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全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师吕宏生曾师从全国著名肾脏病专家钱桐苏，业医40载，治学严谨，医术精湛，对肾病综合征、慢性间质性肾炎及急、慢性肾功能衰竭的治疗有丰富经验，吕宏生临证常采用中西医结合的方法治疗急、慢性肾病，对于多种迁延日久、反复发作的肾病疑难病症，常从虚实错杂论治，善用经方加减化裁，祛瘀利水、泄浊排毒与扶正固本诸法并用，标本兼顾，缓急有序，故获良效。这些宝贵的临床经验对于充实肾病中医辨治内涵、提高临床疗效具有重要的指导意义。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。兹举吕宏生临证验案三则，介绍如下。
痛风性肾病案
患者，男，46岁，2008年5月16日初诊。诉右足跖趾关节处红、肿、热、痛3天。患者3天前因饮酒后出现右足跖趾关节处红、肿、热、痛，痛不可触，影响睡眠。现见右足跖趾关节红、肿、热、痛，表情痛苦，伴乏力、纳差、口干苦、大便不爽，舌质暗红，苔黄、厚腻，脉滑数，体温38.3℃。尿常规检查示：蛋白（+++），尿酸盐结晶（+）。肝功能检查示：总蛋白72g/L，清蛋白41g/L。肾功能检查示：尿素氮14.8mmol/L，肌酐298μmol/L，尿酸630μmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L。实验室检查示：红细胞沉降率56mm/h。
诊断：（湿热痹阻型）痹证（西医称为①痛风性肾病。②慢性肾功能不全）。
治则：清热利湿、通利关节，佐以活血通络。
方药白虎汤合四妙散加减：生石膏50g，知母15g，黄柏15g，薏苡仁30g，川牛膝30g，炒苍术10g，威灵仙30g，桑枝30g，牡丹皮15g，赤芍15g，鸡血藤30g，山慈菇3g，滑石15g，生甘草5g。每日1剂，水煎服。嘱患者注意低嘌呤饮食，忌酒。服药3剂，患者热已退至37.2℃。服药7剂，患者跖趾关节疼痛明显减轻，肿消大半，口干苦好转，舌质暗，苔薄黄、稍腻，脉滑数，体温36.9℃。守上方，改生石膏为30g。继服14剂，患者关节肿痛已完全消退，行走如常，体温36.3℃。尿常规示：蛋白（++）。肾功能检查示：尿素氮9.36mmol/L，肌酐216μmol/L，尿酸512μmol/L。实验室检查示：红细胞沉降率25mm/h。继服7剂，以巩固疗效；嘱患者清淡饮食，并口服小苏打片以碱化尿液、助尿酸排泄。随访1年，未复发，血肌酐稳定在160～200μmol/L。
按本例患者是由于恣食肥腻，导致痰湿内蕴，湿浊化生，壅遏三焦，流利关节。结合其症状、体质及舌、苔、脉象，辨证为湿热痹阻型之痹证（痛痹）。吕宏生认为：痰湿虽为阴邪，但若饮酒当风，或汗出入水，或宿食停聚，皆可从阳化热，湿热蕴蒸，痹阻经络关节，导致发热、关节肿痛不止，夜间尤甚。故治疗宜清热利湿、通利关节，佐以活血通络，急则治其标，缓解疼痛。方予白虎汤合四妙散加减，方中石膏为含水硫酸钙（CaSO4·2H2O）的矿石。辛甘大寒，入肺、胃二经，生用功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，具有清热泻火，除烦止渴之功效；煅用具有敛疮生肌，收湿，止血之功效。常用于外感热病，高热烦渴，肺热喘咳，胃火亢盛，头痛，牙痛。知母苦寒质润，既助石膏清肺胃热，又滋阴润燥；佐以炙甘草益胃生津；黄柏寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术苦温，健脾燥湿除痹；川牛膝活血通络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦；薏苡仁祛湿热，利筋络。诸药合用，共奏清热利湿之效。
特发性水肿案
患者，女，50岁，2009年3月10日初诊。诉浮肿反复发作2年。患者2年前出现颜面及双下肢浮肿，下肢按之没指，其肿势常随情志改变而增减，曾于某医院行血、尿、大便常规及胸透、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心电图、甲状腺功能试验等检查均正常，妇科检查正常。现见颜面及双下肢浮肿，夜尿频，周身酸楚，肢端麻木，口干不欲饮，大便不畅，舌质淡黯，苔薄白，脉弦涩。
诊断：（肝郁脾肾两虚，气滞血瘀型）水肿（西医称为特发性水肿）。
治则：疏肝健脾，行气化瘀，温肾利水。
方药开郁消胀汤加减：郁金15g，柴胡10g，三棱15g，莪术15g，丹参30g，炒麦芽30g，淡竹叶10g，淫羊藿15g，巴戟天10g，党参15g，白术15g，茯苓30g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者周身酸楚、疲惫减轻，浮肿渐消，大便干，苔薄白，脉弦。上方加肉苁蓉15g，生大黄6g。继服7剂，浮肿消失，诸症亦相继消失。随访1年，未复发。
按根据本例患者的病史、症状和舌脉，吕宏生辨其为肝郁、脾肾两虚、气滞血瘀水停。肝气郁结，则水液滞留，易患水肿。根据“久病多瘀”和“气行则血行，气滞则血瘀”的理论，瘀血阻滞也是本病重要病机。吕宏生认为：肝气疏泄得当，气机调达，水道通畅，津液随之升降，上下出入，则不水肿。治宜疏肝健脾，行气化瘀，温肾利水。方用吕宏生家传之开郁消胀汤加减，其中郁金理气活血化瘀，既可破有形之瘀，又可散无形之郁，被称为“血中之气药”；柴胡疏肝理气；三棱、莪术破血行气，消积止痛；丹参活血化瘀，清心养血，解郁安神；炒麦芽既可消食化滞，又可疏肝之气；淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，温煦五脏，同时防攻伐太过，损伤正气；党参补中益气，养血生津；甘草调和诸药。诸药合用，共奏开郁消肿、补肾益气之效。
尿毒症心包积液案
患者，男，43岁，2007年7月27日初诊。诉间断双下肢水肿6年，加重1周。患者6年前无明显诱因出现双下肢水肿，查尿常规提示蛋白（+++），于当地某医院诊断为慢性肾炎；1周前水肿加重，出现腹水，肾功能检查提示尿素氮13.9mmol/L、肌酐160μmol/L。现见双下肢水肿，尿少，胸闷不能平卧，腹胀，腹水，咳而气短，大便干结，舌淡暗，苔厚腻，脉沉细、滑。肾功能示：尿素氮13.0mmol/L，肌酐608μmol/L。心脏彩超示：心包积液（大量）。
诊断：（肺气壅滞，阳虚水停型）水肿（西医称为慢性肾功能不全尿毒症期）。
治则：泻肺行水，温阳化气。
治法：血液透析，每周3次；醋酸波尼松片，每日20mg，口服；对症给予改善贫血、抗感染、纠酸等治疗。同时口服葶苈大枣泻肺汤加减：葶苈子30g，大枣5g，茯苓皮30g，大腹皮30g，川芎15g，淫羊藿15g，桂枝10g，三棱15g，莪术15g，冬瓜皮30g，制大黄4g。每日1剂，水煎服。
11月27日二诊：心脏彩超检查示：心包积液明显减少。中药守方不变，西医治疗同前。
2008年1月27日三诊：患者全身浮肿消退，面色红润，胸闷不适症状完全消失，心脏彩超检查提示心脏未见明显积液。血液透析减至每周2次，醋酸泼尼松片逐渐减量至停服，继续服用中药以巩固疗效。半年后随访，患者已顺利进行肾移植术。
按本例患者证属中医学“心水”范畴。中医认为：该病多因水肿、虚劳、正气虚弱、浊邪不能及时排出而蕴结体内；或久病生瘀；或水湿郁久化热，湿热壅滞三焦，气机不利而生毒，邪毒内迫心而外迫肺，引发喘闷。《黄帝内经》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”故用张仲景葶苈大枣泻肺汤加减治之，方中葶苈子苦、辛、大寒，归肺、膀胱经，泻肺平喘，利水消肿，为君药；茯苓皮利水渗湿，而药性平和，利水而不伤正气；大腹皮下气宽中，行水；冬瓜皮清热利水，消肿；川芎活血行气，祛风止痛；三棱、莪术破血行气，消积止痛；大黄泻下逐瘀；淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿；大枣扶脾和中，祛痰行水，下气平喘。诸药合用，共奏泻肺行水、温阳化气之效。（罗珊珊 河南中医药大学 吕昆 河南中医药大学第一附属医院）
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