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桂枝汤方后的注可谓影响深远，“令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”几乎成为汗法的教条，让中医同道对于微汗印象深刻，同时对于大汗格外顾忌。 同是汗法代表的《伤寒论》麻黄汤取汗，也遵循了桂枝汤方后注的要求，“覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息”。但在麻黄汤的另一版本有不同的说法——《辅行诀》小青龙汤（即《伤寒论》中的麻黄汤）方后赫然写着“必令汗出彻身，不然恐邪不尽散也。”前者强调了微汗，后者却强调了“汗出彻身”——应该不排除身体条件允许时的大汗。 近有患者谢某的经历可以让我们一起重温大汗的重要性。 银屑病患者小腿前面较难出汗属于共识。谢某治疗数月，一直秉持微汗法，身体整体状况和皮损均有明显好转，但是小腿前面欲汗而难汗。 单位有羽毛球赛，谢某推脱再三，不得已参赛（笔者对于“对抗性运动”原则上是反对的，因为只要对抗运动，一定会汗出“如水流漓”。“立足微汗求大汗”的原则，让患者去操作是有困难的，不如一律禁止其对抗运动，这样更具可操作性）。虽然她尽量缓和地参赛，但是还是出了很多汗。赛后，有一个情况让她很兴奋——小腿前面开始出汗了。 “究竟该大汗，还是微汗呢？”就这个问题，谢某请教笔者，“如果一直微汗，小腿就不会出汗。是不是应该更多大汗呢？”笔者答：“以微汗为基础，为常态。在平素微汗，正气较为充足的前提下，偶尔大汗可以把不通的地方打通，是可以的。但是不能因为偶尔的大汗尝到了甜头，就把大汗作为习惯，那样就会对身体造成损伤。大汗只能是偶尔的，暂时的。” 笔者治疗有一个原则：以最小的正气损耗为代价求得身体的通畅（如果说不消耗正气是不现实、不客观的）。微汗对于身体的损耗最小，于是符合求长效的原则。而偶尔的大汗对于比较充实的身体来讲，损耗也不会很大，但可以获得微汗所不能达到的荡涤顽痰死结的作用。 从根本上来讲，治疗是一个随时权衡利弊的过程。谢某如果一开始就大汗，会伤损正气，欲速而不达。因为有了前面一贯的微汗，让身体渐通而不伤，正气慢慢蓄积，有与邪气打一仗的资本了，在体表的反应就是“欲通难通，热而难汗”。 这时，恰当好处地打一场球，鼓励正邪交战，气血奔涌，一战而通。通后需要休养生息，见好就收，不能盲目地大汗，一通再通，劳民伤财，不利于身体的长治久安。 大汗与微汗，可以用急治与缓治的对比作解，“急则治其标，缓则治其本”，虽然“治病必求于本”，但是急攻之法不可废。 从大汗、微汗的讨论，我们可以看出。在医学研究的道路上，没有一贯的、教条式的正确，没有一劳永逸的结论，只有因人、因地、因时的权衡，变化是永恒的，而静止是相对的。 汗，作为立足于健康、以人为本、着眼于长远的治疗指标来讲，可以说是永恒的。但是究竟是发汗为主、还是止汗为主？究竟是该大汗、还是该微汗？究竟是可以清热凉血、还是慎用清热凉血……这些具体的细节，都是相对的，都要靠医者的思维去临场决断。 多年以前，笔者说过一段话：“医疗的大方向，需要高瞻远瞩来确定。大方向确定后，具体的操作，就需要如山道开车般灵活转向。大方向一定要坚守，而小方向一定要灵活，不可固执。既要万变不离其宗，又要圆机活法，二者不可偏废。”至今读来，仍以为正确，说来与同道共勉。（本栏目结束） |
