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名医介绍
程春生主任医师，系安徽中医学院兼职教授、硕士生导师，湖南中医药大学兼职教授、博士生导师，洛阳正骨医院手外显微外科研究治疗中心主任，河南省名中医。
程师行医30余载，其临床经验丰富，擅长运用中西医结合治疗创伤感染性骨皮缺损。笔者有幸随其侍诊，受益颇丰，现将其中西医结合治疗创伤感染性骨皮缺损的经验总结如下。
01
发病机理
人体受伤后脉络破损，离经之血淤积肌肉、腠理而成瘀血。加之有创口，则邪毒可从伤口侵入，引起邪毒感染。轻者伤口局部红肿热痛，重者瘀血阻滞经脉，造成局部充血，经脉不畅，久之郁而化热，热胜肉腐，造成血肉腐败，蕴毒成脓。中医学文献中尚无确切的创伤感染性骨皮缺损的病名记载，程师认为该病应该隶属于疡科病的范畴，其发病原因多是因为外伤如车祸、机器绞伤、压伤、脱套伤等造成四肢开放性损伤，因创伤皮肤肌肉组织坏死，继发感染，导致软组织缺损。此外，与清创是否彻底、内固定材料消毒是否彻底、手术操作时无菌原则是否严格、伤口是否存在张力缝合也有很密切的关系。
02
诊治原则
程师认为，该病主要是由于严重的创伤、开放粉碎性骨折早期失治或误治、肢体离断或骨折合并血管损伤后的肢体远端缺血再灌注损伤所致组织液化坏死等情况引起的，其发病部位以小腿最为多见，这主要与小腿的解剖结构有关，其次依次是足、手、前臂、大腿、臀部。对于该病的治疗，及时正确的诊断及预防感染是取得疗效的前提和关键。临床对伴有严重软组织损伤的开放性骨折应严格掌握其处理原则，做到早期彻底清创、简单有效的内外固定、及时的表层皮片或皮瓣移植手术消灭伤口创面，将会减少或降低开放性感染的发生。术后的首要目标就是控制感染，防止肢体组织因感染而发生液化坏死，从而导致软组织缺损、骨质外露，其局部缺乏充足的血液供应，随着时间的延长，外露骨质逐渐出现发黑坏死，加上多次反复的清创处理，结果造成（长段）骨质缺损，随之肢体出现功能障碍，甚至面临截肢的风险。
03
治疗方法
程师认为该病诊断相对较易，关键在于治疗方法的选择和合理运用，多年来程师采用中医中药内外兼治与一期完成病灶清除和骨皮缺损修复手术的方法疗效可靠，疗效满意[1]。
围手术期应用中医中药治疗
程师认为患这类疾病的多数患者病情重，病程长，经历过多次手术，以及伤口感染长期不愈，慢性消耗，存在营养不良、贫血，缠绵不愈，属虚实夹杂之证，系秽毒侵袭、气血壅滞、血败肉腐而为脓，久则正虚无力托邪外出，邪恋而不去所致。中医辨证多属于脾肾不足、气血两虚和邪毒壅盛。因此，治疗该病时，应以扶正祛邪、攻补兼施为治疗法则。故围手术期在加强营养及全身应用抗生素外，应采用温补气血、托里解毒，佐以补益脾肾的原则，用内托汤加减治疗[1]。
此外，采用中药泡洗能使患部的血管扩张，促进局部血液循环及淋巴循环，故程师认为在应用中药内服治疗的同时对局部伤口的分泌物需行细菌培养和药敏试验，应用清热解毒中药，采用“自控中药湿热敷治疗机”局部冲洗治疗（如铜绿假单胞菌用白头翁50 g，夏枯草50 g；金黄色葡萄球菌用金银花50 g，连翘50 g，蒲公英50 g；大肠埃希菌用黄连30 g，黄柏30 g，黄芩30 g；变形杆菌用大黄50 g，川芎50 g；产气杆菌用乌梅50 g等），以控制感染。程师认为虽外治的方法很多如药膏、膏药、药散敷药、热敷法等，但这些方法均不利于局部坏死组织的渗出和引流，而外用中药湿热敷，则有利于分泌物引流，改善局部血液循环；能减小创面对毒素的吸收，提高局部抗感染的能力；对创面还起到局部物理冲洗、清洁的作用，起到净化伤口的作用，从而为早期手术治疗创造条件。
手术治疗
自1982年以来，我院应用张善才、李金明、程春生等发明的洛阳皮瓣、骨皮瓣技术一期完成彻底病灶清除和骨皮组织修复的方法是治疗创伤感染性骨皮缺损的一种有效途径，这样避免了分期多次手术治疗该病的缺点。程师认为治疗该病应遵照能简不繁的原则，对于组织缺损的修复，如果能用皮片移植解决问题的，就不用皮瓣移植修复；若能用局部旋转皮瓣修复的组织缺损，则不用远处皮瓣修复。在治疗该病缺损时要严格合理利用好洛阳皮瓣、骨皮瓣的适应症和禁忌症，同时了解和掌握该方法的注意事项及解决措施，包括如下内容：⑴术前局部应用清热解毒中药冲洗和全身应用有效抗生素进行积极控制感染治疗，同时内服中药扶正祛邪，改善患者全身情况，增强机体抵抗力；⑵检查患肢与供区肢体，并摄X线片，了解受区骨皮缺损程度和供区皮肤、骨骼是否完好；同时作Allen氏试验、血管造影、MRI血管数字减影或Doppler测定，以判断血管是否正常，周密设计手术方案；⑶对肢体短缩大于5 cm者，术前采用骨牵引矫正部分肢体短缩畸形；⑷对受区广泛皮肤瘢痕、浅静脉条件差、有血管损伤史拟行交叉组织移植者，要求术前1周用绷带将两下肢固定在一起，进行适应性训练；⑸受区病灶清除一定要彻底；⑹供区创面处理：切取皮瓣面积小（宽度小于 5 cm）者，可直接缝合供区，并用明胶海绵压迫切取骨面止血；缝合比目鱼肌起点建立植皮床，取大腿中厚皮片植皮；⑺供区术后用石膏托固定4-6周，以利于组织修复；然后再用外固定支具保护2-3月，预防骨折发生，受区按植骨术后常规石膏或外固定支具牢靠固定直至骨折愈合；⑻交叉移植者，术后2个月左右以阻断试验为准进行断蒂；⑼术后全身继续应用有效抗生素和清热解毒中药，以预防感染；⑽按照平乐正骨技术的骨折术后三期原则治疗，早期活血化瘀，服用三七接骨丸，中期用养血止痛丸，后期补气养血服用加味益气丸；⑾对游离移植者，应用抗凝解痉药物如低分子右旋糖酐、肝素、妥拉苏林和活血化瘀中药丹参、红花、川芎嗪注射液[3]等，以防止血管危象发生；⑿供区血管变异时的术中处理；⒀供区外踝倾斜上移问题与处理：当腓骨切取后发生外踝倾斜上移时势必影响踝关节的稳定，继而导致足外翻畸形，影响负重行走功能，所以程师建议切取腓骨皮瓣时，成人应保留外踝7 cm，儿童至少保留腓骨下1/3，对发生外踝倾斜上移者，二期采用下胫、腓关节融合术可获得踝关节的稳定；⒁供区血管变异时的术中处理；⒂关于拇长屈肌缺血性肌挛缩的处理，即在手术中注意保护拇长屈肌全长与胫后血管、神经的连续性，从而保证了该肌的血液供应，这样可以防止踇长屈肌缺血性肌挛缩的发生；⒃关于腓肠肌及比目鱼肌起点的重建问题，程师认为该肌止点重建时必须保持踝关节功能位。
04
小 结
程师认为手术后感染及远期炎症复发是影响创伤感染性骨皮缺损疗效的重要因素，因此，如何才能避免或减少感染、提高治疗效果，是一个值得探索的问题。彻底清除病灶区的死骨、脓液、不健康的肉芽组织、硬化骨和不稳定的瘢痕组织，是治疗成功的基础。同时利用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术提供较大体积的具有丰富血供的复合组织瓣移植，能够及时修复骨与软组织缺损，改善受区血供，增强局部抗感染能力，为加快组织修复和病变治愈创造条件是治疗成功的关键。术前局部应用清热解毒中药湿热敷治疗，能起到控制感染、净化伤口、改善局部血液循环、促使周围炎症局限化的作用；同时，全身应用补气养血、扶正祛邪的中药提高自身免疫力，也是保证治疗成功的重要措施[2]。程师认为采用中医中药内外兼治与洛阳皮瓣、骨皮瓣技术相结合是治疗四肢创伤感染性骨皮缺损的安全、可靠、能够取得良好疗效的、不可替代的首选方法。
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