中医案描述的思考

在陈瑞春所著的《伤寒实践论》第319页，也以《桂枝汤中不可缺生姜》为题介绍了这则医案：“曾治一老教授，因终日畏寒，经常感冒，于某年夏天来诊，自谓背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡凉席。据其脉症，拟桂枝汤原方合玉屏风散，服5剂后身暖如日浴，嘱其再服上方。适逢生姜用完，遂煎无生姜的桂枝汤服。不料，服了没有生姜的枝枝汤，全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适。又来与我面商，问有何变故？当即与其测血压，诊脉察舌，听心脏，未见何特殊体征。诸身一如常人，料无妨碍，不必易方，嘱其觅生姜置药中再煎服。当日又进上方一剂，因诸药齐备，药后身痒止，仍如前述，身暖如热浴温煦。病者惊叹不已，生姜一味，居然如此重要，可见中医之奥秘，还真是神秘莫测，博大精深！”

读了这个医案两个版本的描述，笔者有如下二点思考：

首先，我们更多看到的是第一个版本，但实际情况应该是第二本版本。这两个版本有什么不同吗？

第一个版本是“桂枝汤原方”，第二个版本是“桂枝汤原方合玉屏风散”，这是有本质区别的。《伤寒论》中随某一药量的变化方名都会不同，何况如此“大规模”加了一个玉屏风散，如何可以省略呢？

从药味来讲，可以认为陈瑞春用的更接近桂枝加黄芪汤，这个和桂枝汤是有本质不同的。此案也没有提供具体的用量和用法，这也是我们整理自己的或者前人病案时应该注意的问题。

笔者认为，前人给后人提供病案，提供的多是研究的原料，是原原本本的事实，无论有意或者无意，省略都是不应该的。

笔者曾提出学用中医需重视“理法方药量用”6个方面。比如说，你说临床用了一个小柴胡汤，但用的是“柴胡12克，黄芩9克……”，把8比3的原方比例弄成这样了，这还能叫小柴胡汤吗？

再比如说，用了桂枝汤要发汗（注意这里不是桂枝汤的“和”法应用），但是没有执行温覆等“方后注”中的注意事项，能说你用的是桂枝汤吗？桂枝汤用于发汗，李士懋先生提出辅汗三法(连续服药、啜热粥、温覆)是必须要注意的。陈瑞春用桂枝汤，是否用了“方后注”中的方法，现在已不得而知，但愿今后的整理病案者能避免这种遗憾的发生。

其次，桂枝汤用于发汗，唯一有开腠作用的就是生姜。陈瑞春文章讲到：桂枝和芍药是血分药，是不会有直接发汗作用的，其作用应该是酿汗源的（大枣和甘草更不可能有发汗的作用），用胡希恕的话讲，桂枝汤主要是“安中增液”的，来源补充起来了，却不能及时疏泄，“全身瘙痒难忍，且不得汗出，皮下郁郁不畅，十分不舒适”是自然的。

“阳气内蒸而不骤泄”是理想状态，但是“不骤泄”说的是气门要慢慢开、缓缓开，但不能不开。生姜的这点开腠作用，正好能做到微微的“泄”而“不骤泄”：既不是闭、也不是大开，无过、无不及，是为中。

总之，陈瑞春此案让我们对于桂枝汤方中生姜的作用更加明晰，对于古人制方之理的认识更加接近真理。后人踩在前人的肩膀上努力，同时找到一些问题，不是对于前辈的不敬，恰恰是对于前辈严谨治学态度的继承。