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麻黄汤和桂枝汤证治推论
麻黄汤、桂枝汤均出自张仲景《伤寒论》，同为伤寒病太阳证代表方。然麻黄汤发汗解表，宣肺平喘，用于风寒表实证，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗……麻黄汤主之”[1]。
麻黄桂枝形型有异，卫营有别
柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“此为开表逐邪发之峻剂也。古人用药法象之义。麻黄中空外直，宛如毛窍骨节，故能祛骨节之风寒，从毛窍而出，为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横，宛经脉系络，能入心化液，通经络而出汗，为营分散解风寒之品。杏仁为心果，温能助心散寒，苦能清肺下气，为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为中宫安内攘外之品。此汤入胃，行气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而溱溱汗出，在表之邪，其尽去而不留，痛止喘平，寒热顿解，不烦啜粥而籍汗于谷也”[2]。
而桂枝汤解肌发表，调和营卫，用于外感风寒表虚证。然其主证表虚其人非虚，相对麻黄汤主证而言邪浅而已，营卫不和是也。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”[3]。“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。
外感病当辨寒热虚实
外感病分两大原则，收敛与疏泄是也。恶寒无汗脉紧，为收敛为病。发热汗出脉不紧，为疏泄为病。收敛为病，用麻黄汤之法。疏泄为病，用桂枝汤之法。麻黄汤，发散本身卫气之法，非散寒也[2]。桂枝汤，补益本身中气，降胆经以调营卫之法，非散风也。
有病外感风寒，恶寒发热而脉细，用生地黄、当归等填补阴液之药，汗出而愈者。有病外感风寒，恶寒发热而脉微，用温补肾气之药，汗出而愈者。有病外感风寒，恶寒发热而脉虚，服补中益气丸常而愈者，八珍丸而愈。里气和则营卫和，营卫和则寒热罢也，以上皆属虚人外感。若是外感风寒实证，是风寒入里为病，岂有将风寒补住，病反能愈之理[4]？
他如外感于暑，脉虚，恶寒发热，欲吐，以扁豆、藿香为主药。扁豆乃补胃之药，藿香乃降胃土之气之药。若是外来暑气，中入人身，而用扁豆、藿香，将暑补于胃土之中，降于胃气之下，此暑气岂不深入胃中出不来乎？暑者，太阳直射地面的热气，人身胆经与心包经相火之气也。宇宙的暑气，由地面之上降入地面之下，则地面清凉，万物得根。人身的暑气，由胃气之上降入胃气之下，则肺气清凉，命门生火。暑病者，人身肺气不能将人身心包经、胆经的相火降人胃气之下，本身的暑气停留于胸中，与外来的暑气接触，肺气不降，而相火停留，故发热欲呕，而成暑病。藿香、扁豆，降之归下，故暑热病得愈。肺主皮毛，皮毛主表。暑热伤肺气，牵连营卫，故暑热病亦恶寒发热也。古人造字，执火为热，日者为暑。执主上升，暑主下降。所以称少阴君火为热火，称少阳相火为暑火。人乃将暑字认为伤人的恶气，而不知暑乃天人的相火之气、万物生命的根气，遂不治暑病，以降之使下为主。此自来不于事实上求原理之过也。
麻黄之法，是调和本身营卫之气之法，非散外来风寒之法。藿香、扁豆之法，是温降本身胃胆之气之法，非清外来暑气之法。外感风寒而用养阴、补阳、补中、补肾、补气血之法，是补益营卫里气，里热不偏虚，表气自调和，亦治营卫的里气之法，非治风寒之法。如应当补阴、补阳、补中、补肾、补气血治愈的外感，若食外感散风寒之药，必死。里气已伤，再吃伤里气的药，焉得不死。反之用补阴、补阳、补中、补肾、补气血之药，以治应用麻黄汤法之外，亦亡。人身脏腑营卫表里一气的气机运动，是有层次、有秩序的。外感风寒，伤了营卫。营卫分离，表里的层次、运动的秩序紊乱。营病疏泄，气机皆虚。卫病收敛，气机皆实。实而误补，实上加实，乱上加乱，焉得不死。非麻黄汤证的外感，脉不紧，寒热不甚也。
解读麻黄汤、桂枝汤
外感营卫，收敛恶寒之病，只要恶寒不罢，脉象紧而不舒，未曾出汗，或出汗未出彻底，不论久暂，始终须用麻黄之法以开卫气，使营卫调和，病始能愈[3]。与补阴、补阳、补中、补气血等调补以和表气的治法，是相对的。桂枝汤之法，即补里气以和表气之法。《黄帝内经》曰：“夫虚者，气出也。实者，气入也”。出入二字之意，在一年说则立春后气出，立秋后气入[5]；以外感说，恶寒无汗为气入，发热汗出为气出。恶寒无汗之麻黄汤法，乃气入为实之法。桂枝汤法，乃气出为虚之法。外感之病，凡非恶寒无汗，而是发热汗出，皆虚证非实证。张仲景用桂枝汤以治外感，用桂枝汤加重芍药、饴糖以治虚劳，同是一方，而为外感内伤之祖方，气出为虚之故也。气入为实之麻黄汤法，须彻底认清。但有恶寒身痛无汗，脉象紧而不舒，无论已发热否，总须发散卫闭、重顾中气为治。此点皆彻底矣。
注意，温病中的乌梅白糖汤、三豆饮、麻疹之一豆饮，乃桂枝汤用芍药降胆经助收敛、用甘草大枣补中气变化而来之法，而善治不恶寒只恶热，一切外感。葱豉汤、人参败毒散、一切用薄荷之方，乃麻黄汤用麻黄以散卫气助疏泄变化而来之法，而善治恶寒之外感。惟麻黄汤一证宜发散耳。古方命名，有名实不符之处。如桂枝汤之桂枝，本桂枝汤、麻黄汤共用之药。麻黄汤之主药系麻黄，桂枝汤之主药系芍药。名实不符，所以后人解释都不得要领。当谓中医书，非医学学好之后，不能读。此之谓也。
伤寒病营卫表病，不经汗解，则归结于脏病阴寒、腑病阳热而死，或归结于少阳经津液干而死。温病营卫表病，不经汗解，则归结于气分病、血分病、肠胃病。然皆热而不寒，虚而不实[6]。如不医错而死，则阴分阳耗，中气减少，转成虚劳，然后人死。其他外感，营卫表病，不经汗解，则归结于胆经与肺家，或归结于气血。归结于胆经与肺家者，营分发热作用，司于胆木，卫分恶寒作用，司于肺金。胆木横逆则成虚劳，肺经不降则成咳嗽。归结于气血者，营卫不和，气血不通亦成虚劳。若不咳嗽，则身体羸弱，久不复元，亦不致死。若加咳嗽，则成瘵痨而死。
发热恶寒辨明营卫虚实、脏腑经脉
发热恶寒，乃营卫之事。有处于营卫者，出于脾胃者，有出于肾家者，有出于胆经者，有出于肺家者。出于营卫者，营卫自现本气，营郁则发热，卫郁则恶寒者。出于脾胃者，脾为诸阴之本，胃为诸阳之本，脾胃为饮食所滞，脾滞则现阴寒，胃滞则现阳热。或脾胃将败，则脾胃分离，亦现寒热也。出于肾家者，寒乃水气，热乃火气，肾气败而现水火本性也。出于胆经者，胆经居阳腑阴脏之间，病则兼现阴阳之性也。出于肺家者，肺主皮毛，皮毛主一身之表，肺气阳则牵连荣卫表气，而发热恶寒也。肺家之发热恶寒，时止时作，不似营卫外感之发热恶寒无休止。5种发热恶寒，惟恶寒脉紧无汗、身痛项强之麻黄汤证，为气入则实之证，应用发散之药。此外皆气出则虚之证。宜养中气，降胆经，补阴、补阳、补中、补肾、补气血为治矣。唯兼有恶寒之证者，宜加少许发散之药。如温病之乌梅汤、三豆饮加薄荷之法是也。世谓外感不可用补药太早，恐将风寒补在身内。其实是将卫气的收敛作用补住耳。凡病外感而日久不愈，皆非风寒未清，皆卫气未曾散通之故。
只须切实认明麻黄是开散卫气之收敛，并非散外来之风寒，风寒伤营卫自病，风寒并未入里，便扫除了一切邪说而得外感病的原理。此点明白，温病、疹病、一切感病之理自明。
验案举隅
案1患者某，女，48岁，象山县定山人，2014年8月26日初诊。主诉：感冒40d，伴恶风寒，汗出。曾在定山卫生院西医治疗（具体用药不详）不效。就诊时症见面色不华，恶风寒，有汗，肢体困倦，脘腹痞满，纳呆，时见头痛。舌淡苔白腻，脉浮缓。此为伤寒病太阳风，表证未解故恶风寒、头痛。营卫不实故有汗，感于长夏，暑多夹湿，湿性黏腻，故肢体困倦，湿邪困脾，故脘腹痞满、纳呆故也，脉浮主表，缓为表虚不实。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：外感风寒；辨证：伤寒表虚证（即太阳风）。治以调和营卫，解表除湿；方用桂枝汤加味：桂枝（后下）12g，白芍12g，生姜15g，大枣12g，炙甘草6g，厚朴15g，广藿香（后下）15g。5剂，水煎服，日1剂，分2次趁热服。2014年9月2日随访患者已痊愈。
案2患者某，女，52岁，2016年9月13日初诊。主诉：恶寒发热7天。就诊时症见患者面色不华，恶寒发热，无汗，恶风，口渴，皮肤干枯。舌红少苔，苔薄白，脉浮细数。自述曾在中医诊所服中药麻黄汤1周，表证未解。证属风寒表证也，风寒在表故恶寒发热、脉浮紧。患者素体虚弱，阴血不足，阴亏血少故口渴少津、皮肤干枯、脉细数。阴血不足无力化液作汗故表证未解，汗血同源也。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：风寒外感；中医辨证：太阳病伤寒证。治疗：解表散寒、补血养阴。方用麻黄汤加味：麻黄9g，桂枝（后下）10g，杏仁10g，炙甘草5g，当归15g，熟地黄15g，生地黄15g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。药后患者表证随之而解。
按：中医治病重在辨证，案1和案2同为风寒外感证，然而感邪的深浅不同，个人体质不同，治疗转归不同，辨证各有所别，治疗亦因人而异。患病的季节气候不同，治疗亦有所不一。正所谓同病异治，因人制宜，因时制宜。案1外感风寒表虚证，汗出而表证不解。《伤寒论》曰：“表虚有汗而表证不解者，桂枝汤主之”。而患者感于长夏，暑多夹湿，故加厚朴、藿香解暑祛湿。案2患者，风寒表实证，无汗。《伤寒论》曰：“风寒表实无汗，麻黄汤主之”。然患者素体阴血不足，无力化液作汗，故当配以补血养阴之品以助化液作汗，表证随汗而解。
参考文献
[1]刘渡舟.伤寒论校注.北京:人民卫生出版社, 2013:42
[2]清·柯琴.伤寒来苏集.柳璇, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2011:1, 39
[3]清·吴谦.医宗金鉴·上册.郑金生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2006:8, 7, 47
[4]徐雯洁, 王键, 徐世杰.中医传统思维发展之“伤寒论”“内伤学说”到“外损致虚”的认识推进.中华中医药杂志, 2017, 32 (6) :2362-2364
[5] 郭霭春.黄帝内经素问校注.北京:人民卫生出版社, 2013:277
[6]何任.金匮要略校注.北京:人民卫生出版社, 2013:157
来源：中华中医药杂志 作者：谢焕青
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