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李现林治疗痛风性关节炎经验浅谈
痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱，使尿酸盐沉积在关节囊、滑囊等组织，引起病损及炎症反应的一种疾病[1]。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，尤其是现代人高蛋白饮食不节制，导致痛风发病率日益增加。痛风性关节炎临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶所致的特征性急慢性关节炎，严重者可造成骨质破坏、关节畸形，甚至可引起肾损害[2]。痛风具有反复发作、病程迁延的特点，给患者造成了极大的痛苦和经济损失。痛风属中医“痹证”范畴[1]，近年来，随着中医药的发展，在痛风性关节炎的治疗方面取得了较大进展[3,4,5,6]。
中医将痛风归属于“痹证”范畴，中医典籍中描述其症状如“独足肿大”“脚肿如脱”“昼静夜发，疼剧烈”“其疾昼静而夜发，发则彻骨酸痛乍歇，其病如虎之啮”。这些描述与西医痛风和痛风性关节炎等一致。在中医典籍中，也有“痛风”病名。“痛风”一词最早见于金元医家朱丹溪《格致余论·痛风论》中，文中描述了痛风的病因：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血汗浊凝涩，所以夜则痛甚，行于明也。”《丹溪心法》中描述了痛风的病因病机，如“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。由此可见，朱丹溪认为痛风发生的病因病机主要是素体先虚，而外感六淫、风湿痰浊流注经络、关节、脏腑而致病。也有许多医家认为，湿热蕴结、痹阻肌肤是痛风的首要致病因素[7]。
李现林，硕士研究生导师，从事骨伤科临床、科研、教学工作20余年，擅长运用中西医结合治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、颈椎病、肩周炎、骨关节炎等疼痛性疾病及各种骨折、脱位。李现林教授根据长期诊治痛风性关节炎的经验，将其辨证归纳为湿热蕴结证和瘀血阻络证，并提出了相应的治法，湿热蕴结证治疗以清热除湿通络为主，瘀血阻络证治疗以活血化瘀、散结止痛为主。其运用中医药治疗痛风性关节炎取得了较满意的效果，现介绍如下，仅供参考。
1 湿热蕴结证
此型发病较急，关节疼痛剧烈，红肿明显，表现为典型的红肿热痛，扪之发热，痛不可触，屈伸受限，遇热则剧。兼见胸脘烦闷，身重，肿痛多以远端关节为主，尤以下肢关节为常见，舌苔黄腻，脉滑数。治法以清热利湿，消肿止痛。自拟方以苍术、黄柏、土茯苓、川萆薢、木防己、甘草、车前草、泽泻、赤芍、茯苓、当归、玄参、川牛膝、牡丹皮、金银花、蒲公英等加减。
案例1：患者，男，34岁，2017年6月18日初诊，主诉：右足背疼痛1d。1d前因饮酒后夜间突然出现右足背剧烈疼痛，局部皮肤颜色发红，有灼热感，肿胀疼痛拒按，遂来就诊。刻下症：右足背第1跖骨处皮肤颜色发红，局部肿胀，皮温稍高，疼痛拒按，屈伸受限，X线未见明显异常。舌红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸621μmol/L。证属湿热蕴结证，给予清热利湿，消肿止痛。处方：苍术20g，黄柏20g，土茯苓15g，川萆薢15g，木防己12g，甘草片6g，车前草9g，泽泻9g，赤芍15g，茯苓15g，当归20g，玄参12g，川牛膝15g，牡丹皮12g，金银花15g，蒲公英15g。3剂，水煎服，每日2次，早晚分服。2017年6月22日再诊：红肿热痛症状消失，但患者饮食较差，遂建议患者口服中成药保和丸调理脾胃，清淡饮食，勿饮酒，控制高嘌呤饮食，适当运动，随访至今，未再复发。
案例2：患者，男，28岁，2018年8月5日初诊，主诉：左足足趾疼痛伴肿胀2d。2d前无明显原因出现左足趾疼痛、肿胀，行走触地疼痛明显，皮温稍高，于当地卫生所就诊，给予扶他林软膏外用，效果不明显。自诉既往有类似病史，后症状好转未予重视，且平时饮酒较多，喜食肉食。刻下症：左足足趾疼痛拒按，局部皮肤肿胀，颜色稍红，皮温正常，平时自感头沉，不清醒，大便黏，易粘马桶，每日2～3次，小便黄。舌红，苔黄厚腻，脉数。查血尿酸示：575μmol/L。诊断为痛风，辨证为湿热蕴结。处方：苍术15g，黄柏18g，土茯苓15g，川萆薢10g，甘草片6g，泽泻9g，赤芍15g，茯苓15g，当归20g，玄参12g，川牛膝15g，金银花12g，蒲公英12g。5剂，水煎服，每日2次，早晚分服。2018年8月10日复诊：疼痛减轻，肿胀消失，患者诉头沉症状仍在，大便成形，遂上方去泽泻、赤芍、金银花、蒲公英，加磁石3g，茵陈9g，紫花地丁9g,5剂，水煎服，每日2次，早晚分服。2018年8月16日三诊：患者诸症皆消，后随访未再复发。
按语：湿热蕴结证多由于患者喜食肥甘厚腻，湿热蕴结脾胃，或外感湿热之邪，湿热凝滞关节，阻滞气血运行，故易引发疼痛。故本方多运用祛湿清热之药，清利湿热，邪祛则病安，佐以活血行气止痛之药，增加其祛邪之功。方中苍术、黄柏清热燥湿，车前草、泽泻、赤芍、茯苓利湿，重用土茯苓、川萆薢、木防己解毒除湿、利关节，金银花、蒲公英清热解毒，当归、玄参、川牛膝、牡丹皮活血止痛，甘草调和诸药。若热盛者可加生地黄、知母等清热凉血，痛剧者可加络石藤、伸筋草舒筋通络止痛。全方以清利湿热、活血消肿止痛为主。
2 瘀血阻络证
此型发病关节疼痛多呈针刺、刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮肤紫黯，肌肤甲错，关节及附近可触及结节，日久者关节畸形，僵硬，舌质紫黯，有瘀斑，脉弦涩。治法以活血化瘀、通络止痛为主。方以身痛逐瘀汤加减。
案例3：患者，男，54岁，2016年11月18日初诊。主诉：左踝关节疼痛2年，加重伴肿胀5d。患者2年前无明显原因出现左踝关节针刺样疼痛，按压疼痛明显，局部出现瘀斑，按压不褪色，自行口服止痛药后疼痛减轻，之后疼痛再次加重。曾反复就医，效果不佳。5d前再次出现针刺样疼痛，遂来门诊就诊。刻下症：关节周围肿胀，疼痛拒按，行走疼痛明显，屈伸受限，舌质紫黯，局部瘀斑，舌下络脉迂曲，脉弦涩。X线显示关节间隙变窄，余未见明显异常。实验室检查：血尿酸411μmol/L。辨证属瘀血阻络，治以活血化瘀、通络止痛为主。处方：秦艽12g，川芎10g，地龙6g，羌活10g，桃仁9g，红花9g，牛膝15g，香附9g，没药6g，五灵脂3g，当归15g，甘草片6g。21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。另嘱患者每日另煎煮药渣，外用泡脚。2016年12月8日二诊：患者疼痛减轻，肿胀未见明显减轻，局部瘀斑消失，舌红，苔白，脉涩。上方去羌活、香附，加伸筋草9g，透骨草9g，络石藤6g，泽泻6g,14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。药渣用法同上。2016年12月21日三诊：患者诉肿胀消失，疼痛明显减轻，行走基本正常。守上方14剂，用法同上。嘱咐患者避风寒，勿劳累，忌饮酒，多喝水，低嘌呤饮食。定期复查血尿酸，后随访1年未再复发。
案例4：患者，女，45岁，2018年3月23日初诊。主诉：右手食指、中指结节伴疼痛4年，加重1周。患者4年前无明显原因出现右手食指、中指指间关节增粗并伴疼痛，未予重视，后疼痛缓解。期间手指灵活度下降，有僵硬感，患者自认为长期劳累所致，一直未曾就医。1周前右手手指突然疼痛加重，遂来门诊就诊。刻下症：右手食指、中指疼痛剧烈，触摸疼痛明显，屈伸不利，手指关节肿大，有黄豆大结节，质地坚硬，固定不移，局部皮肤有瘀斑，舌暗，苔白，脉涩。右手双螺旋CT示：食指、中指痛风石结晶沉积。实验室检查：血尿酸484μmol/L。诊断为痛风，辨证为瘀血阻络，予以身痛逐瘀汤加减。处方：秦艽15g，川芎12g，羌活12g，桃仁6g，红花9g，牛膝12g，香附9g，没药6g，五灵脂3g，甘草片6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。另嘱咐患者每日另煎煮药渣，外用泡手。2018年4月7日复诊：患者手指疼痛减轻，僵硬感消失，关节周围瘀斑消失，遂于上方加杜仲6g，鸡内金3g，海金沙3g,14剂，用法同上。2018年4月20日三诊：疼痛消失，手指结节减小，遂予上方14剂善后。复查血尿酸恢复正常，嘱日常生活注意事项，随访至今未复发。
按语：瘀血阻络证多由外感风寒湿热之邪，侵袭肌肤，阻滞气血运行，气血不通而发疼痛，通则不痛，故本方以活血化瘀、通络止痛为主，促进血液运行。方中秦艽、川芎、地龙、羌活通络除痹止痛，桃仁、红花、牛膝活血止痛，香附、没药、五灵脂行气止痛，当归活血补血，甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀、通络宣痹止痛的功效。另本方不但可以口服，也可外用，遂建议患者服药毕，用药渣煮水外用，不但具有治病的功效，还能减轻患者经济压力，一举两得。
3 小结
李现林教授认为现代医学对痛风性关节炎的治疗虽然已经取得较大进展，但目前西医治疗多以对症处理、控制症状为主，主要药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药等，此类药物疗效有限。由于患者病情易反复，须长期服药，不良反应较大，临床应用西药受到一定限制。李现林教授辨证论治，运用中医药治疗痛风性关节炎，疗效显著。其认为中医药在治疗、缓解本病病情、减少西药不良反应和防止疾病发展等方面均具有一定的优势。同时建议患者清淡饮食，尽量少食含嘌呤类食物，不酗酒，劳逸结合，纠正不良的生活习惯，对于治愈痛风、防止复发具有重要的作用。
参考文献
[1]张俐．医骨病学[M]．北京：人民卫生出版社，2012:24-26.
[2]中华医学会风湿病学分会．原发性痛风诊断和治疗指南[J]．中华风湿病学杂志，2011,15(6):410-413.
[3]吴蕊．王镁教授运用四妙散加减治疗湿热痹阻型痛风经验总结[D]．沈阳：辽宁中医药大学，2015.
[4]杨小纯，刘维，吴沅皞．中医药治疗急性痛风性关节炎的最新研究进展[J]．中国中医急症，2017,26(6):1011-1013.
[5]王薇．加味宣痹汤联合放血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床观察[J]．中国民间疗法，2018,26(2),61-62.
[6]史鹏博，赵如意，朱琳，等．从脾肾经筋理论探析痛风性关节炎的综合治疗[J]．河南中医，2017,37(7):1229-1231.
[7]张金钟，张文霞，孙元海．痛风性关节炎急性发作的中药治疗心得[J]．中国民间疗法，2015,23(7):83.
来源：中国民间疗法 作者：王鸿旭 李现林
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院
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