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清代医家吴鞠通有一段话，大意为：“医生不得有善用之药，若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药，若有畏用之药，必有当用不敢用而误者。”对于药是如此，对于法又何尝不是呢？ 笔者临床重“汗”法，但也时常提醒自己：不可有不当用汗而执着于汗之误。 “离开禁忌症片面强调适应症，临床上施方用药将失去法度，同样，离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚。”（李心机语）《伤寒论》中《辨不可发汗病脉证并治》一篇，便提示了汗法（特指发汗法）的禁忌症。 条文中看不懂者不少，如有关“动气”的条文。但品味可以读懂的条文，收获已经不少。以下不揣浅陋，对于该篇中提出的不可汗情况作一简要小结，以期对“广汗法”得汗的步骤有更完善的认识（广汗法以得汗为最终的目标，可发汗者为最容易达到目标者，步骤简单；而不可发汗却最终需要得汗者，步骤自然会复杂得多）。 《辨不可发汗病脉证并治》一篇不可发汗的情况大致有三类： 一是非表郁，或者说主要矛盾不是实邪在表，不可发汗。如265、142条，邪至少阳，不可发汗。 二是有表症，但以里邪为主要矛盾者不可发汗（即“虽有表症，实无表邪”）。如335条，厥为在表的症状，但主要矛盾在里热郁闭，故治应用下，不可发汗。 三是里虚者不可发汗，包括阴虚、阳虚、气虚、血虚。如23、50、285、364等条，无论病在何经，或者是杂病，只要病机中有诸虚存在，便不可发汗。这点尤其需要固执于“方症对应”的中医初学者注意，“其形相像，根本异源”（《辨不可发汗病脉证并治》篇原文），不究病机，执方欲加，可能动手便错，有时候貌似有效，实则伤人害命，促其寿限，贻害无穷。 讲到此，笔者想到不见于此篇的《伤寒论》第49条：“……法当汗出而愈，若……不可发汗，……须表里实，津液自和，便自汗出愈。”49条讲的似乎是汗出自愈的情况，但在当今临床上静候自愈并不太现实，医生需要采取主动，只是不能条件不足时轻举妄动。“表里实”是“自汗出愈”的条件，实际上也是《伤寒论》中“可发汗”的条件：表里实而以邪在表为主要矛盾者，才可发汗。 此外，笔者将既见于《伤寒论》398条原文，又见于《辨不可发汗病脉证并治》篇中的条文共计17条，按398条的顺序重新整理如下，括号中为398条所有，而《辨不可发汗病脉证并治》篇中没有的内容。 23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，（脉微缓者，为欲愈也。）脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗（或更下、更吐）也。 27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。 50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 83条：咽喉干燥者，不可发汗。 84条：淋家，不可发汗，发汗必便血。 85条：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。 86条：衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。 87条：亡血（家），不可发汗，发汗则寒栗而振。 88条：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。 142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，（当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎）不可发汗。 265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗。 284条：少阴病，咳而下利。谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 285条：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 286条：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。 294条：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 335条：伤寒，一二日至四五日，厥者必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。 364条：下利（清谷），不可攻表，汗出必胀满。 |
