中医传承思辨 术思想 具体经验

•中医的传承，首先是思辨，其次是学术思想，再次是具体经验。三者都很重要，然有高中低之分，所谓授人以渔，就是要建立思辨能力。这个思辨能力，就是辨证论治体系。

•我50多年读经典、做临床中形成的思辨体系，就是“溯本求源，平脉辨证”。其中，“本”在经典，“源”在临床；中医的根本特色是辨证论治，证是辨证论治体系的核心，而证又依脉而定，因此，脉又是辨证论治体系的精髓、灵魂。

•中医的发展途径有传统、与现代科技手段结合两种。传统发展有四个标准：一是有理论渊源，二是有理法方药的学术体系，三是对实践有重大指导价值，四是能为后人传承、印证。中医与现代科学手段相结合发展，应以证为核心，找好切入点。

我毕生献身中医事业，也深深地热爱中医事业。中华儿女五千年来，以其勤劳和智慧创立的中医学，博大、深邃，确如毛泽东同志所说“中国医药学是一个伟大的宝库”。习近平总书记说中医药学“是打开中华文明宝库的钥匙”，在党和国家的重视与支持下，中医学呈现出空前大好的机遇。机不可失，老骥自当奋蹄。

中医善于治急症

我1962年从北京中医学院毕业后，分到大庆油田总院，当时我国面临着帝国主义和修正主义的包围和封锁，没有石油，北京仅有的几辆公交车，烧的是燃气包。没有石油，坦克飞机就开不动，哪还有现代国防。所以，北大荒发现大油田后，就调集千军万马战荒原。北大荒冬天零下30多摄氏度，是一片沼泽地，自然环境恶劣，生活条件艰苦，所以病人特别多，尤其儿科患者死亡率非常高，每年死亡患儿约500余人。主要死因是麻疹、流脑、重度消化不良、肺炎等。我被分配到儿科任中医会诊大夫，8年中，看的全部是急症，累计数万。在那种特殊条件下，我努力学习中医经典和温病著作，打下了中医治疗急症的临床基础。

如曾先后诊治5例渗出性体质的麻疹患儿，体温皆41℃以上，麻疹合并肺实变、心衰，疹子出不透，用常规表疹方法皆不治。后见《中医杂志》对这类病人有篇报道，以温托法治之，用附子、干姜、人参等，后六七例皆愈。中毒性消化不良患儿，吐利亡阳，水泻无度，手足厥冷，神志昏聩。用《伤寒论》之四逆汤浓煎频喂，阳复而愈。

有一例中毒性菌痢患儿，来时心跳、呼吸、血压、脉搏皆测不到，不知是死是活，后用棉花绒放在鼻下，见棉绒微动，知尚有呼吸，那时抢救休克用正肾，已加至1：100仍无反应，于是用艾灸灸小腹，连续3个小时，竟然复生。灸以回阳，竟有此殊功，令人惊奇。

现在我在门诊，急诊少，但亦有病危者请会诊。如近期河北省某医院中医科大夫，是我的校友，高烧寒战，肺炎，约三分之二大白肺，呼吸、循环皆衰，心包积液，高热不退，脉洪大数急，已在ICU室抢救数日，此即《伤寒论》所说“脉数急者为传也”。数急，即《内经》之躁脉，曰：“热不为汗衰，脉尚躁盛者死。”用清瘟败毒饮而愈。

中国历史有文献记载的瘟疫流行百余次，甚至有些民族因瘟疫而消亡，而中华民族虽经历次磨难，人口却达13亿，中医功不可没。从《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》到温病，有大量关于流行病的文献，是中华民族治疗急性病的宝贵财富。所以，中医最擅长的是急性病，而不是慢郎中。解放后中医治乙脑、外感、流行性出血热等成功案例，亦再次证实了中医善治急性病的论断。

由于对急性病接触较多，因而对急症有点体会，所以我撰写了《叶天士温热论求索》、《薛生白湿热论求索》和《温病求索》3本书，谈我对温病学的见解。

中医的传承和创新

作为一名医生，都有一个共同愿望，就是治好病人，若治不好时，就苦闷纠结。怎么办？只能苦读经典，博采众长。我仅《伤寒论》的读书笔记，摞起来也有一米高。在50多年读经典、做临床的磨砺中，形成了自己的思辨体系，就是“溯本求源，平脉辨证”。

本在何处，源在何方？本在经典，源在临床。这与国家中医药管理局确定的“读经典，做临床，拜名师”的传承发扬工作的指导方针是一致的。《黄帝内经》、《难经》奠定了中医的理论体系构架，仲景建立了中医辨证论治这一体系的巍峨大厦。欲溯本求源，就必须悟透仲景是如何创立和运用这一辨证论治体系的。

仲景是如何创立辨证论治体系的

仲景把外感内伤百病捆在一起，名之曰《伤寒杂病论》。外感内伤百病纷纭繁杂，欲从中提炼出一套辨证论治的体系，难于登天。科学者，分科之学也。仲景首先把百病进行分类，将外感内伤依据《黄帝内经》阴阳学说，分为阴阳两大类。正如《金匮要略》所言“阳病十八，阴病十八，五脏病各有十八，合为九十病”。然阴阳各有多寡进退，又将阴阳二病进而分为三阴、三阳六病。六病之中，仍然有阴阳多寡进退，如太阳病分为太阳伤寒、中风、温病三纲鼎立。太阳病之伤寒、中风、温病中，又各有合病、并病、兼夹、传变等诸多不同，因而又进一步分类，如桂枝汤证之中，又分为桂枝去芍药汤证，桂枝汤去芍药加附子汤证，桂枝加桂汤证等等，一直分到每位患者、不同时空的证，这就是辨证论治的个体化。

仲景是如何确定每个患者的证的

是依据望闻问切四诊所搜集的有关患者的症状和体征。这些症状和体征，都是患者外在的个别表面现象。这些现象，要在中医理论指导下，司外揣内，进行分析综合，最终以脉定证。这个分析综合的过程，就是思辨。

中医的传承，有三个层次。首先是思辨，其次是学术思想，再次是具体经验。三者都很重要，然有高中低之分，所谓授人以渔，就是要建立思辨能力。这个思辨能力，就是辨证论治体系。《伤寒论》每篇标题的第一个字就是“辨”，把辨字放在突出的位置，意在强调“辨”的重要性。

中医为什么要辨，辨什么，怎么辨；辨的理论依据是什么，标准是什么，目的是什么，等等一系列问题，皆需回答。

中医是司外揣内，要依据外在的症状和体征来分析综合，故必须辨，辨的指导理论是《黄帝内经》、《难经》的阴阳五行、天人合一的理论体系；辨的内容是由表及里，由此及彼，去粗取精，去伪存真；辨的依据是依望闻问切四诊所采集的临床信息；辨的目的是确定证。证的确定主要靠脉。所以《伤寒论》每篇题目皆曰“脉证并治”；于辨证论治总纲中亦曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。以脉定证，这是仲景辨证论治体系的精髓、灵魂。脉诊虽纷纭复杂，其关键在于以沉取有力无力首分虚实，此即“平脉辨证”。

证是平脉辨证体系的核心

每个证，都要明确性质、病位、程度、病势四个要素，可简称为四定。证是辨证论治体系的核心，而脉是辨证论治体系的灵魂、精髓。证确定了，法由证出，方依法立，此即辨证论治的全过程。使人掌握了这套平脉辨证的思辨方法，就是授人以渔，就可驾驭百病。

我们可以把中西医百病看成是横向排列的，而证是纵向排列的，每种病都可分为若干个证，我们只要辨明了是什么证，即使不知道是西医或中医的什么病，只要明确了证，就可以立法处方，进行治疗。通过证，就可以统辖百病。如脾虚证，几乎内外妇儿各科均可见此证型，只要我们明确了该病是脾虚证，即使不知中医、西医叫什么病，照样可以治。

所有的病，都是可以相互传变兼夹的，如寒证可伤阳，可产生水湿痰饮、瘀血，又可化热而内窜成六经热证，亦可伤阴而造成阴虚证。热证可内窜脏腑经络，而成六病热证，亦可壮火食气而转为虚寒之证，亦可灼液成痰，或煎熬阴血而产生血瘀等。中医的百病可以传变、转化、互通：中西医百病也可相互转化互通，只要掌握了以证为核心的平脉辨证体系，就可看成百病一也，从而驾驭百病。

中医的根本特色是辨证论治，证是辨证论治体系的核心，而证又依脉而定，因此，脉又是辨证论治体系的精髓、灵魂。这是我们经历了58年钻研经典、临床苦苦求索而确定的“平脉辨证”这一思辨体系，且老而弥坚。

平脉辨证体系的内容

在临床反复摸索中，我们将平脉辨证这一思辨体系具体化为以下六点：①以中医理论为指导，以脉解症，以脉解舌，方无定方，法无定法；②以整体观为指导，胸有全局，整体辨证；③平脉辨证；​④首分虚实；⑤动态辨证；⑥崇尚经方。

我们以此六点为指导，形成了“平脉辨证思辨体系”。我们前后撰写的16部专著，已合编为《李士懋田淑宵医学全集》，就是围绕“平脉辨证”这一思辨体系展开的，以这一思辨体系为指导，临床中取得了较满意的疗效。

中医的发展

中医不仅要传承，更要发展。中医的发展有两种途径：一是传统的发展途径，一是与现代科技手段结合的发展。

几千年来，中医代有发扬，名医辈出。如金元四大家、温病学等。这种传统的发展途径有四条标准：一是有理论渊源，二是有理法方药的学术体系，三是对实践有重大指导价值，四是能为后人传承、印证。这种途径应予承认、支持、鼓励。

与现代科学手段相结合的研究，应以证为核心，找好切入点。这种科研成果价值大小的标准，要看对中医发展有多大裨益。我们已立项的国家“十二五”支撑课题“汗法治疗寒凝证的研究”，就是按这个思路进行设计的。汗法自古以来就限于治疗表证，“汗以解表”、“在表者汗之”，而我们提出汗法大量用于里证，其依据就是《素问·举痛论》：“寒客脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”寒客脉绌急则痛，供血减少则引发心绞痛、高血压、肾病,以及消化、呼吸等诸多病证，发汗散寒解寒凝，就可以改善脏器的血供，治疗上述诸多疾病。

为此，我们根据临床实践提出了寒凝证的诊断标准、正汗的标准、汗出未透的标准等。寒凝证的标准就是“寒、痛、痉”，痉脉权重占85%。汗出寒散，则组织器官供血改善而愈。寒凝证，即为汗法与西医诸病的切入点。这种研究，将对中医拓展汗法应用有裨益。此类以证为核心的研究课题，我们可以列出多项，这不仅是技术层面的结合，也为中西医在理论层面的逐渐融合，开启了一条道路。

我愿联络多位院士、国医大师，申报一个国家培训基地，传承发扬“溯本求源，平脉辨证”这一思辨体系，为中医的振兴，贡献微薄之力。

(本文摘编自第二届岐黄论坛大会报告，作者李士懋为河北中医学院教授)