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国医大师杨震为陕西省西安市中医医院主任医师，首倡“相火气机学说”，提出“六型相火”及“治肝五论”，总结经验方40余首。
病因病机
关于皮肤病的记载，早在公元前14世纪左右殷商时代的甲骨文中已有记述。皮肤病的病因有内、外因之分，临床表现常有皮疹、风团、斑块、结节、瘙痒、渗出、鳞屑等特征和症状。近年部分中医药专家认为皮肤病的多种表现形式与人体肝郁脾虚、血浊、卫气营血等病变相关。杨震认为，由于人们精神紧张，加之皮肤病的难治性及反复性，导致患者情绪多变，影响肝主疏泄功能，肝郁日久化火，形成“郁热相火”，上扰肺经、横逆克脾，使“肺主皮毛”“脾主肉”之功能进一步下降。又因肌肉和皮肤的间隙相互沟通，共称为腠理，肝主腠理，贵条畅，忌郁闭。肝气郁滞腠理，则毛窍闭塞，可加重皮肤病的病症，如此循环，迁延不愈。
郁热相火主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之兆。内火熏蒸于肤，灼伤阴血形成皮疹；肝郁脾虚生湿，与郁热相火结合，致湿热蕴肤，出现渗出、糜烂等；气滞痰凝，痰火交错于腠理，形成结节、痰核流注等；郁热相火内动，复受风邪外袭，肌腠相争，或上炎、或下注、或外泛，可引发多种皮肤病。可见皮肤病的病位在皮肤，涉及肝、腠理、肺、脾，基本病机为郁热相火扰逆、腠理开阖失司、皮肤热毒瘀滞。
分三个阶段论治
由于“郁热相火”中肝郁为重要病因，火郁迫阴为病变基础，杨震根据《黄帝内经》“木郁达之，火郁发之”的原则，认为治疗应从肝主疏泄入手，行肝之气以降肝之火，郁气一散，邪火自灭。故总的治法为解郁清热、泻火解毒，临床用经验方“乌紫解毒汤”为主方，清肝经之郁热，解腠理之瘀毒。乌紫解毒汤组成为：乌梅、紫草、莪术、栀子各10g，紫花地丁、蒲公英、炒薏仁、土茯苓各15g，大黄6g。方中以乌梅、紫草为君，乌梅性酸，平，归肝、脾、肺、大肠经，可引药入肝经，助紫草达腠理、清郁热、收敛疮毒；紫花地丁、蒲公英为臣，以清热凉血；薏苡仁、土茯苓入阳明经，利湿解毒；莪术入肝，为血中气药，扫荡血分瘀毒共为佐药；栀子、大黄共为使药，以清泻三焦相火，给邪以出路。若瘙痒明显者，加白鲜皮、白花蛇舌草等凉血止痒；若平日喜饮酒者，加枳椇子、红豆蔻等化湿气、解酒毒。在皮肤病的发生发展过程中，可分肝气郁滞、肝郁化火及郁火伤阴三个病变阶段，因此，在治疗时不仅要解郁清热、泻火解毒，还需在不同阶段合用疏肝、清肝、柔肝之法，并据法合方。
肝气郁滞阶段肝性喜条达，若各种原因致情志不遂，肝失条达，则肝气郁滞，此为郁热相火中“内郁”的形成基础。肝气不疏，腠理郁闭，汗液难排，皮毛藏污。症见皮肤病灶处色暗沉，情绪抑郁，失眠多梦，易惊，或咽中异物感，胸胁胀满，食欲不振。舌质暗，苔薄白，脉弦。临床治疗应重视疏肝理气之法，常在乌紫解毒汤基础上合用经验方“疏肝化瘀汤”，此方由四逆散合“青金丹香饮”再加鸡内金、鳖甲组成。四逆散为君，可调和肝脾，疏肝理气；加青皮、郁金、丹参、香橼增强疏肝行气活血之功为臣；并加鸡内金、鳖甲以健运脾胃，软坚通络，全方共奏疏肝理气、活血化瘀之效。若肝郁乘脾，脾失健运，可合用经验方“金砂散”（鸡内金、砂仁、薏苡仁、豆蔻、茯苓）以健脾化湿；若肝气犯胃，胃失和降，则合用经验方“和胃汤”（木蝴蝶、枳壳、佛手、香橼、香附、连翘）以调气和胃，清热和中。
肝郁化火阶段肝气郁滞未得到及时疏通，肝郁日久或素体阳盛均可导致肝郁化火，此为郁热相火形成过程。肝经郁热，木火刑金，肺气不宣，皮肤失润。症见皮肤病灶处色泽红绛，伴有局部热、痛、痒，情绪易怒，头晕昏沉，难以入睡。舌质暗或红，苔黄腻，脉弦数。临床治疗应重视清肝泻火之法，若皮肤病灶遍布全身者，常在乌紫解毒汤基础上合用《医宗金鉴》柴胡清肝散清泻肝火，方中银柴胡、胡黄连、龙胆草、山栀为君药，疏肝理气，清泻三焦相火；臣以生地、赤芍养阴凉血，防郁热相火伤阴；佐以连翘清热而散结；使药甘草调和诸药。若皮肤病灶表现在局部者，常合用化肝煎以疏肝降火、行气养阴，方中丹皮、栀子清肝木，浙贝佐金平木，平肝木之气逆，《内经》言“虚则补其母，实则泻其子”，泽泻入肾泻其子，白芍养阴柔肝体，青皮、陈皮行气以解肝木之郁。若郁热相火与内生湿邪结合生成湿热者，可合用《温病条辨》三香汤以宣肺化湿。
郁火伤阴阶段郁热未能散尽，闭门留寇，则易导致“星星之火可以燎原”的局面，此为郁热相火中“火郁迫阴”的形成过程。肝体受损，阴血不充，无以荣肤。症见皮肤病灶处干裂、白屑、色黑等，伴或不伴瘙痒，情绪低沉，面色晦暗，精神不振，大便偏干。舌质红，苔薄少，脉弦细。临床治疗应重视柔肝养阴之法，常在乌紫解毒汤基础上合用经验方“解郁汤”，方中以佛手、甘松为君药，辛散理气疏肝；白芍、麦冬以养肝体、滋肝阴，同时防止郁火伤阴，郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴，茜草清热凉血，化瘀通络，共为臣药；佐以夜交藤养心安神，祛风通络。共奏疏肝化郁、养阴柔肝之效。若阴血亏虚明显者，加沙参、麦冬、当归滋阴养血以柔肝。
典型医案
田某，女，28岁，2020年4月15日初诊。诉反复面部痤疮2年余。2年前因情绪波动较大后出现面部痤疮，曾口服中药未见好转。现症见：面部痤疮，以两颊及下巴为主，口臭，口苦，情绪易怒，纳眠可，小便调，大便日1行，质黏。舌质淡，边尖红，略有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞。诊断：（肝经郁热夹湿型）痤疮。治法：解郁泻火、燥湿解毒。方予乌紫解毒汤加化肝煎加减：乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15g，莪术、青皮、焦栀子、浙贝母各10g，郁李仁20g。14服，水煎服，分早晚2次温服，日1服。
5月17日二诊：诉服上药后口臭、口苦减轻，面部痘疮减少，纳眠可，二便调。舌质淡，边尖红，略有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞。上方加火麻仁10g，继服14剂。
6月9日三诊：患者恰逢经期，夹大量血块，无痛经。面色暗沉，可见部分新出痘疹，色泽鲜红。舌质红，苔黄腻，脉弦涩。上方去栀子加“坤灵饮”加减：乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15g，莪术、青皮、贝母、柴胡、香附、木香各10g，当归12g，郁李仁、火麻仁20g，丹参30g。继服10服。
6月21日四诊：患者情绪较前稳定，口臭、口苦消失，面部痘疮基本消失，留部分痘痕，色暗红，余无特殊不适。舌质红，苔薄黄腻，脉弦滞。效不更方，继用二诊方药，共21服。
2月后随访，面部无痘疮，痘痕消失。
按本案前二诊时治以乌紫解毒汤清泻郁热、燥湿解毒，再加化肝煎清肝解郁泻热，郁李仁、火麻仁清热润肠，给郁热相火以出路。三诊患者恰逢经期，郁热相火内扰，血不归经，则出现大量血块；肝血不足，无以荣肤，则出现面色暗沉；虚火上炎，则表现为新出鲜红色痘疹。治疗当以清热解郁为主，养血调经为辅。“坤灵饮”为西安市中医医院名中医徐玉琳老先生的代表方，全方位调气和血，益冲任之良剂。为防止妇女经期伴有痛经，须去除二诊方中栀子、连翘等性味寒凉之品，服后冲任调和，气血归经，郁热相火下行，不扰腠理，皮肤瘀毒自行消退。四诊时患者面部痤疮明显好转，且未在经行时期，治疗方法仍同前二诊，以清郁热相火为主，效不更方，疾病得愈。
杨震根据肝脏的生理病理特点，总结出治肝五论（肝主相火、肝主敷和、肝主气机、肝主疏泄、肝主腠理）。杨震认为在皮肤病的发生发展过程中，郁热相火及肝主腠理理论参与始终，其基本病机为郁热相火扰逆、腠理开阖失司、皮肤热毒瘀滞。治疗时不仅要解郁清热、泻火解毒，还应配合使用疏肝、清肝、柔肝之法，才可截断气郁向迫阴转化。临床以经验方乌紫解毒汤为主方，配合疏肝化瘀汤等辅方打出组合拳，起到药到病除的作用。同时嘱患者忌烟酒，烟火灼肺，易受外邪；酒风伤肝，易引内伤。
杨震从郁热相火角度论治皮肤病，既把握重点，又分清阶段，重视生活护理，用药时据机立法、从法立方、随症加减，疗效方能满意。（刘卜瑞 李小平 郝建梅 陕西省西安市中医医院）
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