|
黄世林是第一、二、三、 四、五批全国老中医 药专家学术经验继承工作指导老师， 全军 “国医名 师” ， 享受国务院政府特殊津贴。 从医60余年， 致力 于血液病中西医结合诊治， 承担了国家与全军多项 课题， 获奖29项， 著作6部， 论文百余篇。 白血病是造 血系统的恶性肿瘤， 我国白血病发病率排在恶性肿 瘤发病顺位的第17位， 病死率则排在恶性肿瘤死亡 顺位的第8位 [1] ， 严重威胁人类健康与生命。 黄世林 教授中西医结合、 辨证分型论治白血病积累了丰富 经验， 现总结如下。 病名 “白血病” 是19世纪40年代由国外学者报道命 名的。 中医古籍中没有白血病这一病名， 依据类似 的临床表现， 如感染、发热、 出血、肝脾淋巴结肿 大以及骨痛等， 中医学者多将其归属于 “血证” “热 劳” “急劳” “虚劳” “温病” 等。 “癌” 作为病名始见 于宋代 《卫济宝书》 ， 清后民间流传 “血癌” 的俗称。 黄世林教授结合现代医学指出， 白血病， 其病变在骨 髓， 在造血组织， 在血液系统， 其特征是血细胞发生 了癌性变， 也就是血液系统的癌症， 因此称白血病为 “血癌” 。 黄世林教授认为， 称白血病为 “血癌” ， 既 直观的表述了白血病的病变在血液系统， 又反映了 白血病其恶性肿瘤的特性， 揭示了白血病的疾病性 质与病理实质。 病因病机 1. 毒邪致病， 因毒致虚 《黄帝内经》云： “邪 气盛则实， 精气夺则虚” 。 毒邪深伏体内或复感毒 邪、 毒邪侵袭， 如感受外来病毒、 电离辐射、 化学物 质、 药物等多种毒邪均可侵袭致病。 毒邪过盛， 正气 不足以抵抗， 毒邪侵入， 损害机体。 毒自内生， 蕴久 化热， 毒热炽盛， 伤及脏腑。 毒邪内蕴， 瘀结脏腑， 由 表入里， 瘀滞骨髓。 毒邪髓内而发， 既恶性增殖， 又 髓不化血， 脏气不足则正虚， 日久耗伤阴血， 阴损及 阳， 致阴阳气血均虚。 2. 正虚邪实， 因虚致病 《黄帝内经》云： “正 气存内， 邪不可干， 邪之所凑， 其气必虚” 。 七情失调 或饮食不节等因素长期作用， 或劳损过度致使机体 阴阳失调， 耗阴损阳， 正气衰退， 亦即在素体虚弱， 感受毒邪而发病。 五脏虚损， 精血失守， 肾不能主骨 生髓移精于脏腑； 七情过极， 五脏俱衰， 精气骤虚， 虚风贼邪中肾， 损骨伤髓， 正邪交争在骨髓。 3. 伏邪致病， 因虚而发 黄世林教授引用中医 “伏邪” 的概念概括血癌之病因病机， 但此处 “伏 邪” 与温病学中的伏气温病或伏邪有不同的内涵。 血 癌之伏邪或为先天遗毒， 蕴蓄于胎， 生后发病； 或为 后感毒邪， 深伏骨髓， 因虚而发； 再者， 血癌经治， 正 盛邪衰， 病情暂获缓解， 然毒邪未清， 深伏骨髓， 或 内蕴于脑、 睾丸， 应时而动， 成为血癌复发的根源， 此 “伏邪” 当与现代医学研究中的 “微小残留病变” 一致。 总之， 血癌之病因病机乃为毒邪为本、 正虚为 标、 虚实兼杂， 邪正交争贯穿于血癌发病的全过程， 正盛邪却则病退， 邪盛正衰则病进。 辨证分型论治 1. 毒热炽盛型 （毒热型） 主证： 发热， 鼻衄， 齿衄， 肌衄， 女性见月经量多、 甚而崩漏， 乏力， 心 悸， 气短， 小便赤， 大便秘结， 可有神昏、 谵语、 抽搐， 舌质红或边尖红， 少津， 脉象滑数或弦数。 辨证分析： 此型毒邪内发， 瘀而化热， 毒热炽 盛， 正气未衰， 邪正相争， 则见寒战高热， 小便赤， 大 便秘结； 营血受扰， 迫血妄行， 血溢脉外而见各种出 血表现； 邪毒耗伤心血见乏力、 心悸、 气短； 邪毒蒙 蔽心窍， 则见神昏谵语、 昏迷、 抽搐等。 教授指出， 此 型多见于白血病的进展期、 白血病复发或慢性白血 病急变期。 治疗后出现的感染发热不属于此型。 治则： 解毒清热， 凉血止血， 益气活血。 基础药 方： 金银花30g， 连翘30g， 黄芩30g， 生地黄30g， 知母 15g， 牡丹皮15g， 生石膏60g， 淡竹叶10g， 元参20g， 太子参20g， 丹参30g， 白花蛇舌草30g。 2. 瘀血癥结型 （瘀结型） 主证： 淋巴结肿大， 肝脾肿大， 骨痛， 肌衄， 鼻衄， 齿衄， 便秘或便溏， 可 伴贫血， 发热， 舌质暗红或暗淡， 舌苔厚腻， 舌下静脉 可见怒张， 脉象弦或涩。 辨证分析： 毒邪内蕴， 瘀结脏腑， 阻于经络， 故 见淋巴结肿大、 肝脾肿大； 毒邪郁注骨髓， 阻碍经脉 气血通行， 不通则痛， 可见骨痛； 毒邪郁久化热则发 热； 瘀阻血脉， 血不循经见出血； 毒邪阻遏中焦气 机， 胃肠功能失衡， 则便秘或便溏。 黄教授指出， 此型常见于急慢性淋巴细胞白血 病、 慢性粒细胞白血病、 毛细胞白血病、 急性单核细 胞白血病及高细胞白血病。 治则： 解毒清热， 活血化瘀。基础方药： 党参 25g， 茯苓15g， 白术15g， 丹参30g， 赤芍20g， 川芎 20g， 茜草20g， 菟丝子20g， 紫苏20g， 姜半夏10g， 半支 莲20g， 白花蛇舌草30g。 3. 气阴两虚型 主证： 无明显不适， 或疲乏无 力、 面色苍白、 心悸头晕、 手足心热、 自汗、 盗汗、 口 干不欲饮， 纳呆、 腹胀， 或有月经不调， 舌质淡或边尖红， 舌体胖嫩有齿痕， 或光红无苔， 脉象多滑或轻 弦、 细弦、 沉细等。 辨证分析： 伏邪尤存， 余毒未尽， 耗气伤阴， 心 气不足， 鼓动无力， 血不上荣而面色不华， 头晕， 血 不养心则心悸； 气虚则见气短、 乏力、 自汗， 血行不畅 则月经不调； 阴虚生内热， 故见手足心热， 盗汗， 口干 不欲饮； 气机不畅， 阻碍中焦见纳呆、 腹胀。 此型常 见于白血病经诱导缓解治疗后病情处于完全缓解或 接近完全缓解的患者。 治则： 益气养阴， 解毒清热。基础方药： 黄芪 30g， 太子参20g， 白术15g， 生地黄30g， 茯苓20g， 泽 泻15g， 山萸肉15g， 女贞子15g， 旱莲草30g， 板蓝根 30g， 金银花30g， 白花蛇舌草30g。 综上， 黄世林教授辨证分型论治白血病始终强 调解毒清热， 常用半支莲、 白花蛇舌草、 山慈菇、 金 银花、 连翘、 板蓝根、 大青叶等药发挥解毒清热的 功效。 以此为基础， 据证型不同， 兼予或凉血止血、 或益气活血、 或活血化瘀、 或益气养阴之法。 遇出血 以凉血止血、 活血止血为主， 止血不留瘀， 药用生地 黄、 牡丹皮、 赤芍、 丹参、 茜草等。 需扶正以益气养阴 为主， 兼顾气血阴阳平衡， 药用黄芪、 太子参、 党参、 白术、 茯苓、 旱莲草、 女贞子、 山萸肉等。 验案举隅 患者某，男，38岁，2010年3月12日来诊。主 诉：乏力伴齿衄、肌衄1个月，发热10天。刻诊： 体温38.6℃，脉搏106次/min， 呼吸19次/min， 血压110/60mmHg，面红目赤，齿衄、肌衄、 舌 质红、苔黄厚、少津，脉滑数，小便黄赤，大便 秘结。血常规示白细胞10.38×10 9 /L，原始粒细 胞占48%，血红蛋白79g/L，血小板31×10 9 /L。 骨髓象示骨髓增生极度活跃， 粒系异常增生， 以原 始粒细胞为主， 占71%， 胞体大小不等， 多呈类圆形 或椭圆形， 明显核浆发育紊乱， 胞浆量中等， 呈天蓝 色， 边缘色较深， 多含少许嗜天青颗粒， 可见Auer小 体； 胞核多不规则， 核质呈微细颗粒状， 分布均匀， 核仁1-2个， 核仁周界明显， 红系增生减低， 全片未 见巨核细胞， 意见急性髓系白血病M2型。 骨髓细胞 免疫分型示原始向髓系细胞延伸的分布区域可见 异常细胞群体， 约占有核细胞的77.5%， 表达CD13、 CD34、 CD38、 CD56， 部分细胞表达CD7、 CD117、 MPO， 少数表达CD64， 考虑急性髓系白血病M2型。 染色体示46,XY,t（8;21） （q22;q22）[7]/46， XY[13]。 融合基因AML1/ETO阳性。 西医诊断： 急性髓系白 血病M2型。 中医诊断： 血癌， 毒热炽盛型， 治以解 毒清热， 凉血止血， 益气活血。 方用： 金银花30g， 黄芩30g， 大青叶30g， 生地黄30g， 知母15g， 牡丹皮 15g， 生石膏60g， 元参20g， 太子参30g， 白术20g， 丹 参30g， 茜草20g， 赤芍15g， 白花蛇舌草30g。 10剂， 水 煎服， 每日1剂。 同时予DA方案诱导缓解化疗（第1-3 天柔红霉素60mg/日， 第1-7天阿糖胞苷200mg/日 ） 。 10剂后， 患者发热渐止， 无齿衄， 肌衄减轻， 疲乏无 力， 脱发， 面色苍白， 舌质红、 舌苔黄腻， 脉滑。 上方 加黄芪60g， 制首乌20g， 桑椹20g， 20剂。 化疗后30天 患者获得血液学缓解， 65天患者染色体正常， 融合基 因AML1/ETO阴性。 此后患者乏力逐渐减轻， 无发 热、 鼻衄、 齿衄等不适主诉， 头发渐长出， 偶觉口干， 手足心热， 汗出较多， 舌淡苔薄白， 脉细。 辨证为血 癌， 气阴两虚型， 治以益气养阴， 解毒清热。 方用： 黄 芪30g， 太子参20g， 白术15g， 防风10g， 生地黄20g， 山萸肉15g， 女贞子15g， 旱莲草20g， 板蓝根15g， 金银 花10g， 白花蛇舌草30g， 半枝莲20g。 10剂， 水煎服， 5剂/周。 后患者定期入院接受中西医结合治疗， 间断 予上方加减口服， 随访5年， 血象、 骨髓象、 染色体与 融合基因正常， 疾病治愈。 结语 黄世林教授称白血病为血癌， 从中医角度指出 白血病其病变在骨髓， 在造血组织， 在血液系统， 其 性属恶。 提出毒邪致病、 因毒致虚， 正虚邪实、 因虚 致病， 伏邪致病、 因虚而发的病因病机， 强调毒邪为 本、 邪正交争贯穿疾病始末。 据数十载临床实践， 将 血癌分为毒热炽盛型、 瘀血癥结型、 气阴两虚型， 采 用解毒、 清热、 凉血、 止血、 活血、 化瘀、 益气、 养阴 等法， 形成了具有辨证分型论治特色、 行之有效的治 疗经验， 值得借鉴。 参 考 文 献 [1] 赫捷,赵平,陈万青.2011中国肿瘤登记年报.北京:军事医学科 学出版社,2012:5-6 作者：陈楠楠 李海霞 黄世林 |
