|
因药施量，我们称之为与药相关的量效关系，简称“药量效”。药包含的内容较多，包括药性、药物功效、方药配伍、服药反应及服药方法等。因此，因药施量包括“因药性、药效施量”、“因配伍施量”、“因服药反应施量”、“因服法施量”四部分内容。 因药性、药效施量 一种药物有多效，欲取何种功效决定于其所治疾病。如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠。另外，以《神农本草经》药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分，类似上品的药物多为药食同源药物，可多服久服，亦无大害，如山药。类似中品的药物无毒或有毒，具补养及治疗疾病之功效，用量可酌情放宽，如半夏。类似下品的药物多有毒或药性峻猛，主治病，用量应谨慎。 此外，我国原卫生部2002年公布的《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》收录了部分可用于食品（或保健食品）的药物（《既是食品又是药品的物品名单》、《可用于保健食品的物品名单》、《保健食品禁用物品名单》）。对于此类既是食品又是药品的药物，临床用量可较宽泛。 笔者治疗失眠患者1例。 男性患者，47岁，失眠3年。因工作压力大，经常熬夜致睡眠不佳，近1年来失眠加重。诉入睡难，易醒，每晚仅睡2～3小时。双目干涩，大便偏干，易心悸。中医辨证为心肝血虚，治以酸枣仁汤。 组方：炒酸枣仁90克，川芎30克，知母30克，茯神30克，五味子30克，炙甘草15克。7剂，水煎服，晚饭后及睡前服用。 服药后睡眠明显改善，入睡较前容易，每晚可睡4～5小时。继服药14剂，不适症状消失，基本痊愈。 酸枣仁为药食兼用中药，《伤寒论》原方中酸枣仁用量二升，笔者曾实物称量二升酸枣仁重量为188克。对于此类中药，临床用量可相对较大，本案即是重用90克以治疗失眠。 相反，对于药性（毒性）剧烈药物，临床用量必须十分谨慎。笔者曾用制马钱子1.5克治疗糖尿病周围神经病变（疼痛剧烈）： 患者，男性，47岁，2型糖尿病病史10年，双下肢剧烈疼痛1年。就诊时诉双下肢疼痛、麻木，疼痛剧烈无法入睡，服布洛芬、卡马西平等西药及中药蜈蚣、全蝎等无效。手足及下肢冰冷，如浸冷水。辨证为寒凝血瘀，以乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减。 组方：制马钱子1.5克（分冲），制乳香9克，制没药9克，生麻黄30克，制川乌45克（先煎），黄芪60克，川桂枝45克，白芍30克，鸡血藤30克。水煎服，1剂药分5次服用。 制马钱子属剧毒之品，其剂量范围较窄，不宜重用，且用量应谨慎，笔者在临床中曾用最大剂量为3克/日。 因配伍施量 君药剂量改变、君臣药剂量改变、整方近似比例调整药物剂量，均会对原方的功效产生影响，或完全改变，或增强减弱。此外，不少毒性或偏性药物经适当配伍、炮制可降低毒性、纠正偏性。 笔者治疗2型糖尿病擅用黄连，然黄连性苦寒，自古多识其有苦寒败胃之虞，医家对其应用较为谨慎，《药典》对黄连的剂量亦规定为2～5克的较小剂量。“苦寒伤胃”主要指败伤脾胃阳气，阳气一伤，中焦冰伏，气机不得运转，从而变生种种病证。 因此，需配伍辛温之品，一方面，以辛温佐制苦寒，是谓去其性而取其用；另一方面，辛温与苦寒并用，是辛开苦降之意，对于开畅气机、燮理中焦尤为合宜。因姜擅走胃经，故临床尤其常用干姜或生姜与黄连配伍。 笔者经过长期实践，摸索出黄连与干姜的常用比例为6:1，黄连与生姜的常用比例为4:1，脾胃虚弱的患者可增加生姜或干姜的用量，使黄连与姜比例达到2:1甚则1:1。另外，通过在处方中配伍臣药知母、黄芩一类清热之品，能够协同增强黄连清热泻火之功，黄连用量可相对减少。恰当的配伍是解决黄连短程大剂量及长期应用过程中苦寒伤胃问题的关键所在。 《<金匮>摭记（三）》记载了1则何任先生用侯氏黑散治疗高血压的病案。原书按：侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，主治中受风邪，挟寒尚未变热，或正趋变热，四肢烦重，而心胸中有恶寒和空虚之感觉，适用本方，有祛风、除热、补虚、下痰作用。此方以菊花为君，其量数倍于他药，必按原方比例用之，方能捷效。仲景方不传之秘，极多在剂量比例上欤！ 又如防己地黄汤，徐灵胎谓：“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也。此等法最宜细玩。凡风胜则燥，又风能发火，故治风药中无纯用燥热之理。” 因服药反应施量 临床常需根据患者服药后的反应调整用量，如“不效增量”、“中病加量”、“中病即止”或“中病即减”等。 笔者治疗周身疼痛、怕冷患者1例。 患者，女，34岁，周身疼痛怕冷2年。患者2年前因产后受风致周身疼痛怕冷，多处求诊无效。就诊时症见周身针刺样疼痛，怕冷甚，暑伏季节仍需穿两件厚衣裤，冬季不敢出门。活动易出汗。治以乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减。 组方：制川乌30克，黄芪45克，桂枝30克，白芍45克，鸡血藤30克，当归20克，羌活30克，防风12克，炙甘草15克，生姜3片。 服药1月，症状无改善，仍周身疼痛怕冷明显。上方制川乌增量至45克，加独活30克。继服药1月，症状改善仍不明显，继续将制川乌增量至60克。 1月后复诊，患者诉周身冷痛明显减轻，药已中病，继服已收全功。 笔者认为：患者最初服药2月，虽未见功，却也无其他不适，确系辨证无误，故将制川乌不断增量，终以撼病。此案是根据病者服药后的反应不断调整用量，系不效增量，以知为度。 《成都中医药大学学报》曾刊《心律失常的凭脉辨治》一文记载了郭子光先生治疗心衰的一则病案。 患者黄某，男，62岁。先天性心脏病，心房间隔缺损，未手术治疗，继出现完全性右束支传导阻滞、频发室性早搏，因心功能不全发生浮肿，多次住院治疗。 就诊时见全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至无力完成洗脸、穿鞋等动作，胸闷胀作痛，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹中痞满，小便少。 察其面色苍暗，精神萎靡，唇甲青紫，语音低而断续，舌质紫暗苔薄白腻，脉呈屋漏之象。郭老以真武汤合生脉散加味治疗。 组方：制附子20克，茯苓20克，白术20克，白芍15克，生姜20克，红参15克，五味子12克，麦冬20克，黄芪60克，桂枝15克，丹参20克。 二诊时患者浮肿尽消，只足踝部尚有轻度浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸证缓解，舌质紫苔薄白润，脉缓细沉而结代，三五不调，未见屋漏之象，是气阳回复，阴寒消退之征，上方减黄芪为40克，茯苓、白术为15克，继续与服。 治疗观察2月余，过程中浮肿两次反复，加重黄芪60～80克，茯苓、白术各20克，则尿量增多，浮肿又消退。惟脉象结代而三五不调，始终如故，表明病根未除。 笔者认为：患者因先心病未得治疗迁延发生心力衰竭，以至全身浮肿、难以活动。方中重用黄芪配伍茯苓、白术，益气补中、利水消肿，黄芪起始用60克，治疗过程中浮肿消退，故减量，后病情反复，再次加重其用量。 本案体现了“因服药后反应施量”这一策略，综合“中病减量”、“不效增量”之二策，以提醒医生在处方后应密切观察患者病情变化，及时调整处方或药量。尤其现代医生在门诊时，还需多与患者交流病情变化，嘱其按时复诊，避免“方不中病”或“量不中病”，才能进一步提高临床疗效。 因服法施量 处方用量较大者，可分多次服，使每次平均服药量不至过大，可保持一定的血药浓度。服药方法决定了每次服药量和总服药量。如一剂药分多次频服，尤其是应用一些毒性剧烈药，如马钱子，每次服量仅0.3~0.6克，或一些危重症，如胃瘫呕吐，少量多次频服，此种服药方法亦有试药之意，而且保证了较高的血药浓度。 或处方药物剂量一般，但是一日内服多剂，总服量相对大得多，如桂枝汤，“病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”这种服药方法多见于解表剂，目的在于集中药力顿挫病势，一旦邪祛七八，即减少或停止服药，所以临证时应考虑一日服多剂的可能，斟酌每剂剂量。 |
