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系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus， SLE) 是皮肤科、风湿免疫科较常见的一种可引起 多器官损害的慢性自身免疫性疾病，绝大多数患者 需要长期服用外源性糖皮质激素和免疫调节剂，但 这类药物的不良反应较多 ［1 ］ 。临床资料显示 ［2 －4 ］ ， 中医药联合西药治疗 SLE 不仅能协助较快撤减激 素用量、保护内脏、减少复发，还能降低西药不良 反应，提高患者依从性。我们通过多年临床观察发 现，大部分 SLE 患者病情处于亚急性期，表现为 轻度活跃的皮肤损伤、间断低热、关节痛、少量且 持续存在的蛋白尿等。现将我们运用脾肾同调法治 疗 SLE 亚急性期的临床经验介绍如下。 1 肝肾阴虚是 SLE 的发病基础 中医学认为，SLE 患者素有先天禀赋不足，肾 精亏虚，加之七情内伤而致阴阳不调、气血失和， 进而导致五脏六腑受损，在妊娠、感染、过度劳累 等外因诱发之下而发病，引起热毒、血瘀、痰饮等 病理改变，进一步损伤五脏六腑。肾乃先天之本， 与先天禀赋关系最为密切 ， 《素问·金匮真言论》 曰 : “夫精者，身之本也” 。肾藏精，是维持人体 生命活动的基本物质，肾精的组成以先天之精为基 础，赖脾胃化生后天之精不断充养。若先天禀赋不 足，或后天过度劳累、神志及情志过极，日久可致 肾精亏虚，朱丹溪云 : “心动则相火亦动，动则精 自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄 矣” 。本病好发于青年女性，女子体阴而用阳，以 肝为先天，而 “肝肾同源” ，肝肾二脏之阴生理上 相互滋生、精血互化，病理上精血互损 。《景岳全 书·虚损》曰 : “虚邪之至，害必归肾; 五脏之 伤，穷必归肾” ，故肾虚时五脏六腑皆不足。SLE 患者常表现为肾、肝、脾、心、肺、三焦、关节、 血管、皮肤等多处病理损害，而五脏久伤又归于 肾，肾精亏虚，精不化气，肾气失于纳藏，精微物 质下泄而伤正; 肾司二便及通调水道之功能受阻， 则毒邪及秽浊之物不能排出体外，瘀积于体内，侵 犯脏腑，致使脏腑功能失常，如此往复导致病情加 重。患者本已肾虚，邪气乘虚而凑，日久则蕴结成 毒，正如 《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证 治》所云 : “毒者，邪气蕴蓄不解之谓” 。SLE 患 者本有肾精亏虚，阳火偏亢，毒易从热化，热毒妄 行，出现红斑紫癜、关节肿痛，进而煎灼阴液，形 成瘀血，血瘀则气滞，气滞则水停，甚则聚湿成 痰。上述病理产物可进一步耗气伤阴，损伤五脏， 使病情迁延。 2 脾虚不运是影响 SLE 发病的重要因素 SLE 亚急性期患者多因病情反复发作、阴损及 阳而呈现脾肾两虚之证。脾为后天之本，气血生化 之源，气机升降之枢。脾气亏虚，则升清乏力，统 摄无权，也可导致精微外泄而成蛋白尿、血尿、皮 肤斑疹; 脾虚不运，气、血、精生化无源，则食少纳差便溏，化源不足，则正气亏虚，卫表不固，易 感外邪而发病，同时肾精得不到充养，日久则阴阳 两虚，病情更加缠绵难愈。 脾为气血生化之源，张仲景有 “四季脾旺不 受邪”之说。研究表明，脾虚证模型大鼠胸腺、 脾脏等免疫器官存在重量下降及超微结构改变，自 然杀伤细胞的杀伤能力、分泌细胞因子的能力、巨 噬细胞吞噬功能、血清免疫球蛋白含量均有下降， 同时还存在 T 细胞亚群改变 ［5 ］ 。沈自尹等 ［6 ］ 研究 发现，健脾药对免疫系统有直接保护作用，而补肾 药是先作用于神经内分泌系统，进而对免疫系统有 间接调控作用。四君子汤是健脾益气代表方剂，其 调节免疫的作用机制之一是通过激活肠道黏膜局部 免疫从而影响系统免疫 ［7 ］ 。钱泽南等 ［8 ］ 研究发现， 四君子汤可能通过调控细胞因子转化生长因子 β 1 ( TGF- β 1 ) 表达以调节免疫功能。 3 脾肾同调，兼顾先天后天 研究表明，脾肾同调法结合西药治疗 SLE 能 够调节免疫、改善临床症状及实验室指标，并有效 预防复发。王志清 ［9 ］ 报道，采用环磷酰胺联合健 脾补肾法治疗 20 例 SLE 患者疗效肯定，病情稳定 后激素维持量小，副作用发生率低。武敏等 ［10 ］ 将 60 例患者随机分组，治疗组予补肾健脾方加西药 治疗，对照组予西药 ( 醋酸泼尼松、硫酸羟氯喹) 治疗，治疗组在改善补体、血红蛋白、血小板体 积、血小板分布宽度、减少胃肠道反应及面部潮红 等方面优于对照组。 文琢之认为，SLE 患者以肝肾阴虚为本，故常 见阴虚内热证，临床上以首乌地黄汤补益肝肾为基 础方加减治疗 ［11 ］ 。我们认为，SLE 患者因急性期 阴虚内热久而阴损及阳，导致气阴两伤，亚急性期 常呈现脾肾气阴两虚之证，肾虚不能封藏精微物质 下漏导致人体正气亏虚，脾虚不运则气血精微无源 化生，故治疗上主张脾肾同调，促进先后天之本的 相互滋生，可以有效维持 SLE 患者病情稳定，减 少复发，临床上以下两种情况最为常见。 3. 1 气阴两虚证 症见口渴多饮，低热时有时无，疲倦乏力，纳 差，食少腹胀，失眠多梦，脱发，少尿，便溏或便 干，舌红少津，脉细数。治宜滋补肾阴、健脾益 气，方选知柏地黄丸合四君子汤加减。处方: 知母 15g，黄柏 15g，熟地黄 15g，山药 30g，山萸肉 15g，泽泻 15g，茯苓 20g，牡丹皮 15g，黄 芪 30g，南沙参 30g，白术 30g，甘草 6g。该方以四 君子汤健脾利湿，温运中焦，加强后天之本运化水 谷、化生气血精微之力，以后天养先天; 六味地黄 丸滋阴补肾，壮水之主以制阳光，补下焦以治其 本，知母、黄柏苦润，引火下行以治其标，全方共 奏健脾补肾、滋阴清热之功。清上焦、补下焦、运 中焦，后天气血精微生化有源，脏腑阴精充盛则卫 气得以纳藏。此外，我们认为，口渴多为虚证，一 方面肾阴虚、相火偏亢，另一方面激素燥火伤阴， 万不可投辛燥之品。 3. 2 脾肾阳虚证 症见身肿，胸水，腹水，纳差，大便溏，舌体 胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉迟无力。治宜健脾温 肾，利水消肿。方选桂附地黄丸合真武汤加减。处 方: 肉 桂 粉 2g ( 冲 服) ，炮 附 片 15g ( 先 煎 30min) ，茯苓 30g，泽泻 15g，山药 30g，山萸肉 10g，白芍 20g，牡丹皮 12g，生晒参 15g，干姜 10g，白术15g，淫羊藿20g，仙茅15g。该方其意 不在补火助阳，而在阴中求阳，少火生气，益火之 源，微生肾气，补阴之虚以生阳气，助阳之弱以化 水，使肾阳振奋，封藏有权，气化摄纳复常，则诸 症自除。炮附片、白术、白芍三者，燥能制水，淡 能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水。两方一者温 补肾阳，一者健脾利水，相辅相成，共奏温补肾 阳、健脾利水之功。恢复肾脾两脏功能，先天后天 之本得以巩固，方可摄精排毒、利水消肿、温煦运 化、升清降浊。 在临证中根据病情还可采用如下加减法，如尿 蛋白 ＞2. 5g/24h，可加梓实 15g、金樱子 30g、莲 须 30g 以摄精止漏; 如尿素氮、肌酐升高者，可 加六月雪 30g、鸭跖草 30g、玉米须 30g; 若有胸 水者加葶苈子 10g、白芥子 15g、莱菔子 30g、黄 精 30g、椒目 15g; 若有腹水脚肿者加大腹皮 15g、 生姜皮 15g、黄精 30g、椒目 15g 祛邪而不伤正; 慎用光敏性药物，如紫草、蒺藜、麻黄、白芷等， 避免诱发本病。 4 典型病例 患者，女，37 岁，2014 年 10 月 27 日初诊。 主诉: 面部及双手红斑 30 余天，加重伴关节疼痛 10 天。患者诉 30 余天前无明显诱因面部及双手出 现散在红斑丘疹，伴心烦、口干、自觉潮热。10 余天前，患者日晒后上述红斑进一步加重，伴双手 掌指关节、腕关节隐痛。刻诊: 面部及双手散在红斑丘疹，部分融合成片，无破溃流滋，双手掌指关 节肿胀、压痛，伴烦躁、乏力、口干、手足心热 等，偶有失眠，纳可，二便调，舌质红、苔薄黄， 脉弦数。平素脾气急躁，精神焦虑，因工作关系常 熬夜至凌晨。辅助检查: 尿常规示: 隐血 ( ± ) ， 蛋白 ( + + + ) ，白 细 胞 527. 0/μl，上 皮 细 胞 32. 4/μl，细 菌 1791. 6/μl; 自 身 免 疫 抗 体 谱: ds- DNA阳性 ( 1 ∶ 100) ，抗核抗体阳性 ( 核均质 型1 ∶ 320) ; 尿蛋白 1332. 8mg/24h; 血常规、肝 肾功能、补体未见异常。西医诊断: 系统性红斑狼 疮; 中医诊断: 红蝴蝶疮，辨证: 气阴两虚证。系 统性红斑狼疮活动度 ( SLEDAI) 评分 12 分，系统 性红斑狼疮症状分级量化评分 32 分。治疗给予泼 尼松片 40mg/d，硫酸羟氯喹 0. 4g/d，钙尔奇 D 600mg/d，氯化钾缓释片 1. 5g/d 口服。治法: 滋 补肾阴，健脾益气。中药给予四君子汤合知柏地黄 丸免煎制剂口服。 2015 年 1 月 15 日二诊: 患者面部及双手红斑 较前有所消退，关节肿胀疼痛有所缓解，睡眠情况 改善，五心烦热、口渴等较前稍缓，二便调，舌 红、苔薄黄，脉弦数。辅助检查: 尿常规示隐血 ( － ) ，蛋白 ( + + ) ，细菌 813. 9/μl。SLEDAI 评 分 12 分，系统性红斑狼疮症状分级量化评分 18 分。辨证、治法同前。继续予四君子汤合知柏地黄 丸联合西药治疗，泼尼松片减量为 25mg/d。 2015 年 6 月 26 日三诊: 患者服药后面部及双 手片状红斑、关节肿痛基本消退，偶有口干、耳 鸣，烦躁、失眠基本缓解，二便调，舌红、苔薄 黄，脉弦数。辅助检查: 尿常规示隐血 ( － ) ，蛋 白 ( － ) ; 尿蛋白 121. 6mg/24h。SLEDAI 评分 6 分，系统性红斑狼疮症状分级量化评分 10 分。辨 证、治法同前。继续予四君子汤合知柏地黄丸联合 西药治疗，泼尼松片减量为 5mg/d。 按语: 该患者以阴虚内热为主，治疗重在滋补 肾阴，兼顾脾胃，如此则阴精得复，诸症得缓。二 诊患者病情稳定，皮损已无新发，但仍有心烦、口 渴等，盖阴精暗耗日久，欲复阴精非一日之功，故 继守前方，仍以滋补阴精为大法，加强健脾化生气 血精微之功。肾精充足不仅藏纳卫气，还收敛固 涩，蛋白尿明显缓解。在治疗过程中中药起到了降 低激素副作用、较快撤减激素用量的作用，期间患 者未出现复发。 5 小结 SLE 亚急性期是影响患者病情转归预后的关键 时期，以较低剂量的激素维持病情稳定、减少复发 是治疗的目标和重点。此期应标本兼顾、扶正为 主，治疗上应脾肾同调，结合病情特点判断是以气 阴两虚证为主还是脾肾阳虚证为主，随症加减用 药，以期治病求本，提高 SLE 患者的生活质量。 来源：中医杂志 作者：尤雯丽 艾儒棣 陈明岭 |
