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笔者在重视中医基本功（技术）的基础上，也很重视诊疗过程中的“留白”（停药，给患者机体候气来复的机会）、药物剂量的对比（当大则大、当小则小，根据病情让处方中药味的剂量大小悬殊）、药物剂量的调整策略（如增量三法）等问题。于是处方中有的药物仅1克，而另外的药物几十克，甚至几百克的情况并不少见。但是药物能用到上千克的几率并不多。笔者想说说，近日一则小儿桂枝一日用量超过1000克的病例。 陈某，男，9岁，银屑病病史1年，初起发病局限于头部，现遍布全身，但均为斑块型，无点滴型者。白色鳞屑较多，基底几乎不红，四肢无汗。舌苔白腻，舌下淡，双手脉细缓，一派寒湿之象。 究其原因，一为家中居住潮湿；二为素日贪凉饮冷；三为在他处治疗时不许吃温散的食物、用药寒凉。小儿稚阳之体，如何经得起一凉再凉？病症属阴（起病局限），病邪属凉，怎奈医者胶柱鼓瑟以寒凉之法治疗，药邪更凉。病邪与药邪相加，治疗难度可想而知。 与家长沟通，要求他们长时间配合，要用温酒、羊肉汤之类的食物帮助孩子把体内寒湿之邪散出去，家长虽然似懂非懂，但一概应承。 口服药从2013年3月18日开始，吴茱萸从12克逐渐加量到40克，温白酒从半两加到一顿数两，羊肉从畏惧到一周吃3次羊肉饺子、天天喝羊汤，病情逐步好转，到2013年5月28日的时候，精神饮食好，出汗逐步变好，头部、面部、胳膊等皮损都基本消失，皮损主要集中在小腿，不红。 遂将处方改为：制附子15克，生白术15克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克，桂枝50克，石斛50克，牛膝18克，降香12克，元明粉4克，大黄3克。7剂。 其后，方剂主体变化不大，逐次增加桂枝用量，分别为：80克、120克、150克、200克、300克、360克。 2013年8月1日，将“留白”、对比、增量三法集于一方：制附子15克，炒白术15克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克，桂枝360克，乌药9克，香附6克，降香12克，小茴香12克，牡丹皮12克，元明粉1克，大黄1克，桃仁12克，焦神曲12克，川牛膝12克，炮甲珠3克。6剂。 嘱其在安全、无不适的前提下，隔日吃药、逐剂递增：吃一天停一天；即第一天吃1剂，第3天吃2剂，第5天吃3剂，美其名曰“冲击疗法”——像推动潮水一样，不断加力，希望把顽固的堡垒冲塌。 2013年8月8日复诊，一切按医嘱进行，在服药喝酒后，小腿可以变红，皮损变润、变薄，除了一日喝2剂时有轻微口疮（不妨碍生活质量）外，无其他不适，精神、吃饭、睡觉、大便均好。第5日喝3剂，桂枝一剂为360克，3剂则为1080克，如此重量，的确令人咋舌。这对于中医儿科学一贯认为的小儿“脏气清灵、随拨随应”，用量应小是一种事实上的颠覆。 笔者素来主张治疗不可先入为主、不可脱离病来议方，治疗有其客观性，有常有变，治疗应该顺势而为，攻邪宜急、宜循序渐进、宜随时把控好“踩加速和踩煞车”的关系，给患者的自愈力以表达的机会，此案可作注脚。 |
