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肝炎

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治肝病四季用药 国医大师杨震经验方

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-09-16
肝在五行属木,与胆表里相合。肝脏体阴用阳,主藏血故曰体阴,主疏泄故云用阳。根据其生理特点,肝脏疾病的发生多为气血阴阳的失调和紊乱。早在几千年前,祖国医学就有肝脏疾病随四季更替而起,愈、甚、持的论述。《素问·藏气法时论》曰:“病在肝,愈在夏;夏不愈,甚于秋;秋不死,持于冬;起于春……”。中医治疗原则以整体观念和辨证论治为指导,重视三因制宜,依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系,制定相适宜的治疗方法。
 
国医大师杨震为陕西省西安市中医医院主任医师,从事临床诊治六十载,传承丹溪学派传承人王新午、清代御医黄元御第五代传人麻瑞亭两位先生的学术经验,潜心研究相火和气机理论,提出“相火气机学说”,逐渐形成了独到的治肝学术思想及辨治用药经验。在肝病辨治中,杨震注重天人合一,与四时相应,将四时生化之机与临床治疗相结合。根据肝脏体阴用阳的特点,因时制宜,选方用药,组方多用经典方,再结合自拟经验方,按君臣佐使法打出组合拳,提高疗效,用之甚验。本文总结杨震四季辨治肝病的临证思路与用药经验如下。
 
治肝病四季用药
 
春季须调气《素问·四气调神大论》云:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣……逆春气,则少阳不生,肝气内变。”《冯氏锦囊秘录》述:“盖春属肝木,乃吾身升生之气,此气若有不充,则四脏何所禀。”肝以升发为其本性,而春气通于肝,升发乃木之本性。若肝气升发不畅,体内的少阳之气不能生长,则发生肝气内郁的病变。肝用异常属实者,宜清疏息降以损其有余。故春季治疗当须调气,以疏肝达郁,调理气机为大法。选方:调畅气机用四逆散、升发少阳用小柴胡汤、升发肝脾用达郁汤。
 
四逆散为《伤寒论》少阴病篇首载,是疏肝理脾行气之祖方。方中柴胡疏肝郁,枳实理肝气,芍药养肝阴,甘草缓肝实脾。全方透邪解郁,疏肝理脾。很好地体现了黄元御所言的左升右降,龙虎回环,即甘草、枳实,培土而泻滞,柴胡、芍药,疏木而清风也。肝病治疗中常用之,多与他方合用,俾气机调而阴阳复。
 
小柴胡汤出自《伤寒论》。方中柴胡乃少阳主药,升阳达表为君;黄芩养阴退热为臣;半夏健脾和胃,以降逆气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐;邪在半里半表,则营卫争,故用姜、枣以和营卫为使也。诸药合用,共奏和解少阳之功。
 
达郁汤出自黄元御《四圣心源》,“肺胃积气,在胸膈右肋,肝脾积气,在脐腹左胁,皆中气虚败之病也。……善治者……肝脾之积,补多而泻少。”方中鳖甲缓消肝之癥积、桂枝舒达肝木之气;茯苓、甘草健脾渗湿,脾旺而肝木条达;砂仁可温脾化湿,干姜可温中以健运中气。全方使脾胃健运,气机升达,积聚自可消散。
 
夏季当除湿《皇帝内经》云“春夏养阳”,就是要保护体内阳气,不被寒气所伤。夏季行至长夏,乃脾土之季,天气热多湿邪,易阻遏人体气机。加之喜食贪凉,损伤阳气,脾胃受损。肝与脾功能密切,脾失健运导致水湿内停反过来伤及肝胆。仲景有云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾旺不受邪,即勿补之。”强调肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则。故夏季治疗须当除湿,以健脾化湿,清降浊逆为大法。选方:健脾化湿用自拟方“金砂散”、升清降浊用下气汤。
 
金砂散以健脾化湿和胃为主,肝病及长夏脾湿多用。方中茯苓为君药利水渗湿,益脾和胃;砂仁为臣药化湿开胃、芳香行散;佐药白豆蔻化湿行气、温中止呕,薏苡仁利水渗湿、健脾止泻。三仁相伍,加强化湿健脾之功。使药鸡内金消食健胃,以助脾胃运化。
 
下气汤原方出自《四圣心源》,治气滞在胸膈右肋者。麻瑞亭将其化裁,变功专清降肺胃原方,为既能右降肺胃,又能左升肝脾的升清降浊之剂。方中茯苓健脾渗湿,治在脾而助其升;半夏和胃降逆,治在胃而助其降;甘草和中,治在脾胃助其升降;三味和合而调理后天脾胃,助其气血生化之源,以扶正祛邪。杭芍、丹皮、首乌入血分,疏肝升陷,兼以平胆;橘红、杏仁入气分,清肺理气,化痰降逆。本方随证加减,可治内伤杂病,系多脏腑功能失调,尤以脾胃功能失调为著。病机为中气不健,肝胆瘀滞,肺胃上逆,脾肾下陷,而导致脾胃不和,肝胆不调。
 
秋季要养阴秋气通于肺,以肃降、收藏为本,主收,主敛,以燥为征。秋燥易于伤肺,肺金若伤,则平木之力不足,肝气更为炽张。肺阴亏虚,不能滋养肾水,水亏则无以养肝,进而导致肝阴不足,机体阴津易亏,出现阴虚火旺。肝体阴不足属虚者,当滋柔补养以补不足。故秋季治疗要养阴,以养阴润燥,清肺益肝为大法。选方:柔肝养阴用一贯煎、益气养阴用三才汤。
 
一贯煎出自《续名医类案》,主治肝阴不足,肝失所养。法从证出,药以法立。方中重用生地黄为君,滋阴养血,补益肝肾;北沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣,益阴养血柔肝,配合君药以补肝体,育阴而涵阳;并佐以少量川楝子,疏肝泄热,理气止痛,遂肝木条达之性。该方养肝体而助肝用,乃滋阴疏肝之名方。
 
三才汤出自《温病条辨》,方中天地人是谓三才矣。人参具有补元气、中气之效,天冬滋补肺阴,干地黄滋补肾阴。诸药合用以益气养阴清热。“凡热病久入下焦,消烁真阴,必以复阴为主。其或元气亦伤,又必兼护其阳”。三才汤两复阴阳,而偏于复阴为多者也,共养肺、脾、肾之阴。肝病气阴两虚者常用。
 
冬季重补肾冬气通于肾,以寒为征。冬季主藏,以藏而不泄为本。《内经》云“秋冬养阴”,即秋冬之时,须护藏阴精,使精气内聚,以润养五脏。肝主藏血、肾主藏精,所谓肝肾同源、精血同源。肝肾藏泄关系和谐,藏清而泄浊,才能气血通畅,身体健康。肝属木、肾属水,水生木,肝木得肾水之助方能与邪相争。故冬季治疗重在补肾,以滋阴养血,补养肝肾为大法。选方:补养肝肾用自拟方“补肝益肾汤”、滋补肾阴用左归饮。
 
补肝益肾汤以益气养阴,滋补肝肾为主,肝肾阴虚者常用。方中菟丝子既可补阳,又可益阴,有温而不燥,补而不滞的特点,为君药;枸杞子、女贞子为臣药,可滋养肝肾,益精明目,加大补肾填精的功效;佐以黄芪补气固表,生地清热凉血、养阴生津,黄精补气养阴、补脾益肾。
 
左归饮出自《景岳全书》。方中重用熟地黄补肾滋阴,枸杞子填精补髓,山萸肉收敛相火,三药同用既滋阴精,又敛相火,使其阴平阳秘;佐以山药、茯苓、甘草健脾补中,既补先天又健后天。该方补肝、脾、肾之阴,重在补益肾阴。
 
典型医案
 
王某,女,53岁,2017年8月28日初诊。诉间断乏力20年,面部烘热、右胁疼痛半月。20年前因乏力查出乙肝标志物阳性,B超提示肝硬化。13年前诊断为肝硬化腹水,上消化道出血。10年前行脾脏切除术,间断门诊及住院中西药治疗,病情相对稳定。半月前出现面部烘热,右胁间断胀痛不适,为中医治疗来诊。现患者伴见:乏困,齿衄,面部烘热数分钟后可自行缓解,眼干涩,视物模糊,偶有耳鸣。纳食可,夜休尚可,二便调。形体偏瘦,面色略黄,血丝缕缕,可见蜘蛛痣。舌质暗红苔薄,舌下络脉可,脉沉弦细。
 
诊断:(肝肾阴虚,血瘀阻络型)积聚(西医称为乙肝后肝硬化失代偿期、脾切除术后)。
 
治法:柔肝补肾、化瘀通络。
 
予一贯煎加减:生地黄15g,枸杞子12g,北沙参15g,当归12g,麦冬10g,白芍10g,制何首乌10g,酒黄精10g,炒鸡内金15g,醋鳖甲10g(先煎)。5服,水煎服,分早晚2次温服,日1服。
 
9月3日二诊:患者诉视物模糊改善,眼睛干涩减轻,但仍感乏力,齿衄,时有面部烘热。舌质暗淡苔薄,脉沉弱伏涩、关弦。上方加圣愈汤加仙鹤草15g,藕节10g,茜草15g。5服,用法同前。
 
9月9日三诊:患者精神好转,乏力及胁肋疼痛减轻,面部烘热较前减轻,齿衄明显好转,耳鸣、眼睛干涩等消失。效不更方,继服10服,巩固疗效。
 
按本患者肝硬化久疾耗气伤阴,先后历经腹水利尿治疗、上消化道出血,以及行脾脏切除术,肝阴血虚益甚。精血同源,而致肾阴亏损。2017年8月7日立秋,秋燥伤阴,阴虚相火加重,水不涵木,随后患者耳鸣,两目干涩,胁肋疼痛,面部烘热症状出现,且脉沉弱伏涩、关弦,均是典型的肝肾阴虚,兼有血虚、血瘀之象。治以滋阴补肾,柔肝通络。方选一贯煎加减以滋养肝肾阴血为主,加鸡内金、鳖甲以消食健胃,养阴软坚。血热妄行而见齿衄,加茜草、仙鹤草、藕节以凉血止血;阴虚日久易致血瘀,加之久病体虚,气血不足,故启用圣愈汤补气、补血、摄血而三管齐下,药证相合,迅即获效。杨震认为,人体的藏气随自然界气候变化而消长盛衰,顺应四时调养藏气,临证随季节转换佐以中药调理,做到天人相应,内外和谐,方得治病养生要旨。(杨志平 陕西省西安市新城区中医医院  郝建梅 陕西省西安市中医医院)
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