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神志疾病可以表现为烦躁、不得眠、喜忘、惊悸、谵语、郑声、发狂、神志不清等症状。心为十二官之主宰，神志思维活动的中枢，故《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉……故主明则下安，主不明则十二官危。”基于《内经》之整体观，神志活动与五脏功能密切相关，故《素问·宣明五气》篇又说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”是以《伤寒论》中不独心少阴经病可见神志病症，凡六经病均可导致神志病变。仲景治疗神志病的方药体现了辨证论治的原则，兹将其治法归纳为10种。 清宣郁热法 “发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊 ?，栀子豉汤主之”(78条)。凡邪在表宜汗，在上脘宜吐，在腹宜下。今汗吐下后，有形之邪已去，而余热未尽，留扰于胸膈，热扰心神，故心烦不得眠。若病情较重，则可出现心中烦郁更甚，莫可名状，卧起不安之“懊 ?”现象。此皆郁热未除所致，治宜清宣。方中栀子苦寒，清热除烦；豆豉其性轻浮，功能宣透解郁，二药配伍，为清宣胸中郁热，治虚烦懊 ?之良方。 若兼短气者，为热邪损伤中气所致，可加甘草以补中；若兼呕吐者，是胃气因热扰而上逆所致，可加生姜以和胃；若兼腹满，乃气机壅滞，可加厚朴以宽中；若兼心下痞塞，乃气滞上脘，可加枳实以行气；若兼中寒证，则加干姜，以清上温下。 温阳重镇法 “伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(112条)伤寒脉浮，主病在表，应如法汗解。若用烧针等法强行发汗，汗出过多必亡心阳，致心神不敛；又因心胸阳气不足，水饮痰邪乘机上扰，也会使神明失守，故见惊狂、卧起不安等症。《素问·至真要大论》云“诸躁狂越，皆属于火”，《难经》亦云“重阳者狂”，这均说明躁狂证候，多因火盛而致。然而《金匮要略》载“阳气衰者为狂”，可见狂亦有阳虚所致者。本条“亡阳，必惊狂”之机理，即为阳虚而心神浮越。 治用桂枝汤去芍药之酸苦阴柔，而取桂枝、甘草相配，以复心阳；生姜、大枣补益中焦，调和营卫，且能助桂、甘以通阳气。亡心阳之证，常有浊痰凝聚，影响神明，故加蜀漆以消痰。因心神浮越较重，故用重镇之牡蛎、龙骨，潜镇心神而止惊狂。 活血逐瘀法 “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……乃可攻之，宜桃核承气汤。”(106条)此乃太阳蓄血证之治法。太阳病不解，在表之邪热随经深入下焦，与血相结于少腹部位，形成少腹急结，神志错乱如狂者，称为蓄血证。血热结于下，故少腹急结，甚至硬痛；邪热循经上扰，心神不安，故神志错乱如狂。其证会随着人体正气之强弱、病邪之盛衰而反映出不同的情况，若血结轻浅，蓄血自下，邪热可随瘀血而去，病可痊愈，故称“血自下，下者愈”。若邪热与瘀血相结较深，血不能自下，则蓄血已成，此时非活血攻瘀不可，瘀血去，血脉流畅，则神明白安，故用桃核承气汤攻下瘀热。 又如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”(124条)。上条之蓄血尚有自下而愈者，本条必下血乃愈，用抵当汤破血逐瘀，较上证更重一层。 辛寒清热法 “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语……若自汗出者，白虎汤主之。”(219条)此言三阳合病，是有三阳合病之名，而无三阳合病之实，或初为三阳病，目前已成阳明病。《灵枢·经别》云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”阳明胃热大盛，循经上扰心宫，神明不安，则见谵语。故用石膏辛寒清热，知母苦寒而润，二药合用，可清阳明独盛之热；甘草、粳米调中，使大寒之剂不致伤胃。如此热去神清，谵语自除。 攻下实热法 邪传中焦，胃中热盛，影响肠腑，出现大便燥结，蒸蒸发热，或日晡潮热，腹部胀满，甚或烦躁谵语，舌苔黄燥，或灰黑起芒刺，脉实有力，此乃肠腑燥结，邪热循经上扰神明所致。法当据情分别用三承气汤苦寒攻下，以荡涤燥实，泄热和胃，使邪热从肠腑而出。如此釜底抽薪，水自不沸，烦躁谵语等症随之自除。后世温病学家更从三承气汤中化裁出增液承气、牛黄承气、新加黄龙等汤剂，寓泻于补中，更适宜于多种复杂的病情。 温中补虚法 “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”(102条)伤寒仅二三日，尚属新病，若未经误治即见心悸而烦者，必是里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰所致。宜投小建中汤温养中气，中气立则邪自解。此方是桂枝汤倍芍药另加饴糖组成。饴糖合桂枝，甘温相得能温中补虚。饴糖、甘草合芍药，甘苦相须，能和里缓急。又以生姜之辛温，大枣之甘温，辛甘相合，能健脾胃而和营卫。因此本方具有温中补虚、和里缓急的作用。其治心悸而烦，是通过调营卫，和阴阳，使正气得复，气血充沛而实现的。 平肝镇惊法 “伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”(107条)本条是太阳伤寒，误用攻下，造成邪热内陷，弥漫全身，表里俱病，虚实互见的变证。邪陷少阳则见胸满。下后正气受伤，而少阳相火上炎，心神被劫，加上胃热上扰，故令心烦、惊惕、谵语。邪入少阳，枢机不利，三焦决渎失职，故小便不利。阳气内郁，不得宣通，故一身尽重，不可转侧。 柴胡加龙骨牡蛎汤，是由小柴胡汤加味而成。小柴胡汤加桂枝，可使内陷之邪从外解；加龙骨、牡蛎、铅丹，重以镇怯平肝而止烦惊；加大黄泻热和胃而止谵语；加茯苓，宁神通利小便。因邪热弥漫，故去甘草之缓，以求病邪速去，使错杂之邪，得从内外而解。少阳厥阴相表里，肝藏魂，故少阳病可致神魂病变，治少阳亦治肝也，故曰平肝镇惊。 温阳养血法 “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”(177条)本方证是由于阴阳不足，气血亏虚，心失所养，致脏神不宁，心脏不能依次搏动，故发心动悸，脉结代。 炙甘草汤以炙甘草为主药，补中益气，亦可“通血脉，利血气”(《本经别录》)，大枣“补少气，少津液”(《神农本草经》)，三药相合以益气血生化之源。人参气血双补，配生地、阿胶、麦冬、麻仁以滋阴养血，配桂枝、生姜可益气温阳，更以清酒和气血，通经脉。诸药合用，可使阴阳得平，气血充实，神有所主，脉复而心悸自安。 降火滋阴法 “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”(303条)少阴病，若平素肾阳不足，邪易于从阴化寒；若平素阴虚之人，则邪入少阴易从阳化热。本证心烦不得卧，无脉微、肢厥等症，乃外邪从阳化热。少阴包括手少阴心与足少阴肾。在正常情况下，心火下蛰于肾，肾水上奉于心，是为水火既济。今邪从热化，肾水无以上济于心，心火不能下蛰于肾而独亢于上，故心烦不得安眠。 治以黄连、黄芩清心降火而除烦热，阿胶、芍药滋肾养阴，鸡子黄混元一气交通心肾。如是水火既济，则心烦不得卧之症自愈。 急救回阳法 “下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”(61条)下后复汗，致阳气大伤，阴寒内盛，阳衰心神不敛，故发烦躁。昼日阳气旺，阳虚之体，因天时阳助，并与阴争，故昼日烦躁明显。夜间阳气衰，阴气盛，以阳虚之体，无阳相助，不与阴争，则其人安静。然安静是与烦躁相对而言，实为烦躁过后，精神疲惫已极，呈似睡非睡之状，并非安静如常。因其病不属三阳，故不呕，不渴，无表证。阳气衰微，则身无大热。 本证以阳虚烦躁为主，病情发展迅速，常为虚脱之先兆，故急需投干姜附子汤以急救回阳，免生他变。本方是四逆汤去甘草而成。用辛热之姜附，以急救回阳，附子生用破阴回阳之力更强。不用甘草者，是不欲其缓，以免牵制姜附单刀直人之势。一次顿服，药力集中，收效迅速。“此法不用甘草，较四逆尤峻，取其直破阴霾，复还阳气。”(《伤寒寻源·干姜附子汤》)本法较前之温阳重镇更重一层。 |
