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重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是一种神经肌肉接头传递障碍造成的获得性自身免疫性疾病，临床表现为全身或部分骨骼肌运动无力，体力劳动可引起症状加重，歇息或应用胆碱酯酶抑制剂可缓解症状[1]。相关研究显示，重症肌无力患病率为14/10万人，且每年以3%的比例增长[2]。西医治疗重症肌无力往往不能获得满意的疗效，影响患者的身心健康和生活质量。中医治疗痿病历史悠久，本文根据《黄帝内经》中“治痿独取阳明”的观点，阐述从脾胃论治重症肌无力的理论依据。
1“治痿独取阳明”的含义
何为“阳明”，《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”《类经》曰：“阳明为十二经之长。”《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃同居中焦，互为表里，胃收纳的水谷要通过脾的运化输布周身。而小肠、大肠承担受盛、传化水谷之职，与中焦脾胃共同完成化生气血、营养周身的过程，所以不应将“阳明”仅理解为“多气多血”的足阳明胃经，而应包括中焦脾胃乃至大小肠。
何为“独取”，《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明，视有余不足……当穷其本也。”可知痿病与阳明关系较为密切，故“独取阳明”是针对太阳、阳明、少阳三者而言。《素问·痿论》曰：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。”“阳明为之长”即阳明胃脉在此起到主要作用，而并非全部作用，正如明·马莳所言：“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经……岂可执某一定法而为治，是故治痿独取阳明是大法，而非定法，独取是言其重，而非言其孤。”
2 脾胃与重症肌无力的关系
《素问·痿论》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁；有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”国医大师邓铁涛教授提出重症肌无力的核心病机是脾胃虚损，脾主运化，在体合肌肉，主四肢，脾虚则运化无力，气血亏虚，导致该病的发生[3]。1项重症肌无力患者中医证型研究显示，在11个辨证分型中，病位在脾胃的占83.91%[4]。自《黄帝内经》开始，中医各医家皆重视脾胃。脾胃与重症肌无力的关系可从以下3个方面阐述：一是脾主运化，胃主受纳；二是脾气主升，胃气主降；三是脾胃乃五脏之本。
2.1 脾主运化，胃主受纳
《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海。”脾胃为气血生化之源，后天之本，机体生命活动的运行和气血津液的生化均有赖于脾胃运化的水谷精微。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四肢也。”若脾胃运化失职，则气血生化乏源，全身肌肉失于充养，可能会产生四肢疲劳、吞咽无力、声音嘶哑甚至呼吸困难等临床表现[5]。
2.2脾气主升，胃气主降
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《脾胃论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾胃是人体气机升降之枢纽，共同调节和维持人体气机正常运行。气出于肺而纳于肾，呼吸的正常吸纳需要依靠脾的正常转运，若脾胃枢机不利，肾不纳气，气不能归根，或大气脱陷，造成重症肌无力危象[5]。因此，脾胃升降功能协调，人体正常的生命活动才能得到保障。
2.3 脾胃乃五脏之本
《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”《血证论·唾血》曰：“脾气上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肉，所谓居中央，畅四方者如是。”《景岳全书·杂证谟》曰：“故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”《黄帝内经》提出：“五脏使人痿。”而五脏之本乃脾胃也，所以只有脾胃功能正常，各脏腑之间相互协调，才能从根本上防治痿病，这与邓铁涛教授提出的“脾胃虚损，五脏相关学说”[3]观点一致。
3 从脾胃论治重症肌无力
脾胃虚损是该病的核心病机之一，而“虚损”并非一般脾胃气虚证，有“虚弱”和“损坏”两种含义，所以才有《黄帝内经》“补其荥而通其输”之说，邓铁涛教授遵循以补脾益气治本、灵活加减治标的原则，自拟方剂强肌健力饮治疗重症肌无力，在临床上取得显著效果[3]。邓光中教授治疗重症肌无力时重视健脾胃而兼补肝肾，善用岭南药材如五指毛桃、千斤拔等[6]。刘友章教授治疗该病时，结合岭南潮湿的气候特点，提出根据辨证健脾和清热化湿各有侧重，临证善用风药，发挥透邪、宣通、胜湿的特性，达到治疗疾病的目的[7]。刘凤斌教授结合多年的临床经验，提出“峻补脾胃、升阳举陷、兼资肾气”的关键治法[8]。研究显示，相较于单独西医治疗，健脾法联合西药治疗重症肌无力在疗效和安全性方面有较大优势[4]。根据历代医家经验总结出“补脾治本、兼而治标”的治病原则，即在治疗脾胃本病时，同时兼顾其他脏腑、兼证，标本同治。
3.1 补脾胃，兼顾五脏
脾主升清运化，胃主肃降受纳，脾胃虚弱时应采用甘温升阳之品治疗。邓铁涛教授在治疗该病时基于《脾胃论》的补中益气汤，自拟方剂强肌健力饮[3]，方中重用黄芪，配合柴胡、升麻等升举之药，使水谷精微滋养机体，清阳散布四肢肌肉，达到满意的疗效。若病及他脏，伴斜视、复视属肝血不足者，可配合使用枸杞子、山萸肉、黄精；伴心慌心悸、失眠多梦属心血不足者，可配合使用首乌藤、酸枣仁；吞咽困难或气机失调者，可配合使用枳壳、桔梗[5]；伴腰膝酸软、肾气不足者，可配合使用滋养肾气药物[9]，如千斤拔、菟丝子、狗脊，加玄参佐制热药，滋补阴液，共奏峻补脾胃、升阳举陷、兼资肾气之功。
3.2 化湿热，祛瘀血
《黄帝内经》中的“补”“通”法是治疗痿病的基本大法。虚则补之，闭则通之，只补不通，营血不能达于四末；只通不补，则犯虚虚之弊。湿邪是该病的主要病理因素[10]。刘友章教授提出，在临床中如遇到脘痞纳差、舌苔厚腻等湿邪困脾的患者，在补脾基础上加用羌活、独活[7]，既可以祛风湿邪气，还能散寒湿浊气，体现“风能胜湿”的法则，湿祛则经络畅通，阳气自复。久病必瘀，脾胃虚弱，气虚津亏，瘀血停滞，邱仕君教授对于重症肌无力病程较久或伴有肌肉萎缩患者，治疗时加用虫类药搜剔络邪，祛瘀生新，常用全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇、蕲蛇等[9]。
3.3 煎煮得当，药食同行
重症肌无力辨病为脾胃虚损病，形体与功能均受到严重损害，所以在治疗过程中，需要得到患者及家属的配合。在煎药方面，补益之剂需久煎，应少量多次服用；在饮食方面，建议食用薏苡仁、山药等健脾食物，避免服用寒凉、辛辣等损害脾胃的食物[11]。对于长期服用激素的患者，应加用西洋参顾护阴液[6]。
4 小结
综上所述，“治痿独取阳明”中的“阳明”不仅是指多气多血的足阳明胃经，还指中焦脾胃乃至大小肠；“独取”是宏观概念，强调其重要性，而不是唯一。按照《黄帝内经》中的治疗理论，不仅要辨别五脏虚损，还要明晰寒热燥湿之性及痰湿、瘀血，辨证施治，方可获效。根据《黄帝内经》的学术思想，从脾胃论治重症肌无力是脾胃理论发展的表现，体现了脾胃理论的现代意义，值得进一步研究及创新发展。
来源：中国民间疗法 作者：侯赛赛 李燕梅 时亚苹 刘钢敏
河南中医药大学 河南中医药大学第一临床医学院
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