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病证结合治疗系统性红斑狼疮探析 系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus， SLE) 是免疫炎症为主的慢性疾病，到目前为止临 床治疗仍以激素控制病情为首选，并配合运用其他 免疫抑制剂作为稳定病情的首选方案 ［1 ］ 。SLE 属于 慢性病范畴，临床迁延难愈，且长期使用激素、免 疫制剂等药物副作用明显，所以中医药治疗该病有 明显优势。整体观念、辨证论治是中医药治疗优势 所在，然而同时还需要洞悉疾病的全貌，从整体上 进行把握。实际上，辨病加辨证并不是中西医结合 的固有名词，张仲景在 《金匮要略》中就已经开 创性地提出了某病 “病脉证并治”的思路。结合 临床实际，我们试从病证结合的角度对 SLE 的治 疗进行探析。 1 以病为主，辨病论治增效减毒 SLE 在中医学中又被称为 “阴阳毒” “日晒 疮” ，提示该病是感受外界的刺激而引起的病变。 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》对阴阳毒 有一段论述 : “阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽 喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲 汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉 痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、 蜀椒主之” 。从现代文献证候描述和治法方药来分 析，中医学将 “阴阳毒 ”“日晒疮”多归属于感受 毒邪、毒瘀痰胶结的范畴，常用辛凉解表的方药治 疗，但是临床效果并不显著。狼疮实乃浊毒瘀滞在 肌肤腠理筋膜所致，形成微小癥瘕，其名 “阴阳 毒” ，与病理产物滞留机体，不得发越，初期未 甚，可不发症状，然日积月累，滞留愈甚或是素体 虚劳与外邪相合，则必然瘀结而为害，或日久闭阻 血脉经络发为狼疮肾病，或兼夹痰凝变生皮肤病 证，日久难治，这与现代医学研究所指的主要是免 疫复合物沉积在局部而诱发复杂的免疫反应相似。 基于此，SLE 临床治疗时应病证互参，以扶正祛邪 为本，辨证论治为中心。 1. 1 扶正祛邪，不离本源 扶正祛邪是治疗慢性病的总纲，正气的亏虚为 本，毒瘀痰胶结为标，针对本虚标实的病机，以扶 正为主兼顾祛邪是治疗 SLE 的原则。风湿免疫性 疾病在疾病的发作起始和治疗过程中应该顾护正 气，标本兼顾，不离本源，且已有临床实践表明， 扶正能够增强人体抗病能力，可有效治疗肾脏疾 病 ［2 －3 ］ 。扶正祛邪即以扶脾肾为重点，包括对气、 血、阴、阳的扶助补益。在扶正的同时配合祛邪， 比单一用对症祛邪的药物更为有益，不良反应更 少。扶正与祛邪以何者为主，应酌情而定，但两者 不能截然分割 ［4 ］ 。 1. 2 辨证论治，诸证合参 辨证论治、整体观念是中医学核心指导思想， 辨证论治是取得疗效的基础。我们认为，四诊合 参，密切观察病机转变是治疗 SLE 的关键。以阴 阳为纲，谨识表里寒热虚实，实证如痰瘀互结，血 瘀、癥瘕等病理产物结聚，虚者当分清气虚、血 虚、津亏、精竭之不同。辨清表里寒热虚实，在表 者散之，里者疏之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者消之，如此再法随证立、方从法出，药以 对证，因势利导则更易取效。 1. 3 病证结合，从证选药 如患者在 SLE 的早期有关节疼痛证属毒瘀痰 互结的病理变化，此时以辨证论治为基础，可酌情 加用雷公藤等具有免疫抑制作用的药物以助于病情 的控制，但考虑到雷公藤可减少月经量，且其免疫 抑制明显，可以加用丹参、葛根等有活血益气功效 的中药来对抗并减少其毒性，实现病证结合、增效 减毒的目的。 药理研究表明，中药作用于机体治疗疾病常受 益于其类激素的成分，这类成分可以归属于外源性 激素的范围，且部分中药具有类似皮质激素样作 用，特别是补益药相关的中药，其化学成分有兴奋 激素受体的作用，可以显著上调糖皮质激素受体的 结合点位、提高内源性皮质激素的水平 ［5 ］ 。和糖 皮质激素相比较，虽然该类中药药效强度相差较 大，但是副作用亦远小于西药。由此看来，许多补 益类药物可能会不同程度加强机体 HPA 轴的功能， 导致皮质激素水平和相关受体的兴奋性升高，从而 能在糖皮质激素应用的同时体现出协同增效作用。 1. 4 明确病性，以病为主缓解兼证 SLE 治疗过程中常用药物如免疫抑制剂、非甾 体抗炎药可耗伤人体气血、津液，损伤脏腑功能， 常见的副作用包括皮质功能亢进综合征，如满月 脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等， 免疫抑制又导致机体对病原微生物的抵抗力降低， 常诱发或加重感染，导致溃疡病及伤口愈合延缓， 长期激素治疗导致高血压病与动脉硬化的发生率增 高、血管通透性增加，而内源性激素分泌状态失衡 所致的精神和情绪障碍也是常见并发症。明确病 性，应用健脾化湿、理气和胃、补气养血、解毒滋 阴、潜阳滋阴等治法，扶正为主、兼顾祛邪，可起 到增效减毒的效果。 临床应明确 SLE 发作的主要累及器官及西药 副作用，有针对性地运用中医药治疗疾病，达到未 病先防、既病防传的目的。1) 肾功能损害: 狼疮 性肾炎是常见病症，50% ～ 70% 的 SLE 患者会合 并有狼疮性肾炎，出现尿量减少、蛋白尿、尿素氮 以及肌酐升高、双下肢浮肿、舌淡苔白的表现，宜 治以健脾补肾、清利湿毒，可选用黄芪、太子参、 苍术、茯苓、泽泻、猪苓、炒薏苡仁、菟丝子、淫 羊藿等药物。2) 免疫抑制: 免疫抑制可以抑制过 度活化的 T 淋巴细胞，使炎症反应得到控制，但 同时也削弱了人体正气，在治疗过程中免疫能力及 抗病能力下降，容易出现上呼吸道反复感染、淋巴 结肿大、白细胞过低、血小板下降，伴发身倦短 气、腹胀纳差等症状。过低的免疫能力表现为中医 学脾虚不运证候，这和 《金匮要略》提出的 “四 季脾旺不受邪”可以互参，脾运健旺则人体抗病 能力旺盛，与西医所述免疫抗体充足、抵御外邪能 力强相类似。针对这些不良反应常应用补中益气 汤、理中汤等方剂，用黄芪、当归、党参、干姜、 甘草等中药以温运脾阳、补气养血。同时，自身免 疫性疾病治疗上以免疫抑制为主，势必影响正常脏 腑组织的功能，而肾主骨生髓，脾为后天之本、气 血生化之源，故治疗上多从脾、肾、肝入手，治以 运脾益肾、补血养肝，常用当归补血汤、补中益气 汤，药物可选黄芪、当归、枸杞子、女贞子、何首 乌、山萸肉、熟地黄、仙鹤草等。3) 激素副作 用: 考虑到激素在 SLE 治疗中的大量应用且副作 用明显，应根据病证特点，明确激素使用所处阶 段。激素治疗 SLE 主要分为诱导缓解和巩固维持 治疗阶段 ［6 ］ 。在诱导缓解阶段激素的使用量较大， 主要目的是控制病情的急性发作，这一过程主要涉 及到激素总用量和激素撤减时间的问题。此阶段应 以辨证论治为基础，减少激素所致副作用并加速稳 定病情，同时此阶段激素的大剂量使用容易耗气伤 阴，津液日趋亏竭而痰热偏盛，治疗应以辨证论治 为中心，病证互参达到增效减毒之目的。激素维持 期是疾病控制的关键阶段，疾病的预后和转归都与 这一阶段紧密相关。此阶段如果激素使用不规律、 撤减不及时，就有可能出现正气日益耗伤，正不抗 邪的局面; 如果激素撤减过快，则疾病容易反复， 导致激素反复加量重复使用，势必造成疾病控制周 期延长。此阶段应注意合理辨证施治，运用中医药 提高患者生活质量。 长期服用激素可导致脂代谢异常、甘油三酯升 高、食欲亢进、舌苔厚腻或黄白腻，辨证多属于脾 失健运、胃火上炎，故治疗用除湿健脾汤加减以健 脾化湿、理气和胃，常用药物如泽泻、苍术、厚 朴、陈皮、滑石、藿香、佩兰、佛手、木香等。若 胃脘不舒、口苦痰多，则以温胆汤合左金丸加减。 患者长期服用激素可导致血管通透性增加，罹患高 血压病与动脉粥样硬化的风险升高，且患者颜面部 常有对称性红斑出现，实为毛细血管病变表现，这 与 《金匮要略》所记述阴阳毒证相类似，可治以 升麻鳖甲汤加减以解毒祛瘀滋阴 ［7 ］ ，药用升麻、炙鳖甲、青蒿、干地黄、白花蛇舌草、积雪草、赤 芍、薏苡仁、佛手等; 表现有皮下出血、皮肤紫癜 等症状时则应辅以活血散血之品，如生地黄、赤 芍、牡丹皮等以防止营血暗耗; 表现有骨质疏松、 钙质流失增多时应该酌情添加血肉有情之品，如鹿 角片、龟甲、鳖甲等以敛阳收阴; 表现有反复感 染、创口不易愈合等症状时应予温阳通络之品，如 阳和汤加减以温通血脉。另外，外源性激素的大量 摄入扰乱人体正常内分泌环境，患者可出现阴虚盗 汗、睡眠欠佳、精神紧张等问题，治疗上多以潜阳 滋阴为主，阴虚潮热多汗以当归六黄汤加减，阳浮 于外而惊悸不安以桂甘龙牡汤加减。总之，应根据 SLE 病理、西医治法、激素使用阶段的不同而随证 治之，以病为主的同时缓解兼证，最终达到增效减 毒的目的。 2 从证辨治，四诊合参随证治之 SLE 常表现为虚实夹杂，故应从虚实两端分清 病性，虚者补之，实者泻之。同时 SLE 病情复杂 多变，临证应该结合八纲辨证、分清阴阳表里寒热 虚实，综合应用汗、下、和、温、清、消、补治法 灵活应对，如里虚寒者应温补为主，可用理中汤之 类治之; 表实寒者辛温散之，可用三拗汤合乌头汤 化裁; 里实热者苦寒清之，方用三黄泻心汤或三物 黄芩汤加减。总之，应根据证候特点与疾病病性、 病位有针对性地辨证施治。其常见方证与治法如下。 2. 1 痰瘀互结- 温胆汤 SLE 患者由于激素频繁使用，耗气伤阴而痰浊 内阻; 复由情志不遂，肝胆失于疏泄，气机不畅引 动血瘀，气郁日久而致痰瘀相互搏结，形成痼疾。 临床表现为舌黄苔白或白腻，脉象濡细软而无力， 且晨起口苦，大便不爽，夜寐欠安 。《难经·三十 五难》曰 : “胆为中清之腑” ，其性喜宁谧而恶烦 扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不 眠; 胆胃不和，则呕吐痰涎或呃逆、心悸; 痰蒙清 窍，则可发为眩晕，甚至伴发狼疮性脑病等重症。 治宜理气化痰、和胃利胆，方用温胆汤之走泄通畅 三焦以和之，可酌情加入橘皮、青皮、橘红、浙贝 母等流动之品以化痰散结，辛散痰瘀而清澈胆腑。 2. 2 寒湿闭阻- 除湿胃苓汤 SLE 患者临床多伴有狼疮性肾炎，膀胱气化失 司累及脾肾而出现水湿困乏脾阳 。 《太医局程文》 记载 : “地之湿气感则害皮肉筋脉，致血荣气卫之 不行，邪正稽留，使皮肉筋脉之有害，……故筋脉 违灌溉，而致其伤，是皆湿邪流著于形体之中，血 气弗荣于一身之故也。 ”由此可见，湿邪久积机体 而阻遏阳气，易浸及筋骨肌肤为病。临床可见舌体 胖大或舌苔薄白、边有齿痕，脉象沉细，伴有腹胀 纳差、大便稀溏。方用除湿胃苓汤，此方从胃苓汤 取法，用苍术、白术健脾燥湿; 桂枝通阳化气; 赤 苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水; 厚朴、陈皮、 大腹皮理气燥湿除满，使脾胃燥湿相济而寒湿之气 得以驱散。若小便不利兼大便稀溏可适当加大车前 子、泽泻、茯苓用量以利水渗湿，通利阳气。 2. 3 气滞血瘀- 血府逐瘀汤 SLE 患者临床多发面部红斑，且长期服用激素 出现毛细血管通透性增加而易发皮下紫斑。唐容川 《血证论》曰 : “瘀血在经络脏腑之间，则结为癥 瘕” ，提出了瘀血与癥瘕之间存在病理上的互相转 化 。 《灵枢》曰 : “闻其不幸，凝血蕴裹而不散， 津液涩滞，著而不去” ，可见气滞血瘀、凝而不散 是病机演变的重要环节。临床表现可见舌边紫暗、 舌下络脉迂曲，眼睑血络红赤，躯体有刺痛拒按、 爪甲青紫症状。方用血府逐瘀汤活血化瘀、行气止 痛，并可酌情加用全蝎、蜈蚣等搜剔通络之品以消 癥化瘀。 2. 4 肝郁气结- 越鞠丸合四逆散 SLE 患者多因思虑过度而气机郁结，长期压抑 而情志不遂，阻碍气血运行而影响疾病转归，故调 情志以恢复气机正常升降出入贯穿 SLE 治疗全程。 《格致余论》曰 : “忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消 阻，肝气横逆，遂成隐核” 。临床常见舌红、脉弦 细微数，伴腹胀、大便溏结不调等症。方用越鞠丸 合四逆散，其中越鞠丸别名芎术丸 ( 《丹溪心法》 卷三) ，方中香附行气解郁以治气郁、川芎活血行 气以治血郁、苍术燥湿健脾以治湿郁、栀子清热除 烦以治火郁、神曲消食和中以治食郁，合四逆散之 枳实、芍药、柴胡、甘草可进一步增强疏肝理气功 效，亦可酌情加用佛手、玫瑰花等疏肝理气之品以 散结消胀，调气解郁。需要注意的是，该方临床运 用需随证化裁，并注意辛香流动之品耗气伤阴。 2. 5 津枯血炽- 沙参麦冬汤合炙甘草汤减干姜肉桂 SLE 后期多见津液亏竭，由于津血同源，津液 亏乏，而血燥虚热内生、血燥生风，且多因热盛伤 津或因阴虚痨热暗耗营血致津枯血炽。临床多表现 为舌面红赤少津、舌形瘦小，脉象细数，伴发口咽 干燥、寐差少眠。方选沙参麦冬汤合炙甘草汤减干 姜肉桂，其中沙参麦冬汤出自 《温病条辨》 ，原文为 “燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主 之” ; 炙甘草汤则为张仲景滋阴通阳复脉代表方， 体现了伤寒温阳复脉之法，后世医家尤其吴鞠通对 炙甘草汤发挥较多，在炙甘草汤基础上加减化裁出 加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉 汤、大定风珠、救逆汤等方以滋阴复脉。针对 SLE 津枯血炽之证，可在上方基础上酌情选用熟地黄、 黄精、麦冬等甘凉濡润之品，以滋阴填精。 2. 6 气阴两虚- 黄芪生脉饮 气阴两虚证为 SLE 病变过程中极为复杂的阶 段，容易伴发如血管炎、狼疮性肺炎或是免疫复合 物沉积肌肤腠理诱发狼疮性脑病等神经系统病变， 病变涉及五脏六腑，在采用益气养阴治法基础上， 应注意结合脏腑病位及病邪的偏胜、气亏与阴血不 足的偏重而随证选方。临床表现有舌红、脉细数而 涩滞，伴心律不齐、倦怠乏力、少气懒言、精神不 振。方用黄芪生脉饮，酌情选用太子参、西洋参、 北沙参以益气养阴。 2. 7 阴虚毒恋- 升麻鳖甲汤 SLE 临床多见脉象浮数、面赤斑斑如锦纹，伴 发表证明显，且关节不舒，滞涩明显，此为阴虚毒 恋证，多因阴亏而毒邪阻滞经络所致。方用升麻鳖 甲汤，酌情选用白花蛇舌草、重楼、大青叶、板蓝 根、茜草根、白茅根以解毒祛瘀滋阴。升麻鳖甲汤 源自张仲景 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并 治》 ，原文为 “阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽 喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲 汤主之” 。后世历代医家常用此方治疗一系列阳热 毒证，如晋代葛洪 《肘后备急方》记载有 “面赤 斑斑如锦纹，喉咽痛或下痢或狂言欲走，此名中阳 毒，……宜用此方” ; 明代孙一奎 《赤水玄珠》记 载有 “发斑有二，阳毒发斑者，壮热渴躁，两目 如火，脉洪有力，……当与升麻鳖甲汤” ; 清代王 士雄 《温热经纬》中也有相关应用的记载。现代 临床中，国医大师何任临证多次运用升麻鳖甲汤治 疗血小板减少性紫癜均获良效，并常用该方加减治 疗猩红热、红斑狼疮等阴虚血瘀之证 ［8 ］ 。方中升 麻甘、辛、微寒，可发表透疹，清热解毒; 鳖甲可 以消散癥瘕积聚; 当归辛甘而温以疏通肝络; 配伍 蜀椒、雄黄刚烈之品以辛温宣通气血。 2. 8 阴阳两虚- 十全大补汤 SLE 属慢性消耗性疾病，并因长期服用激素及 免疫制剂而出现脏腑功能衰退，气血阴阳俱亏，临 床表现为舌淡无华、脉浮细无力，伴发畏寒肢冷、 倦怠乏力、面色少华。治疗可选十全大补汤 ( 《和 剂局方》 ) ，正如 《医灯续焰》所言 : “所谓自皮毛 以及于骨之五损，从上下者是也。今之五劳六极， 虚怯损瘵，皆煎厥之类。阳主浮，以其因于耗 阳，……宜十全大补汤” 。十全大补汤具有补气养 血、温肾阳、滋肾阴功效，系由补气剂四君子汤与 补血剂四物汤组成八珍汤，再加入黄芪、肉桂而 成，可酌情选用仙鹤草、菟丝子、淫羊藿等补虚之 品，以调补气血。 3 明确病因，专病专方消除癥瘕 SLE 是累及全身各组织器官的疾病，其发病原 因十分复杂，寒湿内侵经络，内合于脏腑，流窜于 关节之外因; 七情所伤，脏腑郁发，外形于形体之 内因; 饮食不节，疲极筋力，阴阳违逆之不内外因 皆可发病。免疫复合物沉积于脏腑组织可以引发一 系列病变表现，类似于中医学所述之癥瘕结聚。沉 积于肾脏引起狼疮性肾炎，肺部累及发为狼疮性肺 炎，沉积于脑组织引发狼疮性脑病，沉积于其他部 位引起如狼疮性肝病、血管炎及雷诺征等合并症， 因此，临证应紧密结合辨证论治，灵活选用可以消 散癥瘕的药物以增加疗效。常用配伍药对或药组， 免疫抑制药组如雷公藤- 丹参- 葛根，其中雷公藤有 明确的免疫抑制作用，女性长期使用可能引起月经 量减少等不良反应，可配伍丹参、葛根活血益气之 品拮抗其副作用，且能行气活血、缓消癥瘕; 活血 散结药对如黄芪- 莪术，莪术的活血散结效果较好， 但是往往出现活血太过、血不归经症状，配伍黄芪 益气固卫之品可以拮抗活血太过的副作用 ［9 ］ ; 行 气活血药对如川芎- 香附，川芎可以行气活血，为 血中气药，配伍香附芳香之品可以增加行气活血的 疗效; 软坚散结药对如鳖甲- 当归，当归辛甘而温， 辛以散血，甘以和之，温以散寒，配伍鳖甲可以加 强活血达到消除癥瘕的目的。 作者：杨辉 谢志军 温成平 |
