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“间者并行，甚者独行”语出《素问·标本病传论》，是《内经》标本治则关于临证有常有变的应对措施之一，极具理论意义和实用价值，如《素问·标本病传论》云：“知逆与从，正行无问；知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”诊治疾病时必须掌握标本逆从的规律，分清标本，灵活运用，后世医家不可不察。作为一种治疗措施，以下从其产生、含义和临床应用三方面进行论述。 产生 中医学理论形成之初受到战国秦汉哲学的影响，尤其是《周易》中的哲学思想。《周易》之中的辨证思维是最为突出、最为系统的一种思维方式，强调事物变易的属性，如《系辞》云：“知变化之道者，其知神之所为乎？”这种思想影响了《内经》理论体系的建构，提示医家从运动变化角度研究人的生理病理活动，并成为《内经》理论体系的一大特征，即从运动变化角度把握生命、疾病规律。《内经》由此明确指出，病情有间甚之殊，标本有缓急之变，认识病证首要区分标与本，作为临证施治先后的依据。在疾病诊治动态观基础上，《内经》提出标本治则，在具体运用中，则有从本治，有从标治，有从标本先后、标本缓急的标本兼治等等运用，而“间者并行，甚者独行”则是《内经》标本治则运用的一个重要依据。 含义 《素问·标本病传论》云：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。先小大不利而后生病者治其本。”指出病证轻浅者，标本兼治。病证急重者，标本单独施治，或治本，或治标，以求治之精专，增强疗效。“间者并行”，是治疗时应当采取标本兼治的方法，如《素问·评热病论》论风厥之治，主张“表里刺之，饮之服汤”，既治发热之表，又治烦闷之里，属标本同治之“并行”；“甚者独行”，则是说对于病势危重者要根据具体情况加以权衡，采取标急治标、本急治本之法，如《素问·病能论》治怒狂阳厥，“服以生铁洛为饮”，取其一味生铁落，气寒质重，下气急速，而获专攻，属“甚者独行”之例。张介宾注解“间者并行，甚者独行”时曰：“病浅者可以兼治，故曰并行；病甚者难容杂乱，故曰独行。盖治不精专，为法之大忌，故当加意以调之也。”后世医家就此引申出“急则治其标，缓则治其本”之说。 临床运用 从临证实际情况来看，疾病性质单一，如纯阴纯阳、纯虚纯实、纯寒纯热者少，而疾病性质复杂，如虚实夹杂、寒热错杂、表里相兼、新旧同病者多，所以在病势不甚危急的情况下，标本兼顾为常用之法。 需要注意的是，标本兼顾还应根据疾病具体情况而有所侧重，或治本顾标，或治标顾本。如张仲景《伤寒论》第168条“伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”用白虎加人参汤治疗此类热证，原因即在于本证以阳明热盛为本，以热邪伤气为标，而病势不甚危急，故用白虎汤辛寒清热以治本，又加人参益气以治标。再如《伤寒论》第18条载“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，即提出素有咳喘宿疾，复中风邪，新病旧恙标本同治，临床治慢性支气管炎急性发作。《伤寒论》第301条载“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，即提出少阴病兼太阳表证，阳虚不甚，表里同病，故以麻黄附子细辛汤温里解表，标本同治，表里双解，属间者并行之类。《内经》、《伤寒》之后，其他医家亦颇注重“间者并行”之法，如治疗素体气虚之人外感风寒可用参苏饮益气解表，益气为治本而解表是治标；对于外感风寒、内有饮停之证，则以发散风寒、温化水饮二法并用求表里同治；对于太阳、阳明表里同病之证，以防风通圣散上下分消，表里同治等。 对于病情急骤、病势危重者，临证之时必须具体情况具体分析，采取标急治标、本急治本之法，如此方能取得满意效果。如《伤寒论》第91条云：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”以病之先后分标本，则表证身疼痛为先病、为本病，而里证下利清谷为后病、属标病。今标病较本病为急，故仲景先以四逆汤温阳救里以治标，后用桂枝汤解表散寒以治标。 举数则病案如下。 案一 某腹部手术后者，高热不退，呕血，便血，咳嗽，胸闷，经胸部X线检查示两侧肺炎，经用多种抗生素治疗无效。症见：发热恶寒，无汗，咳嗽，吐黄痰，心烦口渴，但不引饮，时有呕逆、吐血，便血日六七行，不思饮食，精神疲惫，身体消瘦，气短息微，说话无声，面部浮肿，萎黄无华，舌质淡，苔黄腻，脉数而濡软。治法：益气清解，标本同治。方药：参苏饮合麻杏石甘汤汤加减。生晒白人参9克（另煎兑入），苏叶10克（后下），桔梗6克，生麻黄6克，生藕节20克，白及9克，茯苓15克，川黄连6克，生白术9克，荆芥9克。2剂。另：西黄丸每日12克，分4次随汤药服；西洋参每日6克，煎水频服。次日，大便次多，便血亦多，用芡实、赤石脂、禹余粮、藿香等，另煎兑入前方同服。二日后复诊，病情减轻，精神好转，能喝些稀米汤，嘱前方加减再进，调治3个多月而痊愈。（《方剂心得十讲》） 按：该患者术后正气虚衰，后肺气失于宣肃，内热郁闭而发病。为正虚邪盛之证，当标本同治，行“间者并行”之理。参苏饮为虚人外感者常用，扶正祛邪并行，故药症相合，因此而愈。 案二 某中年男子，左臼齿疼痛，不红不肿，夜间加重，牙齿微有动摇，经口腔医院以及几个医院口腔科治疗半年多不愈，腰酸腿软，两尺脉弱。辨证肾虚牙痛，治以金匮肾气丸加减，3剂后霍然而愈。（《方剂心得十讲》） 按：肾主骨生髓，齿为骨之余。该患者素有肾虚，为本证，肾虚及齿，出现牙痛，为标证。《内经》明言“甚者独行”，从本施治，补肾而痛止，治本而标除。 案三 段某，女，50岁。头晕痛，干呕吐涎沫，口干唇裂，时冷时热，阵阵汗出，悲伤欲哭，病已2年。月经已闭止年余。舌苔薄白略腻，右脉缓，左脉濡。证属脾肾不足，肝胆痰热内扰，本虚标实之候。治标为先，兼以固本。治以蒿芩清胆汤加减。方药：青蒿10克，黄芩12克，竹茹8克，滑石10克，炒枳壳10克，茯苓12克，荷叶8克，清半夏10克，吴茱萸6克，青黛10克等。4剂。再诊，诸症悉减，头晕头痛及阵热汗出已除。前方减滑石、青黛，加淮小麦20克、大枣10枚。4剂后诸症皆除，嘱晨服参苓白术丸，晚服六味地黄丸，以固脾肾。（《王洪图内经临证发挥》） 按：该女性患者年逾50，因肝胆之气失调，木郁克土，当从标施治，清解肝胆痰热，疏利肝胆气机，故以蒿芩清胆汤为主方，去其标为先。但考虑其脉缓，月事已止等，因此待其邪气祛除后再酌情补益脾肾。 |
