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痛风多由于先天禀赋不足或后天饮食不节，导致脾虚失运，痰浊内生；久病及肾，肾阴不足，湿热内蕴，逐步产生痰浊；痰湿、瘀血、热毒蓄于肾而成积热。而七情，劳倦或外感六淫，外伤或过食厚味，均可诱发痰瘀、积热流注关节，发生红肿热痛。 急性期，病机为肾火炽盛，流注关节经络；治疗当滋肾阴，清肾火，泄痰浊，化瘀通络。缓解期，以健脾、滋补肝肾为主，佐以化痰利浊，以标本兼治。 痛风是嘌呤代谢紊乱所导致的慢性代谢性疾病，以血尿酸增高，反复发作关节疼痛，并发关节畸形，痛风石形成为主要特征，属于中医“痹证”、“热痹”范畴。此病在青年人中有发病率增高趋势，发病与饮食不节，过食膏粱厚味有关，常反复发作，至今仍缺乏比较有效的治疗。 该病中医辨证分为肾火炽盛、肾阴不足、脾肾两虚、痰湿阻络等证型。笔者多年来根据临床实践，反复探索研究，用知柏地黄汤加味治疗痛风性关节炎取得了较好的效果。 病案 刘某，女，42岁，会计， 1986年4月5日初诊。 左脚拇趾外侧肿痛3年余，加重2天。患者平素身体健康，生活条件好，过食膏粱厚味，3年前，因左脚拇趾外侧肿痛，先后在河北、山东等地医院确诊为痛风性关节炎。曾用秋水仙碱等治疗，但用后头晕、恶心副作用大，未能坚持；后服用消炎痛治疗，疼痛减轻，但不能控制发作。每次发作，第1天剧痛，多在夜间，持续3~5天；且发作间隔越来越短，由两三个月缩短为20天左右1次。 近2天，因劳累、受凉，患处疼痛，夜间疼痛加重，两脚发热，小便黄短，色浑浊，大便秘结，口干欲饮，食欲减退，心烦易燥，失眠多梦，但未发热。左脚拇趾外侧肿胀，呈紫红色，局部疼痛拒按，走路瘸行。舌质淡红，苔薄微黄，脉弦尺滑数。 检查：血压120/70mmHg，血尿酸510umol/L；X光摄片示左脚拇趾外侧，有1cm×1.2cm椭圆形透光性缺损性阴影，呈现虫浊性，穿凿样，囊状改变。边缘有不同程度的骨质增生，周围软组织肿胀。 西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹症，热痹。 中医辨证：肾阴不足，肾火炽盛，痰瘀阻络，流注关节。 治疗：滋肾泻火，化痰泻浊，凉血化瘀。选用知柏地黄汤加味。 组方：生地20克，熟地20克，山茱萸15克，山药15克，丹皮12克，茯苓12克，泽泻30克，知母10克，黄柏10克，金银花20克，连翘20克，乳香9克，没药9克，牛膝9克，泽兰15克，炮山甲6克，水蛭10克，土茯苓30克，萆薢15克，车前子15克，生姜3片，大枣4枚，甘草6克。水煎服，日1剂，早晚分服。禁忌酒、辛辣、海鲜、肉食、豆制品等富含嘌呤类食物。 4月16日二诊：上方连服10剂，左脚拇趾肿胀减轻，疼痛消失，纳增眠安，走路恢复正常，局部皮肤转暗红色，小便色转淡，尿量增多，血尿酸降为430umol/L，舌质淡红，苔薄白，脉细弦，病势转缓。唯大便次数增多，日2~3次，可能与凉药伤脾有关，上方去生地，知母、黄柏减为6克，加苍术10克，薏仁30克，半夏10克，陈皮10克，以增健脾利湿化痰之功。 4月28日三诊：经上治疗20剂，诸症缓解，脚拇趾肿胀消失，疼痛未复，两脚发热消退，两便调。化验血尿酸390umol/L。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。病情稳定，上方减金银花、连翘、乳香、没药、炮山甲，加黄芪20克，党参15克，白术12克以增健脾利湿，祛痰化浊。 5月6日四诊：经上治疗，诸症悉解，未反复，病情趋于稳定，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓，为了防止复发，仍需调补肝肾，健脾利湿，配制胶囊以资巩固。 组方：黄芪20克，党参15克，苍白术各12克，茯苓20克，熟地20克，山茱萸15克，山药15克，丹皮12克，泽泻30克，知母6克，黄柏6克， 薏仁30克，半夏10克，陈皮10克，土茯苓30克，骨碎补20克，淫羊藿20克，川断15克，狗脊20克，生牡蛎30克，炮山甲6克，枳实10克，槟榔10克，甘草6克。取5剂配制胶囊，每次6粒（5克/粒），每日3次，饭后温水送服。 随访20余年，痛风性关节至今未有反复。 痛风的因机证治 病因病机 《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢经气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳揆度，以为常也。”由此可知，任何一个脏腑功能发生紊乱或失调，都会影响水液在体内的正常运行，导致多种疾病的发生。 痛风的发生即与脾、肾、肝功能失调有关。由于先天禀赋不足，或后天饮食不节，暴饮暴食，过食膏粱厚味，导致脾虚失运，痰浊内生；久病及肾，肾阴不足，湿热内蕴，逐步产生痰浊；痰湿、瘀血、热毒蓄于肾，而成积热。七情，劳倦或外感六淫，外伤或过食厚味，可诱发痰瘀、积热流注关节，发生红肿热痛关节炎性变。 辨证施治 根据主要病机，肝肾不足，脾胃损伤，痰瘀互阻，治疗当健脾和胃，滋补肝肾以治本，清肾泻火，化痰泄浊，化瘀通络以治标，标本兼治，灵活加减。 急性期，病机为肾火炽盛，流注关节经络。症见关节红肿热痛，发病急剧，疼痛剧烈，夜间增重，有时恶寒，发热，口干咽燥，小便赤少，大便秘结，烦躁易激，两脚发热，治疗当滋肾阴，清肾火，泄痰浊，化瘀通络。 用知柏地黄汤加金银花、连翘、土茯苓、萆薢、车前子以清热解毒，利湿泻浊；生地合丹皮，凉血化瘀；乳香、没药、牛膝、炮山甲、水蛭活血化瘀，通络止痛。 缓解期，以健脾、滋补肝肾为主，佐以化痰利浊，以标本兼治。方用知柏地黄汤减知母、黄柏，加黄芪、党参、苍白术、半夏、陈皮、薏仁以健脾利湿，化痰利浊；加淫羊藿、川断、狗脊、生牡蛎、骨碎补以益肾壮骨，化瘀消癥。 知柏地黄汤方证应用 知柏地黄汤，是由六味地黄汤加知母，黄柏而成，来自于《医宗金鉴》，功用滋肾阴，泻相火。方中熟地滋补肾阴，益髓生血为君药；山茱萸酸温，滋肾补肝；山药甘平，平补益脾阴，养肝血共用为臣药，以补肾阴为主；泽泻配熟地，宣泄肾浊，防其滋腻；丹皮配山茱萸，凉散肝火。茯苓配山药，淡渗脾湿，是为三泻。 补泻并用，兼顾肝肾加知母、黄柏苦寒泻火，共凑滋肾泻火之功。双花、连翘、知母、黄柏清热解毒；加土茯苓、萆薢、车前子、泽泻、泽兰清热利湿泻浊。炮山甲、乳香、没药、水蛭、五灵脂、牛膝、丹参活血化瘀，通络止痛；现代研究，该组药具有促进血液循环，改善血液黏稠度，消肿止痛，促进软组织肿胀消退的作用。 在间隙期或恢复期，为防止尿酸盐沉积，引起骨质破坏，加用骨碎补、川断、狗脊、生牡蛎、炮山甲等益肾壮骨，化瘀消癥之品。以上诸药配伍均为佐药；生姜、大枣、甘草调和营卫，缓急止痛，为使药。组药配合，契合病机，故取得满意疗效。 此外，值得提出的是，在痛风性关节炎治疗过程中病情容易反复，有些患者缺乏信心，不能坚持治疗。笔者认为只要科学安排饮食，养成好的饮食习惯，积极配合治疗，治好是大有希望的。本案患者治疗后20余年未反复，就是一个例子。 |
