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●中医药研究植根于中医临床，以临床实践为基础。认识中医药研究既区别于临床又依赖于临床，在中医药研究与临床之间保持一定的张力，是中医药研究的重要理念。 ●中医药伦理审查要努力做到两个注重。第一，要注重被审查项目的临床基础，检索古代医家有关的临床实践记载、审查今人与试验药物有关的临床实践。第二，要注重对该项目设计、人体试验的安全性、有效性的审查。 ●中医药研究在临床实践的基础上展开，不仅提高了中医药研究的“成功率”，提高了中医药研究的经济效益，而且在相当大的程度上保障了受试者的安全。 中医药研究伦理审查有两个重要的背景。一是中医药研究的发展，二是医药学研究伦理审查的发展。中医药伦理审查是医药学研究伦理审查在中医药研究中的应用。伦理审查一经引入中医药研究，便与中医药研究紧密结合在一起，并伴随着中医药研究的快速发展而不断完善，实现着本土化和促进中医药研究发展的作用。 当前，在认真深入开展中医药研究伦理审查工作的基础上，及时总结中医药研究伦理审查的经验，思考中医药研究伦理审查的特点，探索中医药研究伦理审查的规律，既有利于中医药研究伦理审查和医药学伦理审查的发展，也有利于中医药研究进步。笔者认为，关于中医药研究伦理审查特点和规律的研究必须从中医药研究实际出发，注重对既往的临床实践基础的审查。 临床实践是中医药研究的基础 来源于临床、回归临床，从临床经验出发、回答临床上需要解决的问题，是医药学研究的基本属性。在中医药研究中，这个属性是十分鲜明的。从中医药研究与中医临床的关系看，中医药研究植根于中医临床，以临床实践为基础。认识中医药研究既区别于临床又依赖于临床，在中医药研究与临床之间保持一定的张力，是中医药研究的重要理念。一方面，中医药研究在实践方式、成果形式上都不同于中医临床；另一方面，中医药研究不是无源之水、无本之木，其动力、问题来源、目标，特别是研究的基础都离不开临床。笔者认为，当前，特别要重视中医药研究与中医临床二者之间的联系；特别要避免只看到二者的区别、将二者的区别绝对化。但在现实中，忽视中医药研究对临床的依赖，简单搬用西医、西药研究的模式、方法，仍一定程度地存在着。 用历史的眼光看，强调中医与中药的区别、在中医药研究引入西医、西药研究的模式、方法，与中医药学的发展有关，在一定意义上可以说，是中医药学进步的结果。 以中医学与中药学的分化为例。中医、中药两个学科发端于一种共同的活动——中医临床实践。医和药本是一家，医离不开药，药也离不开医。医生既要为患者诊治疾病、强身健体，又必须找到、制备有效的药物。对药物的深刻认识和灵活应用，成就了一代一代的中医大师。理法方药的有机统一反映了中医与中药内在的逻辑关系。被尊为“药王”的孙思邈、名留千古的《本草纲目》的作者李时珍，都是载誉史册的中医临床大家。“十八反”、“十九畏”等反映中药配伍规律的认识，都来源于中医先辈的临床实践。 近代以后，伴随着中医学和相关学科的发展，特别是受西医西药发展的影响，出现了中医与中药的分工、中医学与中药学的学科分化、中医学和中药学两个庞大的专业体系。中医中药学科发展的深化、两个专业人才培养体系的建立，使人们对中医中药的认识出现了局限性和片面性。中医学在发展中创造了自己的基础学科群和临床学科群，中药学也有了自己的学科分类系统和庞大的药物制造体系。与这种发展相对应，中医学与中药学之间甚至出现了壁垒和鸿沟，中药学研究离开了中医临床，中医学基础研究甚至也出现了偏离临床的倾向；中医师每天在使用中药，却不越雷池一步，不关心深入的中药研究。在本质上说，这是中医药学发展的代价；从学科、专业发展的规律看，这种代价具有一定的必然性，是学科分化发展的必然表现。但是，对中医药研究中存在的片面性必须给予足够的认识，必须纠正这种片面性。 中药研究依赖于中医临床，是中药研究的规律和基本样态。中医临床实践不但为中药研究提供问题，而且提示解决问题的方向和路径。这是中药研究与西药研究的显著不同。西药研究的基本模式是，从海量的化合物中一步步地筛选，寻找、确定结构稳定、治疗人体疾病作用明确的物质。中药则不然。中药研究的基本来源有二，一是古人总结的经典方剂，二是今人的经验方剂。古人的经典方与今人的经验方虽有不同，但共同之处很明确，都来源于临床实践。以总结临床实践经验为基础，将临床治疗效果显著的方剂提升为成药，是中药研究的基本规律和巨大优势。这说明，目前中药研究中存在的与中医临床脱节的倾向，背离了中药研究的规律和优势。 可喜的是，当代中医药研究正在克服着中医、中药分离的片面性和局限性，正在朝着中医中药整合的方向发展，这是一种进步。中医药研究的整合趋势，在本质上是一种复归，是中医药研究依赖临床实践特质在当代的彰显。 审查项目临床基础确保受试者安全 审查项目临床基础是为保障受试者的安全 以临床实践为基础，是中医药研究必须坚持的基本原则。对坚持这个原则的评价，有三个维度：一是思维方式的维度，二是经济学的维度，三是伦理学的维度。在中医药研究伦理审查中注重对项目的临床基础的审查，是从伦理学的维度坚持以临床实践为基础的原则。因为，从根本意义上说，审查项目临床基础的目的，就是保护受试者。但是，这个维度的重要性尚没有得到应有的阐发。 勿庸置疑，中医药研究在临床实践的基础上展开，有助于明确研究方向、凝炼科学问题，有助于降低研究成本。因此，是中医药研究的一个捷径和必由之路。但这只是从思维方式和经济学的维度思考问题。还必须看到，中医药研究在临床实践的基础上展开，不仅提高了中医药研究的“成功率”，提高了中医药研究的经济效益，而且降低了中医药研究中受试者的风险，在相当大的程度上保障了受试者的安全。从医药研究坚持以人为本的原则来看，保障受试者安全、降低受试者风险，其重要性应在思维方式评价和经济效益评价之上。因为，在中医药研究伦理审查中，对研究项目临床基础的审查，是保护受试者安全的审查；越是在临床上治疗效果好、应用广的方剂，进一步研究的安全才越有保障，受试者在研究中承担的风险才越低。 项目临床基础审查未受重视原因 但在现实的中医药研究伦理审查中，对项目临床基础的审查，尚没有得到足够的重视，甚至被认为是在伦理审查之外的事情。究其原因，一是将项目的临床基础看作科学审查的内容；二是简单套用西药伦理审查，将中医药研究等同于临床基础不显著、甚至没有临床基础的研究。前者涉及到伦理审查与科学审查的关系，后者则涉及到中药研究与西药研究的关系。 伦理审查有别于科学审查，但伦理审查与科学审查只是从不同的角度审视同一项研究，正所谓“仁者见仁，智者见智”。伦理审查是“见仁”，科学审查则是“见智”。伦理审查要“见”的“仁”和科学审查要“见”的“智”，都客观地存在于研究项目之中，甚至存在于同一项目的同一内容之中。高水平的科学研究则是“仁”与“智”的完美结合。对中医药研究临床基础的评价就体现了科学和伦理的统一。 科学评价与伦理评价的区别本来只有相对的意义。而将对中医药研究临床基础的伦理审查与科学审查割裂开来，将两种审查的区别绝对化，甚至将对中医药研究临床基础的审查归结为科学审查，从表面上看，是科学与伦理两大体系各自的独立发展造成的，实质上是人们在认识上存在片面性，是缺乏对中医药研究临床基础重要意义的全面认识。正是这种模糊的、不正确的认识的存在，使一些中医药研究伦理审查遗漏了对临床基础的审查。 将中药研究等同于西药研究，既与中药研究应用了大量的西药研究方法有关，也与中药研究伦理审查发生在西药研究伦理审查之后、借鉴了西药研究伦理审查的做法有关。事实上，中药研究伦理审查既具有药物研究伦理审查的一般性质，更有自身的特点。其特点就是要从中药研究具有临床基础这个实际出发，注重对临床基础的审查。 中医药研究的临床基础不能替代人体试验 当然，中医药研究的临床基础，只是在一定程度上为临床试验的安全性和有效性提供了证明，并不能替代、简化对中医药研究人体试验安全性、有效性的检验，不等同于在未来的临床应用中安全、有效。对人体试验安全性、有效性的检验，对未来临床应用安全、有效的审查，不但是必要的，而且是重要的。因为，在中医诊疗实践中，个体化是基本原则，同一方剂在不同个体的应用是有差异的，而中药成药研究的本质则是忽略个体差异，在特殊性中确定、证明普遍性。特殊性中包含着普遍性，但特殊性并不是普遍性。尽管从个别上升到一般，是质的飞跃，但个体差异的存在是永远不能忽略的。 严格地说，中成药的使用，也要以辨证论治为前提。西药临床应用中副作用的存在，与其强调普遍性、追求金标准有关，与忽略使用药物的人的个体差异有关。对西药毒副作用的认识，反映了西药学研究的科学态度和科学认识，也提出了西药学研究面临的个体化难题。 对项目临床基础伦理审查的实践操作 国家食品药品监督管理局2007年7月10日发布，2007年10月1日起施行的《药品注册管理办法》“中药、天然药物注册分类及申报资料要求”规定，“由于中药、天然药物的多样性和复杂性，在申报时，应当结合具体品种的特点进行必要的相应研究。如果减免试验，应当充分说明理由。”2008年1月7日，国家食品药品监督管理局印发了《中药注册管理补充规定》的通知。该通知“第八条”对“主治为证候的中药复方制剂”的注册，作了6条规定，其中包括“（四）具有充分的临床应用资料支持，且生产工艺、用法用量与既往临床应用基本一致的，可仅提供非临床安全性试验资料；临床研究可直接进行Ⅲ期临床试验。”该通知“第九条”对“主治为病证结合的中药复方制剂”的注册，作了3条规定，其中包括“（二）具有充分的临床应用资料支持，且生产工艺、用法用量与既往临床应用基本一致的，可仅提供非临床安全性试验资料；临床研究应当进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验。”和“（三）生产工艺、用法用量与既往临床应用不一致的，应提供非临床安全性试验资料，并根据拟定的功能主治（适应症）进行主要药效学试验。药效学研究一般应采用中医证候的动物模型或疾病模型；如缺乏成熟的中医证候动物模型或疾病模型，可进行与功能（药理作用）相关的主要药效学试验。临床研究应当进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验。”（国家食品药品监督管理局《中药注册管理补充规定》，国食药监注[2008]3号） 应当说，注重医药学研究的临床基础，反映了医药学发展的趋势。发端于上世纪90年代、对医学发展和医学道德进步均具有重大意义的循证医学，不仅在临床诊断、治疗上广泛应用，而且正在应用于中药学研究，其对中药学研究的重要方法学意义正在得到阐发。 尽管对中药复方的临床试验评价技术尚处于探索阶段，中药新药临床试验评价的相关技术和方法还没有被国际医药界认可，但中药新药临床试验以强有力的临床效果为依据，正在为国际医药界认同。而国外将几种临床治疗效果明确的药物组合在一起的复方西药研究、某些治癌药物研究的0期临床试验也从不同的角度肯定了中医药研究从临床实效出发的传统。这是中医中药与西医西药两大医药体系在发展中呈现出的又一个异中之同。 可见，中医药伦理审查要努力做到两个注重。第一，要注重被审查项目的临床基础，检索古代医家有关的临床实践记载、审查今人与试验药物有关的临床实践。这是试验药物安全、有效的前提。第二，要注重对该项目设计、人体试验的安全性、有效性的审查。因为，被试中成药将用于众多个体疾病的治疗，其未来广泛应用的安全性、有效性必须得到科学试验的证明。 |
