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手术在中医历史上已逾千年，现代医学手术的发展历程是从腔外手术到腔内手术，从破坏性手术到再造性手术，从扩大手术到微创手术，正是向中医“祛邪以救本，祛腐不伤新，祛邪不伤正”观念的回归。中医院开展手术，并不是“西化”，其根本目的是为了发展中医外科。 中医向来把手术当成外治法的手段，手术疗法在中医学中占有重要地位，并在一定历史时期曾处于世界前列，直至近百年来，由于清政府的闭关自守，中医外科手术的衰退与蓬勃发展的现代外科手术形成天壤之别，以至手术变成“西医”的标志而重新进入中国，许多人认为手术“姓西不姓中”，这是一种很大的误解。 “以中医理念指导临床”是广东省名中医蔡炳勤教授近50年临床工作中坚持的一贯原则。蔡炳勤溯本求源，在中医外科领域探索出一条“以中医理念为指导思想，以现代手术为竞争手段，以中医治疗为临床特色”的学科发展之路。以其为首的广东省中医院大外科人提出“祛邪为匡正、邪去更扶正”的中医手术观，并贯穿于中医外科临床的整个过程，取得了良好的社会效果。中医手术观是蔡教授学术思想中的重要部分，拟从以下几方面论述： 手术在中医历史上已逾千年 早在原始社会，生活条件艰苦，人类创伤多，就用草药、树叶包扎伤口，拔出体内异物，压迫止血，这就是原始的中医外科治疗方法。春秋时期《山海经·东山经》中记载了最早的外科手术器械砭针，当时为切开排脓的有效工具。《周礼》中外科医生被称为“疡医”，主治疮疡、痈肿和跌打损伤等多种外科疾病，手术成为内科与外科的重要区别之一。《内经》中最早记载了脱疽的手术治疗，“发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。《五十二病方》中提出了腹股沟疝的外科手术疗法。隋唐时期中医外科手术达到很高的水平，《诸病源候论》中指出“夫金疮肠断者……肠两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之”，并强调肠吻合术后“当作研米粥饮之。二十余日，稍作强糜食之，百日后乃可进饭耳”，较真实地保留了隋代肠吻合术、大网膜血管结扎术、大网膜坏死切除术等手术方法和步骤。明清时期的医家陈实功与王肯堂实施的气管、食管缝合术是世界上该种术式的最早记录。清代顾世澄在《疡医大全》中详细记载了唇裂修补、女性先天性阴道闭锁、耳鼻再植等手术。 不仅在外科手术的术式上古代经典论述较多，对于现代外科医学中强调的麻醉、止血、消毒问题在祖国医学史籍上也多有论述。麻醉学最早从《三国志·华佗传》中记载的麻沸散初始，至元代危亦林《世医得效方》中详细论述了麻醉药量与麻醉深度之间的关系，都处于当时世界领先水平。外科止血自原始的树叶、草根到明代烧烙止血，陈实功强调的综合止血。王肯堂非常注重预防感染，他提出“洗疮药须用文武火煎十数沸；洗疮时勿以手触嫩肉，亦不可气吹之，应避风”。 外科手术器械也逐步发展起来，从古老的石刀切开，发展到明清时期大匕、中匕、小匕、柳叶刀、过肛筒、弯刀乌龙针等适用于人体各部位的刀具器械，手术治疗范围也逐渐扩大。可见，中医手术治疗学的历史非常悠久，而且不断发展、不断完善。到了清代，由于“理学”思潮影响临床医学，“取类比象”、“司外揣内”的思维定势盛极一时，手术、解剖等技术被视为“不穷天理，不明人伦，不讲圣言，不通世故”的旁门左道，外科技术发展受到空前制约。近百余年，现代医学在解剖学领先基础上，解决消毒、麻醉、止血三大难题，外科手术取得了突飞猛进的发展，而我国中医外科在清政府闭关锁国，妄自尊大的影响下视之为“妖术”，使得中医外科手术的发展远远落后。 故而，手术是千百年来中医治病救人的重要手段，只因特定历史时期的封闭国策影响而落后罢了。现代中医人摒弃手术即摒弃了传统医学之精华，手术是既“姓西又姓中”的。 手术是中医外治技术的进步 中医讲究“整体观念”，整体与局部相结合是中医外科的重要特色。中医外科历来讲究局部辨证与整体辨证相结合，如脓、疮疡、痛、麻木的辨证，辨脓之有无的各种方法：按触法、点压法、透光法、穿刺法等，局部辨证采用外治法一直是中医外科的最大优势之一，也是区别于中医内科的重要特征。循内科之理以治外科之病，乃是外科的基础；而直接作用于患处的外治法又为外科所独有。局部与整体相结合的中医外科独特辨证体系决定了中医外科治法必须内外治相结合。一般来说，轻浅小疾，单用外治即可痊愈，而重大疾病则非中西医结合、内外治并举难以奏效。 蔡炳勤认为手术是用一种符合患者生理的解剖畸形（解剖重建，异于正常解剖结构）来替代患者存在的病理畸形（解剖及功能异常）。这种病理畸形就是中医理论中的“邪”，生理功能就是“正”。手术就是“祛邪匡正”的一种医学治疗手段，也是中医外治法的一种，只有这样看待手术，我们才能为患者提供最佳的诊疗方案。 现代手术技术的飞跃发展为传统中医外科的外治法拓展了空间，而在整体观念指导下，当我们考虑为患者实施手术时，必须充分权衡手术带给病人的效益与风险。手术的目的是治病救人，为了患者的健康，不能为手术而手术。中医看来，手术并不是唯一治疗手段。如果行非手术治疗，就要充分发挥中医药的优势，如针对重症急性胰腺炎的治疗，我们多年来总结出一套行之有效的综合治疗方案，其中最核心的治疗理念源自《伤寒论》结胸证，采用“邪气盛，要避其锋芒”的战术，以甘遂末泄水、大承气汤灌肠，让患者渡过急性发作期，明显降低了死亡率。而黏连性肠梗阻、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等疾病，我们所采用的中药内服、外敷、灌肠、外洗，针灸等治疗手段在临床上取得了满意的疗效。 将手术看做中医外治法的一种，这一概念最好的体现在于“手术时机”的选择。中医外科古称为“疡医”，其最突出的就是疮疡的处理，脓成方可切开，脓未成，切开无益于身体康健，即手术时机的选择也是十分重要的。手术时机即指对机体实施手术时，可以达到最佳治疗效果，而机体又能耐受的一个阶段，即手术的利大于弊的时候。比如急性重症胰腺炎急性期，机体处于强烈的应激反应状态，胰腺的坏死没有边界，此时行手术，对病人是致命的打击，会扩大炎症感染的范围而造成手术后高死亡率。而对于急性血运性肠梗阻，只有及早手术才能最大限度地保留肠段，挽救生命。说明坚持中医整体观念，合理选择手术时机才能提高手术效果。 手术是中医扶正祛邪的一种手段 正邪相争，邪强则必伤正，只有邪去方可正安，采用局部手术来去除对人体有害的组织器官，从而保持整体脏腑经络的正常功能，正是中医千百年来重要的扶正祛邪手段。中医院做手术唯一与西医院不同的是秉承了中医理念的指导，例如各种实体瘤的切除、脓肿的切开引流、局部病变如阑尾、胆囊切除等，手术可去除病灶，减少机体的损害，起到客观确切的“祛邪”作用；清创缝合能停止气血外泄，又防止外邪从伤口入侵，起卫外固本的作用；肠黏连松解术、肠道肿瘤的切除术、胆道结石的取出术能起行气疏通的作用；消化道大出血、腹腔脏器破裂出血等手术抢救能起回阳救逆的作用等，均可认为是“扶正”。 然而手术是一把双刃剑，可切除坏死组织，也可给正常组织带来损伤，任何手术都伴随着耗伤气血，气滞血瘀形成，同时是对身体的一个重要打击因素。历史上许多中医外科专家都是十分重视这一点，手术时更讲究爱护组织。明代陈实功，不断改良手术工具和器械，以尽可能减少组织损伤。重视解剖、改良工具、爱护组织是外科手术成功的三要素。“祛邪不伤正”是古今众多医者的追求，以乳腺癌为例，早期主张切除范围越大越好，从根治术到扩大根治术，到目前的改良根治术、保乳手术，近一个多世纪的艰难探索，无数临床试验也证实了保护正常组织的重要性。可见，传统理念与现代治疗方法是相吻合的，现代医学手术的发展历程是从腔外手术到腔内手术，从破坏性手术到再造性手术，从扩大手术到微创手术，这正是向中医“祛邪以救本，祛腐不伤新，祛邪不伤正”这种观念的回归。正是在这种中医理念的指导下，腹腔镜、胆道镜、多功能手术解剖器（刮吸刀）等微创器械能够在广东省中医院外科大范围使用并取得良好效果。彭淑牅教授发明的刮吸刀符合中医外科“祛邪而不伤正”的理念，以电切、电凝、钝性分离配合同步吸引，完成解剖操作，既能切除病灶，又能保存有用的管道组织，这种“刮吸解剖法”尤其适合中医院。中医院开展外科手术，务求安全有效，又要微创便廉，正所谓“大巧见绌”。近十年来广东省中医院应用刮吸解剖法完成肝胆胰等高难度手术2000余例，发现具有化难为易，缩短手术时间，创伤少的优点，并举办学术会议在全国范围内交流推广，得到外科同行的普遍认可。可见，中医理念与现代科学技术相结合，中医外科具有更宽阔的舞台。 中医突出手术的“个体差异”性 中医十分重视“手术”的个体差异，辩证地看待手术，随着时代变化和科学发展，手术不是绝对的或一成不变的。对待手术中医更强调个体化治疗，防止一把刀主义，更不要用我们对现代医学的有限认知，来轻易武断人体的无限性。比如胆囊结石并非一概行胆囊切除术，也可单纯胆囊切开取石，也可不予手术，须因人而异。而据文献报道切除胆囊并不是没有后遗症的，胆囊切除术后结肠癌的发病率会增加。而另一方面，急腹症中西医结合治疗的成功，把急诊手术变成了择期手术，把一些需要手术治疗的病人变成了非手术治疗。这一系列“变”的过程，充分体现了中医“因人而异”，体现了现代医学的最高境界——个体化治疗。 来中医院就诊的外科病人多数对手术心存顾忌，开展外科手术治疗时，必须坚持“以人为本”，充分沟通，既要强调手术的必要性，也要防止过分夸大手术效果，高度尊重病人的手术意愿，可做可不做的手术坚决不做，可做小的手术，坚决不做大，这是保证中医院外科手术成功的前提。我们不仅治人的病，更治患病的人，注重“以人为本”的理念让我们的临床思维不再局限于“为了手术而手术”。尊重患者及家属的意愿，顾及患者的经济承受力使我们提供给患者的治疗方案更具人性化、个性化。这也是“因人制宜”理念的实际运用。 发挥中医外科围手术期治疗优势 手术是治本还是治标呢？中医认为无论是小手术还是肿瘤根治性手术，都是治标，所谓肿瘤的根治性手术也不是根治，因为往往不能消除病人的致癌原因。中医治病强调“无病先防，已病防变，瘥后防复”的治未病思想，手术只是疾病发展某一阶段的特定治疗手段，手术结束往往才是治疗的开始，所以围手术期治疗，是中医治病的本义，也是最能体现中医特色的环节。 提升中医参与层次是围手术期中医治疗的关键。术前通过中医调节让患者以最好状态迎接手术，特别是通过调节情志消除患者术前恐惧方面，中医发挥了很大作用。术后讲究“实则泻之，虚则补之”，积极应用中医药提高机体免疫力，减少围手术期并发症，还应特别注意术后常见症状的中医治疗。对于发热、咳嗽、呃逆、呕吐、便结、失眠、虚汗、焦虑、狂躁、纳差等术后常见症状，中医治疗有独特优势，又与内科治法不尽相同，例如术后发热往往以虚、瘀、痰、毒为病机特点，分型论治往往能取得满意疗效。“阴平阳秘，精神乃治”，以手术为主要治疗手段的外科术后患者同样需要实现人体气血阴阳的平衡，五脏六腑的调和。以“衡”为度，以“运”为法，以“和”为常正是我们临床治疗的理念。通过中药口服、灌肠、外熨、沐足及配合多种形式的针灸、耳穴等各种传统疗法在临床的应用，许多患者的术后生活质量提升，其中中药的天然取材性和肯定疗效让我们在临床工作中减少了对化学合成药物的依赖性，降低了以抗生素为代表的各类西药的使用比例，有效降低了患者的住院费用，减少了经济压力，得到社会认可。围绕术前、术中、术后，着眼治病、防病，多角度、多靶向，整体辨证与个体论治相结合构成了广东省中医院外科中医药使用的特点。 针对原发病手术的后续治疗，中医药目前也有广泛的发展空间。例如有直接抗癌的中药，如莪术油、斑蝥素、鸦胆子油、山慈姑、冬虫草等，也有以传统扶正祛邪为法的抗癌模式，如人参、黄芪、灵芝、虫草、猪苓、六味地黄丸、小柴胡汤等方药在减轻化疗、放疗毒副反应、增强疗效等方面的作用显著。另外要在围手术期大胆引用与外科有关的中医药研究成果。如承气汤类方剂为代表的通里攻下法在腹部外科广泛应用，既可用于术前肠道准备，也可用于术后肠道功能恢复。使部分急诊手术变为择期手术，变手术为非手术治疗，明显提高临床疗效，减轻患者痛苦。术后的综合治疗，尤其是中医药饮食、调养更是现代研究的热点，可有效的提高患者术后生存质量，预防疾病的复发。 提高临床疗效是围手术期中医治疗的基础。要提高中医临床疗效，就必须提高证效、提高方效、提高药效。中医的“证”是辨出来的，是在中医理论体系的指导下四诊合参而得。提高证效就必须强化四诊训练，提高全面收集资料的能力；熟读经典，加强中医理论素养，以提高分析归纳水平，方可提高证效。在开展外科手术治疗的同时，强化四诊基本功训练，对于外科医生尤其重要。由于历史条件的受限，司外揣内成为中医辨证思维的一种方式。今天，外科学的发展让我们可以更直观地去了解体内病灶的情况，剖腹探查、腹腔镜探查等手术方式揭开了很多病变神秘的面纱。各项现代仪器的检查手段，使得我们更好地“司外揣内”，这种辨证思维的转变让我们尽可能的提高临床“证”效，提高辨证的准确率。“方”是中医治病救人的重要手段，临床应多用“经方”、“古方”和“时方”。“经方”为仲景方，是众方之祖，通过熟读《伤寒论》方可得；“古方”为历代名家的代表方，熟读医案，多临床多体会可得；“时方”为近代名家的创新方，多阅读文献，多与人交流，可得。中药虽不是中医的全部，但却是中医最传统有效的手段，“用药如用兵”，在临床工作中，要不断了解一药多用，中西药联用的协同性和拮抗性，西药中用与中药西用的优缺点，拓展临床用药思路，从而提高中医临床疗效。 当今只有运用现代中医的理念，与时俱进，才能不断扩大治疗疾病的范围，应对不断出现的新的病种与医学难题。围手术期中医药治疗是一个很有前景的研究课题，从中医整体观念来讲，手术仅仅是中医外治“祛邪”的一种手段，而围手术期是中医治病的一个过程，“邪去更扶正”，是通过中医辨证论治的处理，使得患者术后不适症状减轻、并发症减少、康复更快、更少复发，符合现代医学“快速康复”的理念，也符合中医“治已病而防未病”的思想。随着围手术期研究中心在我院成立，我们还会在这方面不断努力。 中医院开展外科手术并非“西化” 在中医院开展手术，并不是某些学者所担心的“西化”，其根本目的是为了发展中医外科。在历史上任何时期中医理论都是在继承的基础上不断创新和发展的，流传几千年的中医基本理论是中医的精髓，有许多理论甚至是超前的。中医“天人合一”讲人与自然要和谐，与现代医学提倡的社会－心理－生物医学模式相同，现今的全息论进一步证实了“中医整体观”的科学性，但不能以此就认为中医已经很完善了、不需要发展了。自然辨证法认为，任何事物都是在不断运动，不断变化，在运动中发展的，中医外科在明清时代就吸收了温病卫气营血的成果来完善和发展自己。“毒入营血”用清瘟败毒饮，寒颤发热用紫雪丹，神昏谵语用安宫牛黄丸。目前现代科学与中医学的交叉为中医发展提供前所未有的机遇，创新才是中医外科发展的动力。 在中医理论指导下，人类文明的一切成果，包括中药、针灸等传统方法以及现代先进的科学技术都可以作为现代中医防治疾病的有效手段。超声波、X线、CT、心电图、血液生化等各种现代医学诊疗技术可以认为是“四诊”的延伸。新技术的引进和应用目的是“壮我之主”、“为我所用”，始终坚持用中医思维来驾驭。现代中医治疗方法是指在中医理论指导下采用的一切有效方法，不仅有传统中药、针灸、按摩等，还包括手术、输液、理疗、饮食、练功等各种手段。补液、输血可以看成中医扶正治则的拓展，切除癌瘤可以被看作是中医驱邪的手段，调节水与电解质平衡则可认为是调理气血阴阳。 几十年来，广东省中医院外科大胆应用手术这一手段，扩大了中医外科的治疗空间，提高了医院综合服务能力，带来了巨大的社会和经济效益，深得群众欢迎和同行认可。中医院“姓中”，不是搞“纯中医”，不排斥西医，为确保中医院姓中，有时需要借西医的知识、方法和现代化手段来解决疾病认识的困难和治疗手段的匮乏，以满足群众的需求。有些疾病的治疗过程中，由于疾病发展阶段不同，有时中医治疗优势的发挥需要在西医治疗的基础上进行，或与西医治疗配合进行。围手术期的治疗是外科领域中西医结合的最佳平台，也是展示中医药治疗特色的重要阵地。可见，在中医院开展手术，可以更好地繁荣中医外科学术，促进中医外科的进一步发展。 由于历史的习惯认识和行政管理的限制，全国大部分医院的中医外科越来越局限于传统的体表疮疡病。但从“医者以治病救人为天职”的角度出发，中医外科人应积极拓展中医外科的内涵，着眼外科各种疾病，学习并运用最先进的手术方式。中医外科人的思想要解放，不要被传统的定式思维所局限，中医外科人的天职就是运用最适宜的技术解决患者的外科疾患，为患者提供最适宜的诊疗方案。只有这样，中医外科才能再现辉煌。（作者系蔡炳勤教授名医工作室成员） |
