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病证结合模式及临床运用探索 病、证关系研究是当前中西医结合研究的热点和关键。陈可冀院士在继承经典，传承名家基础上，主张辨病与辨证相结合的研究模式，该模式包括如下三种：一是中医辨病结合辨证论治模式；二是中医学和现代医学双重诊断疾病结合辨证论治模式；三是现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。在当前的临床与科研工作中，第三种模式占主导地位。 根据病与证的不同侧重，病证结合又可分为以证为纲和以病为纲两种模式。以证为纲，即强调中医学中的“证”不同于现代医学辨病的异质性与重要性，临证注重证同则治同，证异则治异，治随证转。以病为纲，即强调现代医学的“病”不同于传统中医学辨证的异质性与重要性，临证注重病同则治同，病异则治异，治随病转。 病证结合模式的现代临床运用有以下几种：①病证结合，双重诊断：可弥补中医辨病辨证直观化、表面化缺陷，从宏观和微观多角度把握疾病；②辨病为主，辨证为辅：针对关键病理环节处方用药，辅以针对证候的药物；③辨证为主，辨病为辅：在对证治疗基础上考虑对病治疗，这是一种病机结合病理，药性结合药理的研究模式；④无证可辨，据西医理化检查辨别：仅有检查结果异常，此时虽无证可辨，但需结合患者的个体因素、病史等分析邪正消长，正确辨证；⑤舍病从证，舍证从病：舍证从病就是选择能针对病理机制的方药，而舍病从证则是选择能针对证候的方药；⑥双重治疗，中西药合用：双重治疗模式可以增效减毒，优势互补。 病证结合具有以下优势与意义：①诊断清晰化。人类的认知水平已经由笼统走向精确，由模糊走向清晰，传统中医病名不可避免会带有模糊宽泛特征，因此，中医学完全有必要吸收、借鉴现代医学的相关成果明确诊断。②治疗靶向化。传统治疗多以证候作为治疗靶向，而病证结合的模式更加注重对疾病的疗效评价，进而保证靶点明确，疗效稳定。③预后精确化。中医学对预后的判断多来自大量临床现象的归纳、总结，但限于历史环境而存在预后不清晰的问题，该模式在一定程度上可以深化。④经典深入化。经典条文高度凝练，叙症简略，此时可以结合现代医学对疾病的病理、诊断、药理的认识，从“症征—病机—病理—药理”角度衷中参西，全面了解、深刻把握病证特征。 提出“毒瘀致易损斑块”新观点 动脉粥样硬化（AS）血栓性疾病由于累及的部位不同可导致急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作及严重的下肢缺血等不同表现，分别属于中医“胸痹”、“真心痛”、“中风”、“痛痹”、“脱疽”等范畴，陈可冀院士认为AS血栓性疾病的共同发病基础是血栓形成，其共同的病理改变是AS斑块破溃或裂隙，血栓形成致组织缺血、缺氧，单纯强调辨证论治重视的是异质性、特殊性，而且，在出现严重的心脑血管事件之前，AS大部分时间处于“有诸内”尚未“形诸外”的“潜证”阶段，临床无证可辨，一旦斑块不稳定、血栓形成出现急性心血管事件又发病急骤、病情凶险，治疗时应病证结合，明确西医诊断，抓住主要矛盾，稳定斑块，畅通血脉，防止血栓形成，改善组织供血。 AS血栓性疾病为本虚标实证，本虚主要为气虚，标实主要为痰、瘀、毒。既往根据血瘀致病特点的认识和心脑血管病的病理生理改变,倡导活血化瘀为主进行治疗，如用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤等治疗冠心病，用补阳还五汤治疗脑卒中等血栓性疾病取得了一定的治疗效果,但单纯活血化瘀并不能防止急性心血管事件的发生。陈可冀院士根据现代医学有关炎性反应引发易损斑块破裂，进而出现血小板聚集和血栓形成的系列病理演变过程，结合中医学有关瘀毒致病的病因病机学说,提出了“毒、瘀致易损斑块”的新观点。用中医理论评析冠心病危险因素发现，无论是传统文献还是现代研究资料均支持“湿热内蕴”是其重要病机。针对动脉血栓性疾病，现代医学多采用抗血小板、溶栓、经皮动脉介入和冠状动脉搭桥、他汀类降脂药等方法治疗，治疗的关键主要是降脂、抗炎、稳定斑块及预防血栓形成。 陈可冀院士针对本病的病机是正气内虚，痰瘀交阻，瘀毒致变的特点，自拟“愈梗通瘀汤”治疗急性冠脉综合征（ACS），充分体现了补虚化痰降浊、活血化瘀解毒等综合治疗方法。方中人参、黄芪并用针对“虚”,扶正益气生肌；当归、丹参、延胡索、川芎并用针对“瘀”,活血理气定痛，化瘀抗栓通脉；藿香、佩兰、陈皮、半夏针对“痰”,芳香化湿祛浊，健脾理气化痰；配伍大黄针对“毒”,活血解毒通腑。标本并治，通补兼施，不仅可用于心肌梗死急性期及恢复期，根据血栓性疾病的相同病机特点，将此方加地龙12克、蜈蚣1~2条应用于急性脑卒中，加川牛膝15克、地龙12克，应用于下肢动脉闭塞症中，也收到了良好的治疗效果。 创新发展冠心病病证结合治疗方法学 陈可冀院士在冠心病治疗方面，病证结合应用活血化瘀法，显著提高了临床疗效。 治疗冠心病心绞痛 陈可冀院士认为，冠心病心绞痛患者血小板黏附、聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄等病理改变，皆可影响血液的正常运行，导致血脉滞而不行，属于中医“血瘀”的范畴；冠心病患者胸痛、舌色紫暗、瘀点瘀斑、舌下脉曲张、口唇紫绀等，皆为瘀血的临床表征。由此认为其主要中医病机为“血脉瘀滞”，活血化瘀可作为中医治疗冠心病的基本治法。相继研制了冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、赤芍801、芎芍胶囊等10余种活血化瘀方药治疗冠心病，并首先在国内采用随机、双盲、双模拟方法进行临床研究，证实活血化瘀法治疗冠心病心绞痛，具有改善心绞痛症状、抗心肌缺血的作用。 治疗急性心肌梗死（AMI） 陈可冀院士等认为，AMI患者胸闷、呼吸困难、多汗、脉微等属中医“气虚”、“阳虚”甚至“阳脱”表现；冠状动脉管腔狭窄和闭塞，属于中医“血瘀”的范畴。由此提出气虚、心脉瘀阻是AMI的主要病机，主张益气活血法治疗AMI，并研制抗心梗合剂（黄芪、丹参各30克，党参、黄精、郁金、赤芍各15克）用于治疗AMI。临床研究表明，本方可改善患者临床症状，降低AMI住院并发症和死亡发生率。在此基础上，陈可冀院士发现AMI患者多有大便秘结、口气臭秽、舌苔黄腻或厚腻等症状和体征，认为其病机在气虚血瘀基础上应兼有痰浊、秽浊蕴积。在益气活血基础上，提出结合化浊通腑治疗AMI，并研制出益气活血、化浊通腑的愈梗通瘀汤（人参10～15克，黄芪15克，丹参15克，当归10克，延胡索10克，川芎10克，藿香12克，佩兰10克，陈皮10克，半夏10克，生大黄6～10克）。药理研究证实，该方能增加冠状动脉血流量，改善心肌供血，修复损伤心肌，缩小梗死面积；小样本临床观察证实，此方可降低AMI住院患者的病死率，减少早期并发症，改善心功能。 干预冠心病介入治疗（PCI）后再狭窄 PCI术后，血管内膜撕裂，局部炎症反应，血栓形成，血管平滑肌细胞增殖，管腔发生再狭窄。陈可冀院士认为这些病理改变属中医“血脉瘀滞”，倡导用活血化瘀制剂防治。活血化瘀中药制剂芎芍胶囊多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究证实，活血化瘀制剂能降低介入后再狭窄发生率，减少复合终点事件的发生，预防心绞痛的复发。 稳定动脉粥样硬化斑块 在动脉粥样硬化急性心血管事件中，血小板活化、黏附、聚集和血栓形成等病理改变及胸痛、舌暗、瘀斑、舌下静脉曲张等宏观体征，属于“血脉瘀阻”范畴；但血栓闭塞引发的炎症反应、氧化脂质沉积和组织损伤坏死等病理损害，以及病情凶险、疼痛剧烈、舌质紫绛、口气秽臭的临床特点，却似非单一“血瘀”病因所能概括。陈可冀院士根据毒邪致病起病急骤、传变迅速、直中脏腑和腐肌伤肉等特点，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因学说和活血解毒稳定AS斑块的思路。实验研究采用不同活血化瘀中药配伍干预ApoE基因缺陷小鼠AS不稳定斑块，证实活血药和解毒药皆有一定的稳定AS斑块的作用，但活血解毒中药作用优于单纯活血药或解毒药，从实验角度验证了瘀毒病因认识的正确性；临床通过大样本前瞻性队列研究，证明瘀毒互结表征和心血管血栓性临床事件有一定的关联。 高血压辨治三要点 高血压是临床常见的心血管综合征，属中医学“眩晕”、“头痛”等病证范畴。陈可冀老师认为，肝、肾、心的气血阴阳失调是高血压主要病理变化；风、火、痰、瘀、虚为高血压主要病理因素；气血逆乱，发为中风是高血压主要病理转归。在辨病基础方上，根据具体证型加减配伍，能较好地调整高血压病人内在失调的生理功能，达到温和降压的目的，阻止或延缓病情的发展。 陈可冀院士认为，辨治高血压，一是要辨清病理性质，掌握阳亢与阴虚，标实与本虚的主次，予以潜阳、滋阴、活血、益气，阴虚及阳者又当温养。二是要区别病理因素，标实为主者，辨别风、火、痰、瘀的主次、兼夹，予以熄风、清火、化瘀、活血。三是要审察脏腑病机，本虚为主者，鉴别肝、肾、心的重点，予以柔肝、滋肾、养心。临床上老年高血压患者以肝肾亏虚、阳亢、血瘀最为多见，治疗以补肾为主。中、青年期高血压病患者，多病程较短，以肝郁化火，火热上冲较为多见，肝阳上亢者亦不少见，常用清热降火、平肝潜阳的复方治疗。妊娠期高血压危害严重，早期预防、早期发现、早期治疗甚为重要，临床常见肝肾阴血亏损和肝阳上亢同时并见，多选用滋阴养血药治疗。 陈院士辨证属于肝肾阴虚、肝阳上亢者，常采用自拟的经验方清眩降压汤治疗。方用苦丁茶30克，天麻30克，钩藤30~60克（后下），黄芩10克，川牛膝10克，生杜仲10克，夜交藤30克，鲜生地30克，桑叶15克，菊花15克。方中以苦丁茶散肝风、清头目、活血脉，天麻、钩藤平肝潜阳熄风为主，辅以杜仲补益肝肾，夜交藤搜风通络，养心安神，黄芩、桑叶、菊花清肝热，平肝阳，佐以牛膝祛瘀通络，引血下行以折其阳亢，更助苦丁茶等活血通脉之力，鲜生地清热养阴以滋肾水，诸药合用，共奏益肝肾、清肝热、平肝阳之功效。 中医病证结合临床研究的关键问题 陈可冀院士认为，病证结合是中西医结合研究的最佳切入点之一，“病”与“证”在研究中的碰撞，不仅为进一步优化疾病辨识方法、提高临床疗效奠定了基础，对中西两种医学的互补融合、乃至新医学体系的创建也具有重要意义。 病证结合临床研究的最终目的是提高临床疗效。因此，基于病证结合的干预性治疗临床研究应作为研究重点，当然，也应鼓励进行证候分类、诊断标准和流行病学调查等研究。病种选择应以国际上关注的、现代医学疗效欠佳的中医药优势病种（如风湿免疫疾病、过敏性疾病、妇科疾病、皮肤病等）及重大疾病（如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等）为主，二者都不可或缺。 陈可冀院士认为，病证结合临床研究的干预方法可以为治疗方案或专方专药，但必须体现中医药的特点。治疗方案要注意规范性、可操作性及可推广性，尤其推荐专科学会在临床实践、文献分析及专家意见基础上推出的治疗方案（而不是一家之言），因为其验证后更便于临床推广，这方面政府相关部门的参与和推动非常重要。专方专药则要求有较好的前期基础，疗效确切，安全性好。干预方法不同，病证结合临床研究的设计方案也会有所差异，但都应遵循临床流行病学方法和原则，注意研究方法的适宜性。 关于病证结合临床研究中评价指标的选择，目前是中医界讨论的焦点。有人认为，证候改善是中医的优势，应将其作为主要指标，而不必考虑西医的理化指标。然而仅把这种证候的改善作为疾病疗效评价指标很难获得西医界的认可。陈院士指出，评价指标包括终点指标、替代指标、症状体征、证候计分、生存质量和患者报告的结局指标等，应根据研究目标选择应用，而不能有所偏颇。陈可冀院士认为，由于证候计分有“自己定规则”之嫌，所以证候计分量表的研发应注意与疾病的相关性，并需要经过信度、效度评价，以获得同行的认可；也可以选择能够在一定程度上体现中医优势的国际上公认的量表，如生存质量量表和患者报告的结局指标量表(PRO量表)，用“共同的语言”与西医同行交流。 辨证论治与专病专方专药结合 陈可冀院士重视辨证论治与专病专方专药结合。如辨治快速性心律失常之早搏、阵发性房颤、短阵室上性心动过速，认为该病病位在心、脾、肝、肾，常见虚实夹杂。虚者以气虚和阴虚多见，实者有瘀血、痰火的不同。曾自创新补心丹，以西洋参、黄芪、麦冬、玄参、生地益气养阴清热为主，佐以丹参活血，柏子仁、酸枣仁宁心安神，鹅不食草清热解毒，用于病毒性心肌炎、高血压、甲亢等症见心悸，证属气阴两虚，阴虚内热者。此为通治之法，临证见气阴两虚者也常以黄芪生脉散加味；阴虚内热者常以天王补心丹、知柏地黄汤加减；血虚肝旺者以四物安神汤加减；气虚血少，脉结代者，以炙甘草汤加减；瘀血内阻者，以冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤加减；痰火内扰者以黄连温胆汤、小陷胸汤加减；兼痰浊者，以瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤、桔枳姜汤加减；水饮内停者，以防己茯苓汤、猪苓汤、五皮饮加减；阴阳两虚、心肾不交者以桂枝加龙骨牡蛎汤加减；伴头昏、脉弦、阴虚阳浮者，选加天麻钩藤饮、杞菊地黄丸。 在此基础上，注意用延胡索、郁金、苦参等经临床筛选及现代研究证实具有抗心律失常的药物。曾用苦参片治频发室性早搏用西药不能控制者获显效。 让心衰辨证趋于合理 陈可冀院士认为，心衰病程往往较长，早期到终末期，症状、证候演变多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生很多复杂盛衰虚实变化。但大多数心衰病人的病机演变有较强规律性，故参照传统中医思辨特点，执简驭繁，以“虚”、“瘀”、“水”统领病机，指导临床诊疗。 心衰辨证应结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理认识进展，即运用病证结合的方法，使其辨证更趋于合理。 气虚血瘀 主症：气短心慌，活动时及劳累后突出，可伴胸闷胸痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩而数。此型病人多见于心衰早期，NYHA心功能分级为Ⅰ级、Ⅱ级,病位主要在心、肺。治以加味保元汤。 保元汤出自明代魏桂岩所著的《博爱心鉴》,此方只人参、黄芪、甘草、肉桂四味，是临床常用补气方剂之一。该方剂主要功用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上添加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤，再结合引起心衰之原发病的不同及兼症之区别加减应用。形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺通气及弥散功能障碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服；口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙，三七粉冲服。 中阳亏虚，水饮内停 主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为Ⅱ级~Ш级，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂术甘汤加味。 苓桂术甘汤其组方既无参芪之补气要药,又无麻附等温阳之品,如何能治疗阳虚水停型心衰，陈可冀院士认为，此处切不可以药测证而机械理解。心衰病至此期，心气虚已进展为心阳、脾阳虚，无形或轻症之瘀已变化为有形之痰饮水气夹瘀，如不阻断则会迅速质变为阳虚水泛甚至阳脱证。故处于此阶段的心衰病人，本虚标实并存。基本方:茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪；肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子;胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰；肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术；水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。 肾阳虚衰，水饮泛滥 主症：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白,下肢水肿或重度水肿，尿少或无尿，唇舌紫黯，脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或心源性休克阶段，NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。 治疗此型心衰基本方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。少尿或无尿，加猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、泽泻；腹水甚者，并用黑白丑末吞服；肺淤血、肺水肿咯血者，加旋覆花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶,并三七粉冲服；胸腔积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤；心悸甚合并快速性心律失常，如房颤、房速、频发室性早搏者，加琥珀末（冲服）、珍珠母、苦参；过缓性心律失常如病态窦房结综合征时,加用红参另煎对入；长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒，出现口烦渴、舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根；合并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎，病人腹泻频繁难止，是脱证之兆，应并用保元汤加罂粟壳；厥脱既成，心源性休克时静脉应用参附注射液或合生脉注射液。 |
