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戴某，男，9岁，2013年3月22日初诊。
主诉：左眼睑下垂1年余。患者经重庆某大型综合医院行“单纤维肌电图”等检查确诊为“重症肌无力（I型眼型）”，长期口服溴吡斯的明效果不佳。遂转求中医治疗。 刻诊：左眼睑下垂，右眼睑开合正常，睁眼状态下左眼较右眼明显缩小，仅能张开约1厘米眼缝；大便较干结，排便困难，2~3日1行。平素精神可，无明显困倦疲乏感，身高、体重、智力发育正常。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 辨证：痰热内蕴，腑气不通，络脉瘀阻。 治法：清热化痰，通腑活血通络。 组方：黄连6克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，枳实10克，胆南星12克，竹茹12克，蝉蜕6克，僵蚕10克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，钩藤30克，酒大黄6克，蒲公英15克，赤芍15克，地龙6克。 6剂，水煎服，每日1剂。 服3剂后，患者出现服药后轻微腹痛，腹泻，大便2~3次/日，质稀溏。考虑为患儿肠胃对处方中虫类药异体大分子蛋白质有所反应及酒大黄泻下通腑有关，鉴于其腹泻次数不甚频繁，且泻下后未见明显不适，嘱其继续服药。 3月31日二诊：左眼睑开合度明显增大，但较右眼仍明显狭窄，大便通畅，每日1~2次，质软；咽喉稍充血，舌红，苔薄黄不腻，脉浮弦。 辨证：腑气已通，痰热已减，风热外袭，肝木偏亢，络脉瘀阻。 治法：清热平肝，活血通络，疏散风热。 组方：银翘各15克，蒲公英30克，夏枯草30克，蝉蜕6克，地龙6克，当归6克，赤芍20克，生地20克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，白芍30克，钩藤30克，刺蒺藜30克，黄芩10克，生甘草6克，荆芥6克，牡丹皮10克，防风6克。 3剂，水煎服，每日1剂。 4月7日三诊：服药后左眼睑明显增大；伴咳嗽，咽痒，二便调，纳眠可，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 辨证：风热夹痰热内蕴，肝木偏亢，络脉瘀阻。 治法：散风热，清痰热，平肝阳，通血络。 组方：银翘各15克，柴胡10克，法半夏12克，黄芩10克，桔梗12克，射干12克，浙贝母10克，半枝莲15克，茯苓10克，陈皮6克，枳壳6克，竹茹12克，胆南星10克，钩藤30克，蝉蜕6克，僵蚕12克，地龙6克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，甘草6克，知母12，沙参20克。 6剂，水煎服，每日1剂。 4月15日四诊：咳嗽消失，现两眼已等大等圆，稍感左眼睑跳动，二便调，纳眠可，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。 辨证：痰热内蕴，肝木偏亢，生风之象。 治法：清痰热，平肝阳，息风通络。 组方：黄连6克，法半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，枳壳6克，竹茹12克，刺蒺藜30克，钩藤15克，蝉蜕6克，僵蚕6克，地龙6克，蜈蚣1条，全蝎粉3克（冲服），甘草6克。 6剂，水煎服，每日1剂。 4月28日五诊：两眼已等大等圆，近1月来未复发。大便稍溏，口干，鼻衄，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉滑数。 辨证：肝火偏亢，血热内蕴，生风动血。 治法：凉血止血，清热平肝，息风通络。 组方：银翘各15克，蒲公英20克，黄芩10克，栀子6克，蝉蜕6克，地龙6克，钩藤30克，赤芍20克，牡丹皮20克，荆芥碳6克，知母12克，生地20，刺蒺藜30克，白茅根30克，防风6克，五味子10克，乌梅10克。 6剂，水煎服，每日1剂。 5月18日六诊：鼻衄消失，两眼等大等圆，仍时感左眼睑跳动，二便调，纳眠可，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。 辨证：痰热内蕴，肝木偏亢，生风之象。 治法：清痰热，平肝阳，息风通络。 组方： 4月15日方+白芍30克，桂枝10克。 6剂，水煎服，每日1剂。 此后患儿间断于门诊服药诊治，左眼睑下垂已基本恢复，体检无明显异常。 按：“重症肌无力”属于中医学“痿证”范畴，《内经》云：“治痿独取阳明。”且中医泰斗邓铁涛多年前以此立论，采用“补中益气汤”加减治疗该病，获得显著疗效，在全国影响颇大。而后世中医多效法之，形成定式思维，见西医之“重症肌无力”则概用“补中益气汤”治之，而舍去中医之“辨证论治”精髓。 本案不墨守成规，坚持辨证施治，辨肺失宣肃，痰浊内生，蕴久化热，痰热阻于眼胞络脉，则睑废不用为该例患儿左眼睑下垂的病因病机。以“黄连温胆汤”为主方，清热豁痰通络而获全效。可谓知长达变。 该例患儿家长初诊时诉其足月产，婴幼儿期无特殊慢性疾病史，故无先天不足之虑，且平素精神可，无明显困倦疲乏感，身高、体重、智力发育正常，除所诉主症外该患儿大便困难、且干结， 2~3日1行。“肺与大肠相表里” ，腑气不通，则肺气失宣；“肺朝百脉，主治节”，肺失宣肃，则百脉不通。而舌红，苔黄腻，脉弦滑则一派痰热蕴结之象。 （重庆市中医院曾定伦名医工作室 邱敏整理） |
