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类风湿关节炎( rheumatoid arthritis，ＲA) 是一 种以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身 自身免疫性疾病，在我国 ＲA 的患病率约为0. 32% ～0. 36% ［1 ］ ，中西医学对其认识虽然愈加深入， 但治疗上仍不尽人意。ＲA 属于中医学 “痹病” “尪痹”的范畴，辨治也多集中于痹证。ＲA 临床 表现虽以关节肿胀疼痛为主，临床 ＲA 早期就可观 察到关节周围肌无力、肌萎缩的出现，同时 ＲA 还 常伴有骨质疏松，研究 ［2 ］ 表明 20% ＲA 患者会出 现肌肉萎缩，而其原因不仅与关节废用有关，更 与炎性因子的表达 ［3 ］ 、肌肉的低氧状态 ［4 ］ 等因素 密切相关。从中医学角度分析这些临床表现不能 单以痹证概之，而当属痿病范畴。因此当知 ＲA 痹 痿常可并存，痹痿亦需同治。而认识痹痿之间的 关系，辨明因果，分清先后主次当是关键。 1 痹与痿的辨析 痹病、痿病为两种不同疾病，两者在病因病 机、临床表现等方面都明显不同。但是两者又密 切联系，痹病可以导致痿病的发生。当代医家对 一些风湿病的认识已从痹的基础上延伸到了痿痹 并存，如沈骏 ［5 ］ 认为骨痹可存在于股骨头缺血、 强直性脊柱炎、骨性关节炎等病的中期; 骨痿可 存在于 ＲA、强直性脊柱炎、股骨头缺血( 继发性) 等病的晚期; 石印玉认为骨关节炎的病机为本痿 标痹、痹痿并存 ［6 ］ 。 《说文解字》释 : “痿，痹 也。 ”段玉裁注 ［7 ］ : “病两足不能相过曰痿……痿 不能行……按古多痿痹联言，因痹而痿也 。 ” 《素 问》曰 : “有渐于湿，肌肉濡溃( 渍) ，痹而不仁， 发为肉痿 。 ”《医学入门》指出 : “痹久亦能成痿” ， 即言因痹致痿 。 《诸病源候论》云 : “夫风寒湿三 气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼 痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为…… 诊其脉，尺中虚小者，是胫寒痿痹也。 ”表明虽为 感风寒湿三气但却出现了筋骨痿枯与身体疼痛并 存之症，即为痿痹并存之病。ＲA 多累及肢体关 节 ，《灵枢·邪客》曰 : “凡此八虚者，皆机关之 室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不 得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故 拘挛也。 ”八虚乃两肘、两腑、两髀、两腘八个关 节，为四肢关节屈伸的枢纽，为真气血络通行之 所，气血通畅则肢体关节活动正常 。《素问·五脏 生成》又言 “诸筋者皆属于节……此四肢八溪之 朝夕也” ，说明气血通过八溪出入，运行于肢体， 朝夕运行不离。推之肢体手足其他关节，理亦应 如此，关节有变，则肢体筋脉肌肉皆易随之所伤， 关节气血不畅，久则筋脉肌肉失养。故 ＲA 虽主要 累及关节，亦可影响关节周围之筋脉肌肉，从而 形成痹痿并存的病状。 2 “因痹致痿”病因病机 2. 1 热邪浸淫，肉痿筋弛 热痹是 ＲA 中的主要证型，无论是外感邪气郁 而化热还是脏腑内伤湿热内蕴都可以导致 ＲA 的发 生，如 《金匮翼·热痹》曰 : “热痹者，闭热于内 也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客 之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则痹然 而闷也。 ”即言外感邪气为内热所闭，郁而化热而 成痹病。巢元方 《诸病源候论·风病诸候上》云: “热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、疼痛也。 ”即表明脏腑内热可外攻于手足，痹 阻经脉 。《普济本事方》中载 : “风热成历节，攻 于手指，作赤肿……甚则攻肩背两膝，遇暑热或 大便秘即作” ，强调外感风热之邪可导致痹证发 生。而热邪亦是导致痿证的重要原因 ，《素问·生 气通天论》云 : “湿热不攘，大筋緛短，小筋弛 长，緛短为拘，弛长为痿。 ”即说明热与湿合导致 痿证的发生 。《素问·风论》言 : “风者善行而数 变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰 食饮，其热也则消肌肉。 ”指出风热相合可消烁肌 肉 。《素问·皮部论》又提出 : “邪之始入于皮也 ……其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则 筋弛骨消，肉烁 破，毛直而败。 ”即为热邪致筋 骨痿缓、肌肉痿弱之证 。《素问·痿论》中在回答 “五脏使人痿何也”时，指出因肺热叶焦、心气 热、肝气热、脾气热、肾气热而发为五体痿证， 立后世论治痿证之基础。ＲA 属热痹者，因热为阳 邪，蒸于肢体溪谷关节，既可耗气伤阴，损及津 液，导致筋脉肌肉失养，而又可变生痰瘀，阻滞 经络，经络不通，则筋脉肌肉生化乏源，最终导 致痿弱不用。 2. 2 邪中于经为痹，邪中于络为痿 张锡纯于 《医学衷中参西录》中提出 “有谓 系痰瘀者。有谓系血瘀者。有谓系风寒湿相并而 为痹，痹之甚者即令人全体痿废。因痰瘀、血瘀 及风寒湿痹皆能阻塞经络也。 ”表明痹可因经风寒 湿邪阻滞经络而导致痿证。叶天士于 《临证指南 医案》中总结 《金匮要略》理论提出 “经热则痹、 络热则痿 ” “邪中于经为痹，邪中于络为痿”之 说，对于 ＲA 因痹致痿者具有重要的临床指导意 义。经脉、络脉两者形态、功能有明显的不同， 《灵枢·脉度》中 “经脉为里，支而横者为络，络 之别者为孙” ，按表里、走行将脉分为经、络、 孙。经脉 “内属于府藏，外络于肢节 ” “行血气而 营阴阳，濡筋骨，利关节” ，而络脉的功能 《灵枢 ·小针解》则解为 “络脉之渗灌诸节者也” 。由此 可以看出，经脉与络脉的功能有所差别，经脉主 运行气血，而络脉主渗灌营养。故而叶天士提出 “经主气，络主血”即因气主运行，血主濡润 ，“初 病在经，久病在络”则因初病在气分久则入血分。 论及 ＲA 因风寒湿热、痰、瘀等邪气阻络经脉，发 为痹证，发病日久则久病则入络，故而可以肢体瘦 削，痹痿并见 。 《金匮要略》中又提出 : “五邪中 人，各有法度……极寒伤经，极热伤络。 ”ＲA 中热 痹居多，热邪易损及络脉，易伤阴血，可为 ＲA 患 者早期即可出现关节周围肌肉萎缩之症的原因。 2. 3 气虚邪滞 《黄帝内经》曰 : “正气存内，邪不可干…… 荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也 ……逆其气则病，从其气则愈，不与风、寒、湿 气合，故不为痹。 ”指出内虚致痹，而论元气虚损 致痹者当推张锡纯 ， 《医学衷中参西录》曰 : “从 来治腿疼、臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、 气滞、痰涎凝滞，不知人身之气化壮旺流行，而 周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈，即偶有不愈， 治之易为功也，愚临证体验以来，知元气素盛之 人，得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼、历久调 治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴，亦可 随手奏效也。 ”指出元气不足者易患痹证，更是提 出对于久治不愈者当重补益元气。而对于气虚致 痿张锡纯于 《医学衷中参西录》又言 : “痿证之大 旨，当分为三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼痒者。 其人或风寒袭入经络; 或痰涎郁塞经络; 或风寒 痰涎，互相凝结经络之间，以致血脉闭塞，而其 原因，实由于胸中大气虚损。盖大气旺，则全体 充盛，气化流通，风寒痰涎，皆不能为恙。大气 虚则腠理不固，而风寒易受，脉管湮淤而痰涎易 郁矣。 ”而周学海则从另一个角度解读了宗气对于 肢体关节的影响 ， 《读医随笔》曰 : “宗气者，动 气也。凡呼吸言语声音，以及肢体运动、筋力强 弱者，宗气之功用也。虚则短促少气，实则喘喝 胀满。凡人之身，卫气不到则冷; 荣气不到则枯; 宗气不到则痿痹而不用。 ”对于痹痿，风寒痰瘀等 邪气为外因，而正气亏虚为其内因，对于 ＲA 亦为 如此，正气亏虚构成了患病基础，邪滞经络而导 致发生痹痿证。ＲA 患者又常可并发肺间质纤维 化，肺间质纤维化当属 “肺痿”范畴。呼吸功能 的正常运行与宗气密切相关 ， 《灵枢·邪客》云: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸 焉。 ”张锡纯言 : “肺司呼吸，人所共知也，而谓 肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。 ”宗气不足不 仅可以导致呼吸不利更可以导致痰瘀痹阻，则出 现 “烦满喘呕”的肺痹，痹久则气阴两伤痹痿并 见，从而导致肺间质纤维化的发生。宗气在 ＲA 发 病中起着多方面的作用，外及肢体之变，内及脏 腑之伤，需明辨之。 3 痹痿的治疗 痹痿之论治无论古今多有不同 ，《医宗必读· 痹》曰 : “治外者，散邪为急，治脏者，养正为 先。治行痹者，散风为主……治痛痹者，散寒为 主……治着痹者，利湿为主。 ”朱丹溪谈痿证之治 则，言 : “痿证无寒，不可用热药，以灼其阴。痿 属湿热，不可作风治，以风药多燥，而血更伤。 当以清金、补精、养血为主。 ”痹证之治当以祛邪 通络，缓急止痛为重; 痿证治疗多以清补为要。 治痹祛邪恐伤阴血，痿病补益又虑恋邪 。《素问· 标本病传论》曰 : “先病而后逆者治其本，先逆而 后生病者治其本。 ”先病为本，后病为标，治其 本，指治其病之本源。痹痿两者，痹先病为因， 故当为本; 痿后病为果，故而为标，因而初病痹 急治当以痹为先，痹愈则治痿。 临床于疾病诊治，或虚，或实，或从内，或 从外，病证多端，治法各异，固不能尽述，而当 谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛 者责之，虚者责之。 4 病案举例 患者，女，72 岁，2015 年 10 月 28 日初诊， “类风湿关节炎”病史 1 年，口服甲氨蝶呤、白芍 总苷治疗，因 “四肢大小关节肿痛加重 2 周”来 诊。刻下: 双腕、双手 PIP1- 5、双手 MCP1- 5、双 膝肿痛，晨僵约3 h，偶有胸闷、憋气，四肢乏力， 口唇干燥，口角腔溃，怕风冷，大便黏腻。舌暗 红，苔黄腻; 脉沉细。实验室检查: CＲP 416. 67 IU/L，ＲF 18. 20 IU/mL，ESＲ 62 mm/h; 肺部高分 辨 CT: 左肺尖及右肺下叶类结节影，右肺下叶部 分间质纤维化。西医诊断: 类风湿关节炎，继发 性肺间质纤维化; 中医诊断: 痿痹 ( 痹证为主而 兼痿证) 。辨证: 湿热瘀阻、气阴两虚，急则治 痹，以清热利湿、活血通络为法。方药组成: 地 黄 15 g，赤芍 30 g，秦艽 15 g，丹参 20 g，没药 6 g，连翘 15 g，羌活 15 g，独活 12 g，僵蚕 10 g， 苦参 10 g，栀子 10 g，薏苡仁 30 g，川牛膝 15 g， 桑白皮 12 g，甘草 10 g。21 剂，水煎服，每日 1 剂。 2015 年 11 月 18 日二诊，关节肿痛减轻，仍 有口唇干燥，口角时有溃疡，因怕风冷明显，大 便黏腻。舌暗红，苔黄; 脉沉细。上方加蚕砂 10 g、防风 15 g、白术 15 g，以祛风除湿。21 剂， 水煎服，每日 1 剂。2015 年 12 月 9 日三诊，关节 肿痛好转，晨僵 ＜30 min，四肢乏力明显，口唇干 燥，怕风冷。舌暗红，苔薄黄; 脉沉细。经络痹 阻好转，治以缓则治痿，益气养阴、清热利湿为 法。方药组成: 党参 15 g，麦冬 15 g，丹参 15 g， 五味子10 g，石斛 15 g，知母 12 g，茯苓 15 g，薏 苡仁30 g，羌活 15 g，姜黄 12 g，苍术 10 g，白术 10 g，山药15 g，甘草10 g，大枣15 g。21 剂，水 煎服，每日 1 剂。2015 年 12 月 23 日四诊，四肢 乏力，口唇干燥均减轻，关节肿痛未再复发，病 情平稳，继续服药，定期复诊。 参考文献 ［ 1］ 陈灏珠， 林果为． 实用内科学［M］ ． 北京: 人民卫生出 版社， 2009． ［ 2］ van Bokhorst- de van der Schueren MA，Konijn NP， Bultink IE， et al． Ｒelevance of the new precachexia and cachexia definitions for patients with rheumatoid arthritis ［ J］ ． Clin Nutr， 2012， 31( 6) : 1008- 1010． ［ 3］ Fukuda W，Omoto A，Oku S，et al． Contribution of rheumatoid arthritis disease activity and disability to rheumatoid cachexia［J］ ． Modern Ｒheumatol， 2010， 20 ( 5) : 439- 443． ［ 4］ Akhavani MA， Paleolog EM， Kang N． Muscle hypoxia in rheumatoid hands: does it play a role in ulnar drift［J］ ． J Hand Surg Am， 2011， 36( 4) : 677- 685 ［ 5］ 沈骏 沈冯君． 强直性脊柱炎的痹痿证证候会谈规律探 讨［ J］ ． 贵阳中医学院学报， 2003， 25( 1) : 1． ［ 6］ 曹月龙， 庞坚， 石瑛， 等． 管窥骨关节炎“痹痿并存” ［ J］ ． 上海中医药杂志， 2011， 45( 11) : 50． ［ 7］ 段玉裁． 说文解字注［M］ ． 上海: 上海古籍出版 社， 1981． 作者简介: 王新贤，男，31 岁，博士研究生， 主治医师。研究方向: 风湿免疫性疾病的中医药 诊治。 |
