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余某某，男，65岁，地址:广东省惠东县平海镇平海居委南摆村金带 2012年07月05日因“反复右足第一趾跖关节疼痛1年。”初次来诊。 现病史：既往痛风性关节炎，查血肌酐150umol/L，血尿酸570umol/L。泌尿系B超：右肾较左肾缩小，双肾实质回声欠均，前列腺增大并钙化斑形成。曾至中山一院就诊，诊断：痛风性关节炎、痛风性肾病、慢性肾功能衰竭（失代偿期），胃溃疡，椎间盘突出。 现症见：头晕，腰酸软，口干，纳可，眠差，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。BP：143/89mmHg。 2011-9-9尿常规：蛋白－，潜血－；肾功：CR：162.92umol/L，UA：427.87umol/L；肝功：ALB：49.65g/L；泌尿系B超：右肾较左肾缩小，双肾实质回声欠均，前列腺增大并钙化斑形成。2011-11-30肾功：CR：142.05umol/L；UA：402.97umol/L。2012-4-26尿常规：潜血+；2012-1-11肾功：CR：164.2umol/L，UA：432.7umol/L。 中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚，湿热瘀阻） 西医诊断：1、慢性肾衰，CKD3期，痛风性肾病 2、痛风性关节炎 3、胃溃疡 4、椎间盘突出
黄教授辨病，慢性肾脏病CKD3，原发病为痛风，无明显并发症，治疗方案予以控制原发病——痛风，降压、ARB/ACEI护肾，低蛋白饮食治疗；中医基本病机为脾肾气虚，湿热瘀阻，治疗大法为健脾补肾，清热利湿活血，结合患者个体辨证以肾虚为主，予以加强补肾固肾，失眠予以解郁安神；方药黄芪、淮山健脾，女贞子、旱莲草、杜仲、仙茅补肾固精，炒薏仁、土茯苓、豨莶草清热利湿、祛风通痹，丹参活血，海螵蛸护胃碱化，合欢花安神，藿香芳香护胃，石斛养阴护胃。现代研究提示黄芪健脾具有ACEI作用的，仙茅补肾具有降压降尿酸作用的，豨莶草、土茯苓、薏仁清热利湿促进尿酸排泌，海螵蛸碱化尿液。丹参活血抑制肾脏纤维化。配合尿毒清、碳酸氢钠片、别嘌醇片治疗。 黄芪(北芪)20g山药(淮山)20g土茯苓30g 炒薏苡仁25g女贞子15g旱莲草(墨旱莲)15g 杜仲(盐杜仲)20g豨莶草20g仙茅(制仙茅)10g 丹参20g海螵蛸(鱼古)15g合欢花(广东合欢花)15g 藿香15g(后下)有瓜石斛15g甘草（甘草粒）5g 2012年09月17日二诊时，症见：头晕，腰酸软，口干，纳可，眠差，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。BP：143/89mmHg。2012-9-17尿常规：潜血-；2012-9-17肾功：CR：179umol/L，UA：595umol/L,LDL:3.19。上方去仙茅，改石斛为百合养阴通络止痛，现代研究显示其含有秋水仙碱可抑制痛风发作；加香附理气止痛，现代研究显示其具有非甾体消炎药作用。 2012年10月22日三诊，症见：头晕，腰酸软，口干，纳可，眠差，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。2012-9-18尿液肾功8项：kapu：12.60mg/l，lamu：4.38，a1-MU：20.70mg/l，肾功：肌酐：150.2，尿酸：404.6，尿素：7.26，血肌酐有下降趋势，效不更方。 2013年04月01日四诊，症见：关节疼痛减轻，头晕、腰酸软改善，纳可，眠差改善，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。013-3-26CR：131.52，UA：430.3；肝功：AST：41,ALT:47；血脂、血糖正常。继续守方治疗。 2013年10月21日五诊，症见：痛风至今未发作。胃脘痞闷，打嗝，无泛酸，头晕、腰酸软好转，口干，纳眠可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。2013.7.23肌酐143.9,2013.10.15肌酐134。血肌酐持续降低，效不更方。 【体会】 痛风肾治疗的关键是控制痛风发作，降低血尿酸水平达标<360umol/L,保护肾脏。现代痛风指南缓解期治疗有饮食疗法、促进尿酸排泄、抑制尿酸合成，ACEI/ARB保护肾脏。黄老认为其基本病机为肾虚湿热瘀血，应补肾清热利湿活血为大法。饮食疗法除了减少嘌呤的摄入，大量饮水外，应选择促进尿酸排泄的中药，如车前草、土茯苓、黄柏、秦皮、威灵仙、姜黄等；抑制尿酸合成的中药有：大黄、虎杖、仙茅、淮山、海参、青梅花、姜黄等；碱化尿液促进尿酸排泄的中药有：海螵蛸、凤凰衣；预防痛风发作的药物有NSAID、激素和秋水仙碱杨作用，NSAID如香附、秦艽、独活、羌活，激素样作用的有仙茅、仙灵脾、秦皮、秦艽、附子、桂枝等，秋水仙碱样作用的有百合等。 |
