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山西中医学院：刘扬，武萌萌，刘志慧，王志恒 贾跃进名老中医临证常用的方剂只有 30 多个， 常用中药不过 100 味，但在临床治疗过程中却能基于 这些基本方剂和药物取得很好的治疗效果，主因是其 临证思路有独到见解，兹总结如下。 中医四诊为核心，注重西医诊断 贾老师临证以中医望、闻、问、切为基础，结合患 者的西医相关检查及检测结果，做出疾病诊断。强调 中西医各具优势，中医“精于穷理而拙于格物，信理太 过而涉于虚”，而西医“长于格物而短于穷理，逐物太 过则涉于固”，二者各具优势的同时也有自身的局限 性。所以，二者结合可扬长避短，宏观与微观结合，确 保精确诊断。 注重“辨体－辨病－辨证”相结合 贾老师强调未来医学发展模式为“辨体－辨病－ 辨证”三辨为一体的临证模式。该模式更注重体质、 疾病与证候之间的内在联系。辨体、辨病、辨证各有 指向，相互联系，三位一体 [1] 。所以，贾老师在临证的 过程中特别强调先根据中西医的诊断结果辨病，这里 的辨病包括西医的辨病和中医的辨病，然后，应用中 医思维，根据中医四诊采集的信息进行辨证论治，按 照每种病的对应的证型找出相应的治法以及对应的 方剂，同时兼顾到辨别患者的体质。辨病针对的是疾 病的全过程，辨证是针对疾病的某个阶段，辨体的目 标是注重体质所决定的疾病发展倾向。所以，从辨体、 辨病、辨证三个角度临证，能够取得更好的临床效果。 以纲带目，方证对应，随症加减，善抓病机 临证始终贯穿方证对应的思想，即有主证，用主 方；有兼证，随症加减，即把握共性的基础上找个性， 随证加减。《伤寒论》最先提出方证对应的思想，即有 是证用是方。方证对应是指方剂的主治病证范畴及 该方组方之理法与病人所表现出来的主要病症或病 机相符合 [2-4] 。贾老师多年临床经验得出，临床患者 很少出现《伤寒论》中的典型症状，更多的是“观其脉 证，知犯何逆，随证治之”。多数情况下未必是解决主 要矛盾，次要矛盾就能迎刃而解，所以欲获得较好的 疗效，很大程度上也取决于随证加减。 贾老师认为把握“证”是中医临证的关键，因为 “证”是针对个体的患病过程主要的矛盾。采集病史 时，要注意症状对证的诊断的贡献度，先抓主症，主症 对证的贡献度最大。同时注重过渡症，因过渡症反映 着病机的演变，根据主症、次症、过渡症等把握疾病过 程中证的演变规律，也就是抓病机，而后以证立法，以 法选方。贾老师强调方证对应是一个更加简约、快捷、 客观的辨证论治模式，即以现行中医教材中的方与 证，找证之象，即用方的指征，以确定与此相关的中医 之藏，从而抓住病机，定出相应的证，这样做有利服克 服中医“拙于格物”的劣势。贾老师认为中医教材的 编写历经数十年，由几代中医大家集体探究而定，可 揭示临证很多的共性，所以，方多为《方剂学》中之方， 证多为《中医内科》之证。尤其在把握病机的时候一 定要注意定位、定性、定势三者相结合，贾老师比较推 崇《中医症状鉴别诊断学》这本书，认为对于同一主症 的不同证候之间的鉴别具有非常好的指导价值。以 舌麻这一症状为例，可出现以舌麻为主症的证候有血 虚、肝风、痰阻等证候，之所以证候不同是因为产生证 候的病因病机不同。此时就要注意症状的贡献度，结 合其他的兼症来共同确定病机。比如血虚舌麻，同时 兼有的舌淡、心悸、脉细无力、面白萎黄等症状；肝风 舌麻兼有语言不利、脉弦细数等；痰阻舌麻兼有苔厚 腻、脉滑等症状。所以，病机的把握在掌握主症的基 础上，一定要注意症对证的贡献度，通过一个症候群 来确定病机，而不可以通过个别症孤立地确定病机。 将调气思想贯穿整个立法处方 贾老师立法处方的过程中始终注重调畅气机，强 调百病生于气，治以调气为先，《丹溪心法》谓：“气血 冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉” [5] 。在调气时， 特别注重调和肝脾，和解枢机，《伤寒论》曰：“上焦得 通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也”。其次， 注重通腑气，张子和的《儒门事亲》中提到“陈垄去而 肠胃洁，症瘕尽而荣卫昌，不补之中，有真补存焉” [6] ， 通腑气能够祛除病邪，将人体的浊气排出体外而促进 人体的新陈代谢，防止病理产物的堆积。同时，通腑 气在人体的整个气机的升降中起着极其重要的作用， 可降浊气以升清阳之气。常用枳实、莱菔子，通腑气 使浊气不上攻，顺应六腑以通为用的生理特点。最后， 注重脾胃，《医宗必读》曰：“一有此身，必资谷气，谷入 于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资 之以生者也，故曰后天之本在脾” [7] ，以香砂六君子汤 应用多，在用药过程中避免伤脾胃，加生麦芽等护顾 脾胃，确保药物能够吸收入体，同时能够促进人体的 正气通过饮食恢复。 突出医养结合、治未病的思想 贾老师始终强调疾病三分靠治七分靠养，所以在 以药治病的同时会嘱咐患者注重情志舒畅及合理饮 食起居、注意锻炼身体。贾老师强调医养结合、治未 病是未来医学的发展必然趋势。治未病的核心思想 主要包括未病先防、既病防变、愈后防复三个方面。 目前临床疾病多是由于情志不遂、肝气郁滞引起，在 临证处方的过程中注重疾病本身的同时，要注意与疾 病形成密切相关的心理状态和特定环境等。在问诊 的过程中，老师始终保持和蔼可亲的态度，耐心与患 者沟通，尊重患者，把握清楚患者的心理，针对性的进 行情志疏导，帮助患者树立客观积极的人生态度，鼓 励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。随着生活水 平的提高，过食肥甘厚味引起肠胃不适，在服药治疗 的同时亦要注意平时饮食的调节。针对多数白领由 于工作繁忙、压力大导致的失眠，贾老师建议其将自 己需做的工作逐条写在纸条上，根据轻重缓急逐一完 成，事情条理化后就不至于太过担忧，从而能够心安 的入睡。对于痴呆患者，以醒脑开窍药治疗取效后， 老师更嘱患者家属多陪伴患者并多与之交流，以促进 患者大脑功能的恢复。运动能很好的激发人体的正 气，舒畅人体的气血，起到很好的预防保健作用，有着 药物无法代替的作用，所以患者平时的运动锻炼亦不 可忽视。 综上，贾跃进名老中医的临证思路，主要包括注 重中西医诊断、辨体－辨病－辨证相结合，贯穿方证 对应、以纲带目、随症加减、巧抓病机、调畅气机、医养 结合等思想，通过借鉴学习贾老师的临证思路能够帮 助临床医生更好将教材上的知识应用到临床上，更精 确诊断疾病，把握疾病的病机对症下药，从而取得更 好的疗效。 参考文献 [1] 靳琦，王琦 .“辨体 - 辨病 - 辨证诊疗模式”的理论要素与临 床应用 [J]. 北京中医药大学学报，2006，29（1）：41-46. [2] 孙其新 . 谦斋辨证论治学的发掘过程 [J]. 辽宁中医杂志，2004， 31（9）：716-718. [3] 王阶，张兰凤，王永炎 . 方证对应理论源流及临床研究 [J]. 世界 科学技术一中医药现代化基础研究，2004，6（4）：13-18. [4] 张志斌，王永炎 . 证候名称及分类研究的回顾与假设的提出 [J]. 北京中医药大学学报，2003，26（2）：1-4. [5] 朱震亨 . 浙江省中医药研究室编校 . 丹溪医籍 [M]. 北京：人民 卫生出版社，2003. [6] 邓铁涛 . 儒门事亲 [M]. 北京：人民卫生出版社，2005. [7] 李中梓 . 医宗必读 [M]. 上海：上海科学技术出版社，1959：3. |
