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在恶性肿瘤的中医药治疗中，扶正祛邪、以毒 攻毒、清热解毒和活血化瘀法是目前治疗恶性肿瘤 的主要治法 ［1 ］ ，其中活血化瘀法的临床运用褒贬 不一。对此，结合古代医家和现代医学对于恶性肿 瘤患者血瘀证的分析和研究探讨活血化瘀中药治疗 恶性肿瘤的临床应用，并举例说明。 1 血瘀证与肿瘤 肿瘤归属于中医学 “癥瘕” “积聚” “石瘕” “岩 ” “石疽”等范畴，从病因病机分析古代不少 医家认为血瘀是 “癥瘕”形成的基础，如唐容川 在 《血证论》中明确指出 : “瘀血在经络脏腑之 间，则结为瘤瘾，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚 而成形” 。现代医学从血液 “黏” “浓” “凝” “聚”的血液流变学角度揭示了恶性肿瘤患者容易 产生血栓和微循环障碍的病理特征 ［2 －4 ］ 。微循环是 血液循环系统中最小的结构和功能单位，它与传统 中医的络脉 ( 孙络) 具有相似性，而肿瘤患者 “久病入络，瘀阻络脉”正体现了肿瘤患者多会出 现微循环障碍。研究发现，肿瘤患者四肢末端甲襞 的微循环血瘀表现为甲襞袢顶的动静脉比例失调， 血流速度减慢，红细胞异常聚集等 ［4 ］ 。肿瘤患者 血液流速变慢，有利于肿瘤细胞从血管轴心向血管 壁迁移 ［5 ］ ，进而黏附于血管壁，促进了肿瘤细胞 向组织转移侵袭。此外，肿瘤局部微环境中结构紊 乱的无效血管增生明显，肿瘤细胞更容易渗漏进入 血液循环而发生转移 ［6 ］ ，且这些无效血管使肿瘤 组织形成一个低氧、酸性的淤滞微环境，进一步促 进肿瘤细胞的免疫逃逸以及肿瘤细胞的增殖和转 移 ［7 －8 ］ 。 2 活血化瘀中药治疗恶性肿瘤 《黄帝内经》记载的 “血实宜决之” “疏其血 气、令其调达” ，是中医活血化瘀法治疗血瘀的理 论基础。现代研究 ［8 －10 ］ 表明，活血化瘀中药治疗 恶性肿瘤不仅可以通过改善血液流变学以及血管正 常化起到疏通经络、活血止痛、消肿抑瘤的作用， 还能通过抑制肿瘤细胞的增殖，促进其凋亡，抑制 血管生成，提高免疫力等。基于活血化瘀中药的显 著疗效，大部分学者对于活血化瘀中药治疗恶性肿 瘤是认可的，但也有学者认为活血化瘀药通过提高 肿瘤血管内皮生长因子的表达，促进肿瘤血管生 成，为肿瘤的生长提供了更丰富的血供，最终促进 肿瘤的发展 ［11 －12 ］ 。但也有研究发现，活血化瘀药 物具有使肿瘤血管正常化的作用，如灯盏细辛可以 使肿瘤血管均匀扩张，密度适度增加，减少紊乱结 构等促肿瘤良性血管生成的作用 ［13 ］ 。由此可见， 活血化瘀药不仅可以抑制肿瘤血管生成，也能改善 肿瘤内异常血管的增生，这一双重作用抑制了肿瘤 的增殖和转移。 3 活血化瘀中药治疗恶性肿瘤的临床应用 尽管活血化瘀中药对肿瘤血管具有双重作用， 但尚不能完全解释促肿瘤的现象。随着药理学研究 的发展，活血化瘀中药自身成分的复杂性逐渐被认 识，因此也不能排除其中某些成分有潜在促肿瘤的作用，不少学者也认为活血化瘀药具有抗肿瘤和促 肿瘤的双重作用 ［14 －15 ］ 。活血化瘀中药在治疗肿瘤 中由于运用的时间窗不同，针对的肿瘤病种或病理 类型不同，选用药物以及剂量不同，中药配伍方法 不同等诸多因素的差异，导致其对肿瘤或许不仅仅 是单纯的抑制或促进作用，而是最终的综合作用体 现为对肿瘤的正效应或负效应 ［14 －15 ］ 。尽管可能存 在促肿瘤的作用，但如果遵循中医辨证论治和整体 观的基本原则，合理选用活血化瘀药，仍然可以取 得抗肿瘤的综合效应。因此，活血化瘀仍是治疗恶 性肿瘤的有效方法，如何合理地运用活血化瘀中药 治疗恶性肿瘤还需谨慎把握。 3. 1 活血化瘀中药的用法 肿瘤患者的病情多较为复杂，除了血瘀症状 外，多还有气血亏虚，或精气亏虚，或热毒内结， 或痰凝气滞等症状，因此诊疗中不可见瘀就一味活 血化瘀或者单用活血化瘀中药治疗，以此研究活血 化瘀中药的抗肿瘤作用也有失偏颇 ［16 ］ 。此外，在 辨证论治的同时可参考其现代药理学研究结果，例 如莪术具有破血行气止痛的作用，现代药理研究发 现，莪术中含有抗癌活性成分榄香烯，而目前从郁 金中提取的榄香烯 ( 注射液) 临床广泛用于治疗 肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、卵巢癌、癌性胸腹水 等 ［17 ］ 。又如桃仁除了活血化瘀的作用外，还具有 润肠通便的功效，对于有便秘的患者可选用，而腹 泻或大便溏者则避免使用。此外桃仁还能止咳平 喘，对于肺癌患者或者患有呼吸道疾病的肿瘤患者 可首选。现代药理研究发现，桃仁提取物具有预防 肝纤维化和促进肝纤维化逆转的作用，提示桃仁对 肝细胞具有一定的保护作用 ［18 ］ 。 3. 2 活血化瘀中药的用量 研究表明，过多或者过强地运用活血化瘀中药 可能会引起微血管内皮损伤，同时也会削弱血小板 对血管内皮的营养作用 ［19 ］ ，导致血管完整性破坏 从而使肿瘤细胞更加容易转移。而且实验研究 ［20 ］ 发现，大剂量的活血化瘀药可能具有促进肿瘤的作 用。徐振晔认为，活血化瘀中药在肿瘤治疗中不宜 过量使用 ［21 ］ 。活血化瘀药在处方中所占比例较小， 即所选活血药味少 ( 1 ～3 味活血药) ，且不超出常 规剂量，如桃仁多为 9 ～12g，炙蜈蚣多为 1 ～2g， 川芎不过 15g 等。此外，对于一些特殊的肿瘤患 者，活血化瘀药物的剂量选用更为谨慎，如对于部 分正在服用抗凝药物如阿司匹林等的患者，酌情减 少活血药物的应用; 对于有血小板减少症，或者有 出血倾向的患者，如肺癌咳血、消化道肿瘤吐血或 者便血的患者，可尽量避免活血化瘀药物，或者酌 情选用止血活血药物。而对于某些血瘀疼痛患者， 应酌情增加活血化瘀药物的用量，如骨转移疼痛 患者，加用炙蜈蚣 3 ～5g，骨碎补 15g，锻自然铜 9g 等。 3. 3 活血化瘀中药的合理选择 肿瘤患者的血瘀证可分为气滞血瘀、寒凝血 瘀、气虚血瘀、热毒血瘀等类型，同时还有复杂的 正虚邪实的基本病机，因此活血化瘀药的选择必须 准确辨证，选择符合病症的活血化瘀药。此外在选 择活血化瘀中药时，要考虑患者的机体免疫力状 况，对于体虚明显、抵抗力较差，或者贫血兼有血 瘀的肿瘤患者，益气养血活血药作为首选。实验研 究 ［22 ］ 也证实，免疫力正常有助于活血化瘀药发挥 抑制肿瘤转移的作用。 3. 4 活血化瘀中药的运用时机 研究显示，手术以及放疗、化疗可以加重肿瘤 患者普遍存在的血瘀证状况 ［23 ］ 。这些常规治疗手 段使患者处于邪去正虚或邪微正虚的状态，此时患 者体内仍可能存在着极少量的肿瘤细胞，机体免疫 力也较弱，故此时应予以扶正化瘀的方法治疗，采 用益气养阴活血的药物较适当。对于介入治疗后的 患者，不主张立即运用活血药物，避免活血药物使 局部介入治疗的癌肿组织中药物的扩散，降低疗 效。对于病情稳定的肿瘤患者，在辨证的基础上予 以相应活血化瘀治疗，预防复发转移。对于疾病进 展或者姑息治疗的患者，处于正虚邪胜或邪胜正衰 的状态，此时需要充分结合患者的一般状况，准确 辨证后，酌情加减活血化瘀药物。 3. 5 活血化瘀中药的病症结合运用 针对血瘀证肿瘤的患者，桃仁对兼便秘症状的 肺癌、肠癌、卵巢癌疗效较好。对于有心慌胸闷症 状，或有心血管疾病的肺癌、肝癌患者，丹参为首 选。莪术活血破瘀，对于肝癌、脑肿瘤以及妇科癌 症疗效较好。临床中对于伴有少阳和阳明头痛，或 者腹泻的肿瘤患者川芎为佳，若兼有四末麻木疼 痛，川芎- 桂枝为常用要对。除草药外，常用的血 肉有情之品有炙蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫等，其 搜剔通络的作用较显著。其中炙蜈蚣对于有骨转移 或脑转移疼痛疗效较好; 全蝎和地龙均对于伴有中 风偏瘫、肢体麻木疼痛等肿瘤患者多选用或联合运 用，而土鳖虫对于下焦肿瘤，如卵巢癌、子宫颈癌 等肿瘤患者疗效显著。 参考文献 ［ 1］ 吴昊， 任秦有． 恶性肿瘤的中医治法研究进展［ J］ ． 辽宁 中医杂志， 2016， 43( 4) : 876- 878． ［ 2］ 富琦， 张晨曦， 王笑民， 等． 恶性肿瘤患者凝血指标临床 分析及其与血瘀证的相关性［J］ ． 中医杂志， 2011， 52 ( 12) : 2024- 2025． ［ 3］ 涂志全． 100 例消化道恶性肿瘤患者血液流变学指标分 析［ J］ ． 肿瘤学杂志， 2009， 15( 5) : 476- 477． ［ 4］ 郭慧君， 王知佳， 刘玉芳． 化疗对恶性肿瘤患者甲襞微 循环影响的临床观察［ J］ ． 微循环学杂志， 2010， 20( 4) : 39- 41． ［ 5］ 王小侠． 伴有远处转移的恶性肿瘤患者血液流变学研 究［ J］ ． 中国血液流变学杂志， 2002， 12( 3) : 238- 239． ［ 6］CAＲMELIET P， JAIN ＲK． Angiogenesis in cancer and other diseases［ J］ ． Nature， 2000， 407( 6801) : 249- 257． ［ 7］ 张三印， 冯蓓， 杨苗． 当归补血汤抑制与肿瘤共培养血 管内皮细胞的增殖及其分子机制［ J］ ． 中国实验方剂学 杂志， 2013， 19( 2) : 163- 167． ［ 8］陈刚， 徐晓玉， 严鹏科， 等． 川芎嗪和丹参对小鼠 Lewis 肺癌生长的抑制作用与抑制血管生成的关系［ J］ ． 中草 药， 2004， 35( 3) : 296- 299． 作者：罗琴琴 鲁叶云 王立芳 金贵玉 |
