右胁下疼痛 方以一贯煎加减

主诉：右胁下痛3个月。患者右胁下疼痛，时有头晕，两目干涩，口干咽燥，晨时口苦，每因劳累或情志不遂而疼痛加重。曾先后去过多家医院就诊，经查各项理化检查均正常，西医诊断为“肋间神经痛”，服西药治疗其效不显。后来服用疏肝理气中药20余剂，初服疼痛缓解，继服疼痛如初。

刻诊：右胁下隐隐作痛，其痛绵绵不休。头晕，两目干涩，口干咽燥，晨时口苦，心中烦热，胃胀，大便干，数日一行。苔薄黄中剥，脉弦细数。

辨证：肝阴不足，血虚不能濡养肝络而致胁痛，再进疏肝理气，活血通络之剂，更耗气伤血，耗伤肝阴。治宜滋水涵木，以柔其刚。方以一贯煎加减。

组方：沙参15克，麦冬15克，当归15克，生地25克，枸杞子15克，川楝子15克，茵陈8克，生麦芽25克，莱菔子30克，代赭石30克，炙甘草10克。3剂，水煎，早晚温服。嘱其调情志，忌辛辣之味。

二诊：药后右胁下疼痛大减，口干缓解，大便通畅，饮食大增，诸恙亦平。舌红苔薄黄中剥，脉弦细数。患者阴虚伤津之象仍在，守方加减，再增清热养阴之品。

组方：沙参15克，麦冬15克，天花粉20克，当归15克，生地25克，枸杞子15克，川楝子15克，茵陈8克，生麦芽25克，炙甘草10克。5剂，水煎，早晚温服。

三诊：患者服用7剂，药后胁痛、胃胀、晨时口苦消失，口干大减，惟睡眠欠佳，舌红少苔，脉细数。继进原方，适加养血安神之品。

组方：沙参15克，麦冬15克，生地20克，当归15克，川楝子10克，天花粉20克，枸杞子15克，炒枣仁15克，柏子仁15克，五味子10克，炙甘草10克。5剂，每剂水煎早晚温服。

5剂药尽，患者诸症消失，饮食如初，入睡酣畅，精神备增，嘱其以膳食以善其后。

按：胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。胁痛者多责之肝胆二经，以其二经之脉皆循胁肋故也。其治常以疏肝理气，活血通络，清热化湿为法。然其证病因不同，寒热虚实有别，且不可概论，临证当以辨其气血为关键。

本案患者乃阴虚血燥，经脉失养，脉络绌急而致胁下作痛。治宜滋水涵木，以柔其刚。医者不查虚实，反投疏肝理气，活血通络之剂，致使气血耗伤，虚者更虚。张山雷曾云：“但气之所以滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不能滋血液。且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，而无不频频发作，日以益甚，而香药气药，不足恃矣。”

故重用生地滋阴养血，以补肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血生津以柔肝；佐川楝子以疏泄肝木。更加天花粉以清热生津；茵陈“清肝胆之热，理肝胆之郁”，以升少阳之气；生麦芽“助肝木疏泄以行肾气”；代赭石、莱菔子降逆开壅，消胀除满，调畅脏腑之气化，使腑气得通，适得其平；后增养心阴，益肝血诸品以宁心安神。证因明辨，治有遵循，矢的相贯，药用清滋柔润，以驯其刚悍之气，故此案终以一贯煎加减，滋水涵木而收功。