下,原不可与大气混诊也” [1 ]6 。膻中即是胸中,膻 中之气即应为 “胸中大气” 。但是喻嘉言否定膻中 之气为 “胸中大气” ,曰 “或谓大气即膻中之气, 所以膻中为心主,宣布政令,臣使之官。然而参之 天运膻中臣使,但可尽寒暑燥湿风火六人之职,必 如太虚中,空洞沕穆,无可名象,包举地形,永奠 厥中,始为大气。膻中既为臣使之官,有其职位 矣,是未可言大气也” [1 ]5 。 喻嘉言从 《金匮要略》 ,将胸中大气解为胸中 阳气,治疗方药仍遵张仲景之桂甘姜枣麻辛附子汤 类。但张仲景所指大气为脾肾阳气,病位在中下二 焦,而喻嘉言之胸中大气指胸中阳气,病位在上 焦,曰 “《金匮》独窥其微,举胸痹、心痛、短 气,总发其义于一门。有谓气分心下坚大如盘,边 如旋杯,水饮所作。形容水饮久积胸中不散,伤其 氤氲之气,乃至心下坚大如盘,遮蔽大气不得透 过,只从旁边辘转,如旋杯之状,正举空洞之位水 饮占据为言。其用桂枝去芍药,加麻黄、附子,以 通胸中阳气者,阳主开,阳盛则有开无塞,而水饮 之阴可见 日 见 耳。其治疗胸痹心痛诸方,率以薤白、 白酒为君,亦通阳之义也” [1 ]6 。又曰 : “《金匮》 亦常一言之,曰: 大气一转,其气乃散。见营卫两 不和谐,气即痹而难通。必先令营卫相得,其气并 行不悖,后乃俟胸中大气一转,其久病驳劣之气 始” [1 ]5 ,可见喻嘉言深受张仲景的影响。

《医学衷中参西录》完善成熟

张锡纯在 《黄帝内经 》 《金匮要略 》 《医门法 律》的基础上,尤其是取 《黄帝内经》和 《医门 法律》之长,结合自己长期的临床实践经验,创 造性和系统性地阐释了胸中大气和胸中大气下陷 说,标志着胸中大气及胸中大气下陷学说的完善成 熟,曰 “愚既实验得胸中有此积气与全身有至切 之关系,而尚不知此气当名为何气。涉猎方书,亦 无从考证。惟 《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下, 有 ‘大气一转,其气乃散’之语。后又见喻嘉言 《医门法律》谓 ‘五脏六腑,大经小络,昼夜循环 不息,必赖胸中大气,斡旋其间’ 。始知胸中所积 之气,当名为大气。因忆向读 《黄帝内经》热论 篇有 ‘大气皆去病日已矣’之语,王氏注大气, 为大邪之气也。若胸中之气,亦名为大气,仲景与 喻氏果何所本。且二书中亦未尝言及下陷。于是复 取 《黄帝内经》挨行逐句细细研究。乃知 《黄帝 内经》所谓大气,有指外感之气言者,有指胸中 之气言者。且知 《黄帝内经》之所谓宗气,亦即 胸中之大气。并其下陷之说 ,《黄帝内经》亦尝言 之。煌煌圣言,昭如日星,何数千年著述诸家,不 为之大发明耶” [2 ]157 。

4. 1 首创胸中大气是胸中宗气 张锡纯继承沿用了喻嘉言创立的胸中大气一 词,但他舍弃其胸中大气为阳气的说法,更舍弃了 其胸中大气不是宗气和膻中之气的说法,首次明确 指出胸中大气就是胸中宗气,符合 《黄帝内经》 之原旨,曰 “至大气即宗气者,亦尝深考 《黄帝 内经》而得之 。《素问·平人气象论》曰: 胃之大 络名虚里,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。按 虚里之络,即胃输水谷之气于胸中,以养大气之道 路。而其贯膈络肺之余,又出于左乳下为动脉。是 此动脉,当为大气之余波。而曰宗气者,是宗气即 大气,为其为生命之宗主,故又尊之曰宗气。其络 所以名虚里者,因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处 也” [2 ]158 。又曰 : “又 《灵枢》客邪篇曰: 五谷入 于胃,其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于 胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。观此书 经文,则宗气即为大气,不待诠解” [2 ]158 。

4. 2 首创胸中大气本源是先天之气 张锡纯首创胸中大气之本源为先天之气,弥补 了 《黄帝内经》胸中大气来源于后天脾胃之气的 不足。张锡纯认为,胸中大气来源于先天之气,培 养于后天之气,最后团聚于胸中,曰 “然此篇专 为五味养人而发,故第言饮食能养胸中大气,而实 未发明大气之本源。愚尝思之,人未生时,皆由脐 呼吸。其胸中原无大气,亦无需乎大气。迨胎气日 盛,脐下元气渐充,遂息息上达胸中而为大气。大 气渐满,能鼓动肺膜使之呼吸,即脱离母腹,由肺 呼吸而通天地之气矣” [2 ]158 ; 又曰 : “大气者,充 满胸中,以司肺呼吸之气也。人之一身,自飞门以 至魄门,一气主之。然此气有发生之处,有培养之 处,有积贮之处。天一生水,肾脏先成,而肾系命 门之中,有气息息萌动,此乃乾元资始之气 ,《黄 帝内经》所谓 ‘少火生气’也。此气既由少火发 生以徐徐上达,培养于后天水谷之气而磅礴之势 成,绩贮于膺胸空旷之府而盘据之根固。是大气 者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中 之地为宅窟者也” [2 ]155 。

4. 3 首次系统阐释胸中大气的功能 张锡纯在 《黄帝内经》和 《医门法律》的基 础上,结合自己长期的临床实践经验,首次系统地 阐释了胸中大气的功能,曰 “且细审 ‘以贯心脉, 而行呼吸’之语,是大气不但为诸气之纲领,并 可为周身血脉之纲领矣” [2 ]158 ; 又曰 : “夫均是气 也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全 身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故 郑而重之曰大气” [2 ]156 ; “迨临证细心体验,始确 知于肺气呼吸之外,别有气贮于胸中,以司肺脏之 呼吸。而此气且能撑持全身,振作精神,以及心思 脑力官骸动作,莫不赖乎此气。此气一虚,呼吸即 觉不利,而且肢体痠懒,精神昏聩,脑力心思为之 顿减。若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人即呼 吸顿停,昏然罔觉” [2 ]157 。 尤为可贵的是,张锡纯还首次用气化学说解释 了胸中大气主持全身之气的道理。曰 “人之胸中 上不通咽喉,下有膈膜承之,与膈下脏腑亦不相 通,此中所积之大气,何以能主持人之全身? 答 曰: 此理易解,如浮针于缸中,膈缸执磁石引之, 针即随磁石而动,无他,其气化透达也。胸中大 气,虽不与全身相通,实息息与全身相通,其气化 之透达,实犹隔缸之磁石与针也。况人身之经络, 原无处不相贯彻乎。且其所以能主持全身者,正赖 其与他所不相通耳。设有显然隧道通于他处,其气 即不能搏结胸中,又何以主持全身乎!” [2 ]173 。

4. 4 首创胸中大气下陷证

《黄帝内经》提到了 “宗气泄” “气少” “气 海不足”等名称,但无大气下陷称谓 。 《金匮要 略》只有 “大气一转”之说,而无大气下陷之称 谓。喻嘉言虽然创立了胸中大气名称,却没有胸中 大气下陷名称,文中只隐含着胸中阳亏之说。张锡 纯在 《黄帝内经》条文的启发下,结合喻嘉言胸 中大气名称,首创 “胸中大气下陷” 之名。曰 “至大气下陷之说 , 《黄帝内经》虽无明文,而其 理实亦寓于 《黄帝内经》中 。《灵枢·五色》雷公 问曰 : ‘人无病卒死,何以知之?’黄帝曰 : ‘大气 入于脏腑者,不病而卒死’ 。夫人之膈上,心肺皆 脏,无所谓腑也。经既统言脏腑,指膈下脏腑可 知。以膈上之大气,入于膈下之脏腑,非下陷乎? 大气既陷,无气包举肺外以鼓动其阖辟之机,则呼 吸顿停,所以不病而猝死也。观乎此,则大气之关 乎人身者,何其重哉” [2 ]158 。 喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与医咎密切相 关,并特立戒律一条以警示医者。张锡纯也发现胸 中大气下陷与医者过用破气药有关,曰 “人觉有 呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷, 不能紧紧包举肺外也。医者不知病因,犹误认为气 郁不舒而开通之。其剧者,呼吸将停,努力始能呼 吸,犹误认为气逆作喘而降下之,则陷之益陷,危 险立见矣” [2 ]156 。张锡纯在喻嘉言医咎的基础上, 首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因,曰 “其证多得之力小任重,或枵腹力作,或病后气力 未复勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过, 或气分虚极自下陷。种种病因不同” [2 ]156 。

张锡纯在 《黄帝内经》和 《医门法律》的基 础上,首次系统论述胸中大气下陷之证候。曰 “治胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸, 有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒 热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘, 种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤 甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调” [2 ]155 。又 曰 : “此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体痠懒, 精神昏聩,脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷, 或下陷过甚者,其人即呼吸顿停,昏然罔觉” [2 ]157 。 在胸中大气下陷证候中,张锡纯继承并发展了 喻嘉言右寸主胸中大气的重要学术思想。他认为, 胸中大气下陷既可见于右寸,也可见于左寸,曰 “然其脉之现象,或见于左部,或见于右部,或左 右两部皆有现象可征,且其脉多迟,而又间有数 者,同一大气之下陷也,何以其脉若是不同乎? 答 曰: 胸中大气包举肺外,原与肺有密切之关系,肺 之脉诊在右部,故大气下陷,右部之脉多微弱者其 常也。然人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大 气之根本。其人或肝肾素虚,或服破肝气之药太 过,其左脉或即更形微弱,若案中左部寸关尺皆不 见,左脉沉细欲无,左关参伍不调者是也。至其脉 多迟,而又间有数者,或因阴分虚损,或兼外感之 热,或为热药所伤,乃兼证之现脉,非大气下陷之 本脉也” [2 ]172 。 张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方药,将其命 名为升陷汤。该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡 一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。气分虚 极下陷者,酌加人参数钱,或再加山萸肉数钱,以 收敛气分之耗散,使升者不至复陷更佳。若大气下 陷过甚,至少腹下坠,或更作痛者,宜将升麻改用 一钱半,或用二钱,曰 “升陷汤,以黄芪为主者, 因黄芪既善补气,又善升气。且其质轻松,中含氧 气,与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热, 故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大 气之陷者自左上升,升麻为阳明之药,能引大气之 陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力 上达胸中,故用之为向导也。至其气分虚极者,酌 加人参,所以培气之本也。或更加萸肉,所以防气 之涣也。至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷 九渊,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五 分或倍作二钱也。方中之用意如此,至随时活泼加 减,尤在临证者之善变通耳” [2 ]156 。 张仲景和喻嘉言所言的脾肾阳虚和胸阳亏虚确 实也能导致胸闷短气,与胸中大气下陷有相似之 处。脾肾阳虚,可导致阳虚水停,水气凌心射肺, 则胸闷气短甚至心慌作矣。胸阳亏虚,则心肺之阳 亦虚,阳虚则水停胸中,胸闷气短心慌亦作矣,张 锡纯首创其鉴别要点,对我们正确区分胸中大气下 陷证和阳气水停证具有重要的启发意义,曰 “而 其脉象之微细迟弱与胸中之短气,实与寒饮结胸相 似。然诊其脉似寒凉,而询之果畏寒凉,且觉短气 者,寒饮结胸也; 诊其脉似寒凉,而询之不畏寒 凉,惟觉短气者,大气下陷也。且即以短气论,而 大气下陷之短气,与寒饮结胸之短气,亦自有辨。 寒饮结胸短气,似觉有物压之; 大气下陷之短气, 常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之” [2 ]156 。

肝气郁结所致满闷,与胸中大气下陷所致满闷 有相似之处。张锡纯认为,肝气郁结之满闷为实 证,而胸中大气下陷之满闷为虚证,曰 “大气下 陷者,常觉胸中发闷,子谓非真发闷,实呼吸不 利,而有似发闷耳。……若真满闷,则胸多郁气, 而可受开破药矣,何以误服破气药,即凶危立见 乎? 况呼吸不利,原自易觉发闷耳” [2 ]173 。 李东垣的补中益气汤所治诸证,与胸中大气下 陷也有相似之处。中气下陷与胸中大气下陷可单独 发生,也可以相兼出现。张锡纯强调 ,“是以东垣 于大气下陷证,亦多误认为中气下陷,故方中用白 术以健补脾胃,而后来之调补脾胃者,皆以东垣为 法。夫中气诚有下陷之时,然不若大气下陷之尤属 危险也。间有因中气下陷,泄泻日久,或转致大气 下陷者,可仿补中益气汤之意,于拙拟升陷汤中, 去知母加白术数钱。若但大气下陷,而中气不下陷 者,白术亦可不用,恐其气分或有郁结,而芪术并 用,易生胀满也” [2 ]174 。

参考文献

[ 1] 喻昌 . 医门法律[ M] . 北京:北京燕山出版社, 2010.

[ 2] 张锡纯 . 医学衷中参西录[ M] . 石家庄:河北科学技术 出版社, 1985.
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