简要说明《伤寒论》中的阳明病

一辨：阳明病实质

经方六经来自八纲。人体患病后，基于正邪相争所产生的症状反应，在病位上不外表、里与半表半里，病性上总赅阴、阳两类，三而二之为六，即病证的六种基本模型：表阳证的太阳病，里阳证的阳明病，半表半里阳证的少阳病，表阴证的少阴病，里阴证的太阴病，半表半里阴证的厥阴病。阳明病实质为里阳证，即病位在里，病性属实属热的一类阳性证候。

二辨：阳明病依据

经方六经病辨证的依据主要是《伤寒论》记载的六经病提纲。阳明病辨证的主提纲是180条“阳明之为病，胃家实是也。”辅助提纲是182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”分别提示了阳明病的两种情况，即热结成实的腹证（腑实证）反应与热而不实，只可见身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证。

三辨：阳明病来路

《伤寒论》第179条“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。”一般认为本条讲阳明病的成因，实际上是讲三阳合病并病的情况，太阳阳明者，即太阳阳明合并病证；少阳阳明者，即少阳阳明合并病证；正阳阳明者，即单纯里实热的阳明病证。

若以成因讲，阳明病来路错综复杂，非仅此三类。阳明病为病位在里的阳实热证，可从太阳病、少阳病传变而来。亦可由其他的阴证转阳变化而致。

四辨：阳明病与温病

《伤寒论》第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，又说“若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”分析其证，脉浮、发热、汗出，虽有似太阳病，但其发热而不恶寒，汗出而渴，确属阳明病外证。

后世“温病”包罗甚广，诸家论述，分别太繁，至有“寒热之争”。清人陆九芝有言“阳明为温病之薮”，最为切中肯綮，而温病学的产生与发展也丰富了阳明病（热病）的证治。纷纭繁复的“温病”岂能尽归阳明病？但其终不脱六经轨范之涵摄。

五辨：阳明病与三阴病关系

《伤寒论》第320条“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。”少阴病为表阴证，津血本虚，若入里传至阳明见燥结异常迅速，阳明里实，更灼伤津液，恐其交相为患，终成热亢津枯之势，故急下以救津液，与大承气汤。同理，321、322条皆峻下热结以保存津液。

后世以少阴病篇皆属少阴病，冠以“少阴三急下”，而又从少阴为“肾”出发，徒增寒化、热化之说，诸家聚讼不休。实则为表阴证的少阴病转属为里阳证的阳明病，或两者相兼为病。同理，太阴与厥阴病皆有转属或合并阳明病的可能。当然，阳明病也有转属或合并太阴病（里虚寒证）的可能。

六辨：阳明病治则宜忌

阳明病为里实热证，故治疗以清泻实热为主，不过里又有上中下病位的不同，故治疗亦有所区别。大体在上者，用吐法，如瓜蒂散；在中者，和中清热，如白虎汤；在下者，用攻下法，如大承气汤。

因阳明病中多病重、病危之险证，故仲景反复叮嘱，最宜审慎。首先，里未结实，不可轻下，所谓“下不厌迟”；其次，当下不下，贻误治机，津液枯竭，变证丛生；再次，阳明外证易与太阳病混淆而误施汗法，再伤津液。至于“以寒增寒，以热益热”与“虚虚实实”之戒，自不待多言。另，诸合病并病之属，先后缓急，或独任或兼理，自有法度，不可妄施！

七辨：阳明病主要方证

辨方证是经方辨证施治的尖端。阳明病辨治方证主要有两大类。

第一类是热未成实的：一是白虎汤证类，适应证为热盛于里而尚未成实，烦热、汗出、脉滑数者，类方主要有白虎加人参汤、竹叶石膏汤等。二是栀子豉汤证类，适应证为热郁胸膈，胸中滞塞、心中懊恼者，类方有栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤等。三是大黄黄连泻心汤证类，适应证为热壅胃脘所致心烦、心下痞者，类方有黄连阿胶汤、白头翁汤等。

第二类方证是热结成实的：一是湿热互结，如茵陈蒿汤。二是水热互结，如大陷胸汤（丸）、十枣汤。三是痰热互结，如瓜蒂散、小陷胸汤。四是血热互结，如桃核承气汤、抵挡汤。五是宿食积滞与热结，如瓜蒂散、大承气汤。六是燥屎与热结，如三承气汤。

以上七项为对经方阳明病认识之梗要。

编后：从7月25日起，本版连续3期关注经方，探讨阳明病。旨在说明初学经方时，当避开脏腑辨证思维，改变以辨证分型学说分析疾病的模式，认识到“病机”是疾病的枢机、枢纽；抓住病机，方证对应，方能认识经方，灵活运用。