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对《伤寒论》厥阴病，历来争论颇多，有千古疑案之称，今天说说我们的看法。 厥阴的生理 《素问·天元纪大论》说：“厥阴之上，风气主之。”或云：“厥阴之上，风气治之。”厥阴为标，风气为本。可知厥阴是以风为本气。肝系统的生理是主春温而生阳气，厥阴的一切生理功能都来自于阳气的生发。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”初生之阳主升，阳生则阴长，而柔筋养神。既养心神，又养筋脉。 1．释厥阴 《素问·至真要大论》说：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”什么是“两阴交尽”呢？请看后面《伤寒论》六经病欲解时图。 由图中可以看出，厥阴是在太阴、少阴两阴之尽，故《素问·至真要大论》说厥阴为“两阴交尽”。厥阴病欲解时起于太阴欲解亥子丑三时的终点丑时，丑时正是大寒节地道阳气来复之时。这个阳气来复的时候，也是太阴脏寒欲解的时候，少阳春生阳气也连于太阴丑时，就是说厥阴、少阳都与太阴脾土有密切关系。关于厥阴阳气来复与坤脾的关系,医家钱天来已经注意到，他说：“太少两阴交尽之经，为阴极阳回之处，草木得阳气而勾萌于至阴坤土之中。”所以《素问·阴阳类论》说：“一阴一阳代绝，此阴气至心，上下无常，出入不知，喉咽干燥，病在土脾。”《素问·阳阴别论》中说：“一阴一阳结，谓之喉痹。”肝胆生阳衰微，阳不生阴不长，故“喉咽干燥”。一阴为厥阴，厥阴从中气少阳，如果厥阴不能顺接阴阳，不能从少阳生化，阳气断绝，阴气就会上克心火，阳不生阴不长，上下失调而失常规，不知出入升降，使得脾土脏寒，故云“病在脾土”。 亥子丑寒极三时，是太阴所主，不是少阴所主，故阴尽阳生的厥阴生于太阴，不生于少阴。由此可知，厥阴的本义就是讲两阴交尽而地道阳气来复，这样阴阳气就顺接了，所以说厥阴主阳气。如果阴阳气不顺接，阳气不恢复，太阴脏寒不退，因为脾主四肢手足，就要发生手足厥冷了。所以厥热、厥冷是厥阴应有的病症。 2．释风 风性为阳，大家都非常熟悉。《素问·生气通天论》说“阳气者，若天与日”，又说：“阳之气，以天地之疾风名之。”这就是说，风是阳气之别名，就是厥阴主阳气，阳气生于春，故《素问·阴阳应象大论》说“东方生风”，张志聪注：“风乃东方春生之气”。东方是日出的地方，即阳气生的地方，象征温和。这和厥阴的本义也是一致的。 如此看来，《内经》反复强调的“风为百病之始”、“风为百病之长”，就是阳气为百病之根源了，因为阳气的功能是固护卫外的，“阴阳之要，阳密乃固”，“阴平阳秘，精神乃治”。《内经》说“凡十一脏取决于胆”，就是取决于这个春阳之气。没有了这个阳气，就不能生万物，万物生长靠太阳，就要内乱五脏，称作肝为五脏之贼。 厥阴的病理 厥阴的一切病理都来自于阳气变化，由生理可以逆推病理。厥阴从中气少阳相火，阳春肝木生太阳夏热心火，这是生理。伤寒传至厥阴，阳气受伤，这是病理。如《素问·四气调神大论》说：“逆春气则少阳不生，肝气内变。”所谓“逆春气”，是指春应温而不温，反为寒也，使厥阴少阳生阳之气虚衰而肝气不治。《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。” 至此就可以知道厥阴病本证了，一是本气风火太过为病，二是厥阴标气不及为病，三是阴阳不相顺接为病。 厥阴病共56条，而首言“伤寒”的条文就有24条，有厥字者共34条，其寒厥者有30条，讲的都是寒伤阳气，可知这类病占厥阴病的主导地位。厥阴阳气不复而太阴脏寒，多脾胃病、寒湿病及心火内郁病，其次多下利、呕哕及水湿病。不仅胃气上逆出现呕哕呃逆，风火逆上也会出现呕哕呃逆。谁说厥阴病杂乱无章？是其不明理罢了。厥阴应春，以春温生为其生理特点，逆之则不生。逆温生者为寒凉之气，所以总以寒凉为灾害，亡阳证必在厥阴。 厥阴之为病 第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。 我们认为，“厥阴之为病”是讲本气风为病，就是厥阴阳气为病。吴坤安说“此皆厥阴之自病之热证，并非伤寒传经之热邪”，“六经主病，仲景非专为伤寒立言，如厥阴所述气冲、吐蛔等症，乃厥阴风木自病，不拘伤寒杂症”。厥阴本气风为阳邪，从中气少阳为相火，故云厥阴太过本气自病为热证，陈修园说：“厥阴之上，风气主之，中见少阳，是厥阴以风为本，以阴寒为标，而火热在中也。”故《内经》云“平以辛凉”。 风火为病，则“气上撞心，心中疼热”。下虚寒“饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止”。所以，326条“厥阴之为病”是讲“风火”同气为病，属于厥阴风火实证。本条的眼目全在“气上撞心，心中疼热”八字上，心为肝木之子，风火上扰，母病及子，故见“消渴，气上撞心，心中疼热”。叶天士《临证指南医案》说：“厥阴司天，春分地气上升，人身阳气上举，风乃阳之化气，阴衰于下，无以制伏，上愈热，斯下愈寒。”巢氏病源在概括说：“阳并于上则上热，阴并于下则下冷。”下冷脾胃有寒，故“饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止”。这种厥阴风木太过实证的上热下寒，治用辛寒咸寒，轻者则用白虎汤，甚则用《金匮要略》风引汤。 《金匮要略》风引汤：除热、瘫痫。大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。 上十二味，杵，粗筛，以苇囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。（原注：治大人风引，少小惊癎瘛疭，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤） 根据《素问·至真要大论》“风淫于内，治以辛凉；火淫于内，治以咸冷”的原则，方名“风引”，有引风火下行之意，方中石膏、寒水石、牡蛎辛咸寒而治风火，所谓“除热”也。瘫、癇病位都在头脑。“上愈热，斯下愈寒”，风木必克脾土，故必甘温以温中下，所以用赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎甘温石药填脾土，镇肝风，结合石膏、寒水石、牡蛎引风火下行。风火炎上则下虚寒，故用干姜、桂枝温下驱寒。风火炎上乘肺，肺失宣降而大小便不通，故用大黄、滑石、甘草通之，下窍一通则风火降矣。牡蛎软坚化痰。大黄合牡蛎，活血祛瘀，软坚化痰，痰瘀同治，因为“血不利则为水”，痰能致瘀，瘀能致痰，痰瘀相关，互为因果。本方通治风火旺盛所致风、火、痰、瘀、虚。取苇在于宣肺，“煮三沸”取气走上也。临床运用随证加减，效如桴鼓。 乌梅丸证 第338条：伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。 乌梅丸方 乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，附子六两（炮，去皮），当归四两，蜀椒四两（出汗），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 所谓“伤寒”，指寒邪已传厥阴，“生阳”被伤，故“脉微而厥”。“七八日”不愈，是病在太阳、阳明，即为阳病在表，寒气燥气为邪，故“肤冷”，肤字最著眼，突出寒在表。不仅“肤冷”，而且因为“生阳”被伤，少阳相火不生脾土，而导致“脏寒”，这就是本条的病机。如《素问·气交变大论》说：“岁木不及，燥乃大行，生气失应……民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠呜、溏泄……白露早降，收杀气行，寒雨害物，虫食甘黄，脾土受邪。” 此虽是论述脏厥和蛔厥的辨治，但本条之眼目在“此为脏寒”四字，与太阴篇的“脏寒”是一个意思，在厥阴病称作“脏厥”，为“四逆辈”证。所谓“脏厥”，是因“脏寒”导致的厥冷，故“脏厥”脉微。脏厥脉微，表示阳气已衰而致寒厥，厥逆程度严重，可冷过肘膝，甚至通体都冷，因厥阴肝阳衰不能养心神而致烦躁不安，无暂宁时。甚至神迷嗜卧，呈现寒厥危候。脏厥是指太阴脏寒至极而厥，既不是指肝，也不是指肾，因为厥的手足逆冷属于脾寒。 所谓“蛔厥”，也是因为“脏寒”（胃肠皆属于脾土），蛔虫没有藏处所致。“脏寒”是阴极阳衰证，阳衰不能温外，故见“肤冷”。所以治疗这种厥阴病，当以治疗“脏寒”回阳为第一要义，故乌梅丸以酸温的乌梅和辛热药干姜、附子、桂枝、细辛、川椒为主，酸温以补肝体，辛热回阳，辅以苦寒的黄连、黄柏治心火，佐以人参、当归补气血。 古今《伤寒论》注家多把326条（厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。）当作乌梅丸的主证，并非如此，第326条厥阴之为病的上热下寒是厥阴风火实证，眼目全在“气上撞心，心中疼热”八字上；第338条乌梅丸证的上热下寒是厥阴肝阳虚证，眼目在“此为脏寒”四字上，不可同日而语。 |
